范棟輝, 李長(zhǎng)嶺

(鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院心肺康復(fù)科,鄭州 450000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿,也是老年患者住院及死亡的重要原因。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,60歲老年群體在全球CHF患病人群中占比最高,5年生存率僅為25%,嚴(yán)重威脅老年患者生命健康[1]。當(dāng)前雖無(wú)治愈CHF的特效藥物,但隨著臨床研究不斷深入,發(fā)現(xiàn)利尿藥、強(qiáng)心劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)能一定程度上提高患者心肌收縮力、擴(kuò)張血管、減少心肌耗氧量等,從而減輕心功能受損,緩解癥狀。依那普利片即屬于ACEI類(lèi)藥物,經(jīng)機(jī)體吸收后轉(zhuǎn)化為依那普利拉,能通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶而阻礙血管緊張素Ⅱ形成,發(fā)揮控制血壓、擴(kuò)張血管的作用,但療效未能滿(mǎn)足疾病治療的需要[2]。曲美他嗪為強(qiáng)效抗心絞痛藥物,通過(guò)促進(jìn)血管修復(fù)、再生,抑制血管氧化應(yīng)激反應(yīng),起到治療心力衰竭的目的[3]。本研究主要探討依那普利片聯(lián)合曲美他嗪用于治療老年CHF的臨床效果,并創(chuàng)新性分析其對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法 入院前1周,2組患者均予以抗血小板凝集、控制血壓、擴(kuò)張痙攣血管的基礎(chǔ)性措施,并結(jié)合適量運(yùn)動(dòng)、低脂、限鹽飲食。入院后,給予2組患者利尿藥、強(qiáng)心劑等常規(guī)藥物。

1.2.1 對(duì)照組用藥方法 予以馬來(lái)酸依那普利片(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980305,規(guī)格:10 mg)治療,口服,初始劑量5 mg,每日2次,2周后,劑量增加至10 mg,每日2次,癥狀未有效控制仍可增加劑量,最高不超過(guò)每日40 mg。

1.2.2 觀察組用藥方法 予以馬來(lái)酸依那普利片+鹽酸曲美他嗪片(瑞陽(yáng)制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20066534,規(guī)格:20 mg)治療,依那普利片用法、用量與對(duì)照組保持一致。每日口服60 mg曲美他嗪,分3次服用。均連續(xù)服藥2個(gè)月。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[5]中標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估,顯效:臨床癥狀、體征消失,NYHA分級(jí)改善>2級(jí);有效:臨床癥狀、體征明顯改善,NYHA分級(jí)改善1～2級(jí);無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①比較2組患者總有效率。②比較2組患者心肺功能,包括LVEF、二尖瓣舒張?jiān)缙?、晚期的血流峰?E/A)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)。治療前后以多普勒彩色超聲儀(德國(guó)西門(mén)子,型號(hào)EPIQ7)檢測(cè)2組患者心功能變化,包括LVEF、E/A、LVESD;肺功能檢測(cè)儀(武漢康耐醫(yī)療器械有限公司,型號(hào)FGY-200)測(cè)量FVC%。正常值:50%≤LVEF≤70%;LVESD為40～55 mm;E/A<1;FVC%>80%。③比較2組患者RAAS系統(tǒng)各指標(biāo)水平,包括腎素、醛固酮、血管緊張素。取治療前后2組患者肘靜脈血4 mL,2 500 r·min-1,離心10 min,取上清液,置于低溫環(huán)境待檢。腎素、醛固酮、血管緊張素以放射免疫法測(cè)定。正常值:腎素0.5～0.79 μg;醛固酮28～138 pmol·L-1;血管緊張素11～88 ng·L-1。④比較2組患者各血清指標(biāo)水平,包括心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、腦鈉肽(BNP)。血清收集方法同③,cTnI、cTnT、BNP以免疫分析法測(cè)定。正常值:cTnI<0.02 μg·L-1;cTnT≤0.1 μg·L-1;BNP<100 ng·L-1。⑤比較2組患者不良心血管事件發(fā)生情況,包括再入院、LVEF下降、嚴(yán)重心腦血管事件。均于治療6個(gè)月后進(jìn)行隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

表1 2組患者臨床療效比較[n=61,n(%)]

2.2 2組患者治療前后心肺功能比較 治療后,2組患者LVEF、E/A高于治療前,LVESD短于治療前,FVC低于治療前,且觀察組變化幅度大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后LVEF、E/A、LVESD、FVC水平比較

2.3 2組患者治療前后RAAS系統(tǒng)各指標(biāo)水平比較 組內(nèi)比較:治療后,2組患者腎素、醛固酮、血管緊張素均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較:與對(duì)照組比較,治療后觀察組腎素、醛固酮、血管緊張素下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后RAAS系統(tǒng)各指標(biāo)水平比較

2.4 2組患者治療前后各血清指標(biāo)水平比較 與治療前比較,治療后2組患者cTnI、cTnT、BNP水平均降低,但觀察組下降幅度更大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后cTnI、cTnT、BNP水平比較

表5 2組患者不良心血管事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái),隨著人口老齡化問(wèn)題逐步凸顯,CHF患病率逐年呈上升趨勢(shì)?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》指出,CHF高病死率、住院率、患病率仍是21世紀(jì)亟待解決的醫(yī)學(xué)難題,CHF是心血管疾病的終末期表現(xiàn),而心室重塑是誘發(fā)CHF的主要病因,若不及時(shí)治療,減緩心室重塑速度,會(huì)進(jìn)一步加重心功能受損,使得心肌細(xì)胞凋亡,這亦是引起患者不良轉(zhuǎn)歸的主要原因[6]。依那普利片為血管擴(kuò)張類(lèi)藥物,能夠舒張血管,加快心肌供養(yǎng)速率,提高心排血量及減輕心臟前負(fù)荷,起到修復(fù)心功能的作用。然而,單純應(yīng)用依那普利片治療老年CHF仍有部分患者無(wú)法獲益。

有研究[7]表明,通過(guò)調(diào)節(jié)CHF患者心肌細(xì)胞新陳代謝,能有效增強(qiáng)心肌舒張、收縮功能,延緩心力衰竭。曲美他嗪為改善心肌代謝的藥物之一,多用于預(yù)防心絞痛,治療心肌梗死、冠脈功能不全等疾病。本研究采用依那普利片聯(lián)用曲美他嗪治療老年CHF患者,結(jié)果顯示,總有效率由73.77%提高至88.82%,且觀察組心肺功能指標(biāo)改善程度大于對(duì)照組(P<0.05),提示聯(lián)合治療能明顯改善老年CHF的療效,促進(jìn)心肺功能恢復(fù),與林苗等[8]研究結(jié)果相近。推測(cè)原因:依那普利片可通過(guò)提升膠原酶活性,加快心臟膠原代謝,調(diào)節(jié)心肌膠原代謝,抑制心室重塑;曲美他嗪為正性肌力藥物,通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能量代謝減輕臨床癥狀,兩者聯(lián)合使用可從不同機(jī)制、多途徑延緩心力衰竭進(jìn)程,有效提高患者心功能,因此效果更佳。有研究[9-10]認(rèn)為,神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)中的RAAS系統(tǒng)貫穿CHF病程始終,早期RAAS激活有助于心排血量提升,但過(guò)度激活會(huì)加快CHF進(jìn)展。因此,干預(yù)CHF發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中RAAS系統(tǒng)的過(guò)度激活也是治療目標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)治療后,患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活的情況好轉(zhuǎn),曲美他嗪聯(lián)合依那普利片相較于單用依那普利片治療效果更佳。分析認(rèn)為:依那普利片能對(duì)機(jī)體RAAS系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用,阻礙神經(jīng)末梢分泌醛固酮,結(jié)合曲美他嗪提升心肌細(xì)胞缺氧耐受性,產(chǎn)生心肌保護(hù)效果,抑制心肌重構(gòu)。

有研究[11-12]證實(shí),心室重塑后,心肌細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷酶活性下降,心肌無(wú)法有效利用三磷酸腺苷酶,使得心室受損加重,引起血清cTnI、cTnT、BNP水平上升。cTnI、cTnT在心肌損傷后,水平明顯升高,同時(shí)其水平上升幅度越大,患者病死率、住院率及預(yù)后不良心血管事件發(fā)生率越高[13]。BNP為神經(jīng)激素,其水平與心臟損傷程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,治療后,聯(lián)合用藥后cTnI、cTnT、BNP改善幅度更為明顯,進(jìn)一步從微觀層面證實(shí)了曲美他嗪、依那普利片的治療效果。分析認(rèn)為:依那普利片能抑制心室重塑,且具有保護(hù)心肌細(xì)胞作用;曲美他嗪能通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能量代謝,加快心肌細(xì)胞能量供應(yīng)[14]。兩者聯(lián)合可防止心肌細(xì)胞持續(xù)凋亡,促使cTnI、cTnT、BNP水平下降。

綜上所述,依那普利片聯(lián)合曲美他嗪應(yīng)用于老年CHF能明顯減輕患者心肌受損,改善心肺功能,拮抗RAAS系統(tǒng)。