劉寶偉,閆俊蓮,張加強

(河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科,鄭州 450000)

肺癌是我國的常見病、多發(fā)病,居癌癥死因之首,嚴重威脅居民生命安全[1]。目前,中早期肺癌的最佳治療手段是外科手術,通過手術清除腫瘤組織及附近損害的淋巴結。已有關于胸腔鏡下微創(chuàng)肺癌手術的研究,其中提示肺葉切除術雖具有微創(chuàng)及促進患者術后快速恢復等優(yōu)勢,但術后不可避免地出現(xiàn)疼痛,及造成患者術中強烈應激反應,不利于患者術后康復[2]。近幾年,隨著超聲技術的不斷提升,神經(jīng)阻滯技術越來越受到人們關注,其中胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)在臨床獲得廣泛研究及應用[3]。羅哌卡因是TPVB的常用佐劑,但單一應用鎮(zhèn)痛時間有限。有研究[4]表明,采用羅哌卡因復合阿片類藥物可加強TPVB麻醉的功效,增加鎮(zhèn)痛,減少局部麻醉藥用量。舒芬太尼作為阿片類藥物,能快速通過細胞膜而被吸收,脂溶性極強。本研究擬評估超聲引導下舒芬太尼復合羅哌卡因TPVB麻醉在肺葉切除患者中的應用效果,以期為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有麻醉均由同一團隊完成。麻醉前禁食禁飲,入室后予監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR),開放外周靜脈,健側橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。2組患者均行氣管插管全身麻醉,采用枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20054171)0.5 μg·kg-1緩慢靜脈推注行麻醉誘導,丙泊酚(Corden Pharma S.P.A,進口藥注冊號H20171277)1.5 mg·kg-1采用TCI靶控輸注,設置藥物濃度2～3.5 mg·L-1,緩慢靜脈推注苯磺順阿曲庫銨注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20183042)0.2 mg·kg-1,咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H10980025)0.06 mg·kg-1,監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS),待BIS降至60以下時置入雙腔支氣管。接麻醉機,設置潮氣量:8 mL·kg-1,呼吸頻率:10～14次·min-1,維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)范圍在30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1維持麻醉,鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20030197)0.10～0.25 μg·kg-1·h-1微量注射泵靜脈持續(xù)輸入,間斷緩慢推注維庫溴胺,來保持肌肉松弛,吸入七氟醚,維持最低肺泡有效濃度(MAC)在1.0%,術中維持BIS值40～60。術畢停止七氟醚吸入,呼吸道清除干凈,帶雙腔支氣管入麻醉復蘇室。觀察組:在氣管插管全身麻醉后、手術開始前在超聲引導下行舒芬太尼復合羅哌卡因TPVB麻醉?；颊呷扰P位,選擇T4～T7棘突,在術側旁開2.5 cm處進行穿刺,在超聲引導下用22號硬膜外穿刺針刺入皮膚,隨超聲實時引導進針至椎旁間隙處,回抽無血、液體、氣體后,注入質(zhì)量分數(shù)0.375%鹽酸羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20133178)和舒芬太尼5 μg混合液,每點3～5 mL,20 min后監(jiān)測阻滯平面,確認阻滯成功。2組患者均于術畢縫皮時啟動靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),配方:用質(zhì)量分數(shù)0.9%生理鹽水稀釋舒芬太尼2 μg·kg-1和注射用托烷司瓊(杭州民生藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20052664)0.3 mg至100 mL,負荷劑量:2 mL,背景輸注劑量:2 mL·h-1,單次自控劑量:0.5 mL,鎖定時間15 min。

1.2.2 觀察指標 ①記錄2組患者入室后(T0)、切皮前(T1)、切皮后即刻(T2)、切片后1 h(T3)、切皮后2 h(T4)時刻心率(HR)及平均動脈壓(MAP)。②術前、術后3 d,取患者外周靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清白細胞介素-6(IL-6,參考值0.373～0.463 ng·L-1)、腫瘤壞死因子α(TNF-α,參考值0.29～0.81 ng·L-1)、皮質(zhì)醇(Cor,參考值138.0～483.0 nmol·L-1)、去甲腎上腺素(NE,參考值615～3 240 pmol·L-1)水平。③比較2組患者麻醉蘇醒時間、氣管插管拔管時間及術后48 h舒芬太尼用量。④記錄2組患者術后不良反應(惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制等)。

2 結果

2.1 2組患者血流動力學指標比較 與T0時間段比較,T1～T4時刻2組患者HR、MAP變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),同時刻觀察組HR、MAP均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者T0～T4時刻HR、MAP水平比較

2.2 2組患者手術前后血清炎癥因子水平、應激指標水平比較 與同組術前比較,2組患者術后血清IL-6、TNF-α、Cor、NE水平明顯升高,但觀察組血清IL-6、TNF-α、Cor、NE水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后血清IL-6、TNF-α、Cor、NE水平比較

2.3 2組患者麻醉復蘇效果及術后48 h舒芬太尼用量比較 觀察組麻醉蘇醒時間、氣管插管拔管時間短于對照組,術后48 h舒芬太尼用量少于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉蘇醒時間、氣管插管拔管時間、術后48 h舒芬太尼用量比較

2.4 2組患者術后不良反應比較 觀察組術后惡心嘔吐、眩暈、嗜睡的發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后不良反應比較

3 討論

肺葉切除術作為近期發(fā)展起來的一項胸外科新術式,因其切口小,疼痛刺激程度低等優(yōu)勢受醫(yī)師和患者青睞。但該術式作為一種創(chuàng)傷性治療手段,在所難免地對機體造成各種影響,包括術中及術后劇烈干擾循環(huán)功能,會使術后并發(fā)癥發(fā)生風險升高,對患者預后不利[6]。因此,探尋一種安全、有效的麻醉方案是目前臨床研究的熱點。

近年來,超聲技術發(fā)展迅速,超聲引導下TPVB是圍術期表現(xiàn)優(yōu)良的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術,被廣泛應用于胸外科手術如開胸術、肺葉切除術等,該方法除了能在圍術期減少刺激,降低患者疼痛外,還能降低術后并發(fā)癥地發(fā)生風險,有效縮短住院時間,加快患者康復[7]。舒芬太尼與羅哌卡因均是常見臨床麻醉藥,前者為人工合成阿片類藥,鎮(zhèn)痛效果良好,對患者的呼吸抑制作用弱,且半衰期短藥效維持時間不長[8];后者為一種新型的麻醉藥,低毒,能在其較低濃度下帶來較優(yōu)的感覺、運動分離阻滯效果[9]。理論上,此二者聯(lián)合可增強麻醉效果,延長鎮(zhèn)痛時間,減輕患者術中應激反應。本研究結果顯示,觀察組術中同時刻HR、MAP均低于對照組,表明超聲引導下舒芬太尼復合羅哌卡因TPVB麻醉在關于血流動力學指標方面,相對于全身麻醉影響更小,能有效維持圍術期患者HR、MAP水平,降低誘導不良反應的風險,減少HR變快和血壓升高等不良事件的發(fā)生。究其原因可能與舒芬太尼可降低血管阻力,保持良好的血流動力學穩(wěn)定的同時保證足夠的心肌氧供應,以及羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果慢而弱的效應有利于患者機體代償,維持機體靜脈血液回流有關[10];另外,超聲引導下TPVB麻醉僅一側阻滯,其作用范圍相對較少,對周圍組織影響較小,對機體正常生理功能干擾小,有助于循環(huán)平穩(wěn),從而穩(wěn)定患者HR、MAP水平。有研究[11]表明,舒芬太尼復合羅哌卡對維持患者圍術期HR、MAP等血流動力學指標的穩(wěn)定效果明顯。

值得注意的是,肺切除術后應激、炎癥反應較常見,易對患者術后康復產(chǎn)生不良影響,需引起重視。Cor、NE水平常用于反映人體應激水平。有創(chuàng)手術在操作過程中,刺激交感神經(jīng),使其興奮,從而引起應激反應,以致Cor、NE等水平大量增高,危害中樞神經(jīng)系統(tǒng),并反作用于炎癥反應,增加炎癥因子的釋放,加劇應激反應,影響正常生理功能[12]。本研究結果顯示,與術前相比,2組患者術后IL-6、TNF-α、Cor、NE水平均較術前升高,但觀察組IL-6、TNF-α、Cor、NE水平低于對照組,說明2組患者在術后均發(fā)生不同程度的應激反應,但舒芬太尼復合羅哌卡因引導TPVB麻醉可緩解應激反應程度,能明顯減輕炎癥反應,且效果更好。其原因可能是,舒芬太尼復合羅哌卡因可通過抑制傳入神經(jīng)沖動減少腎上腺髓質(zhì)激素分泌,降低兒茶酚胺的含量,最終達到減輕應激反應程度及減少炎癥反應的目的[13]。此外,本研究結果顯示,觀察組麻醉蘇醒時間、氣管插管拔管時間短于對照組,術后48 h舒芬太尼用量以及惡心嘔吐、眩暈、嗜睡的發(fā)生率低于對照組,說明超聲引導下舒芬太尼復合羅哌卡因TPVB麻醉具有良好的促蘇醒作用,并且能在不增加麻醉藥物用量的基礎上減少不良反應,利于患者預后恢復,安全性高。

綜上所述,超聲引導下舒芬太尼復合羅哌卡因TPVB麻醉用于肺葉切除患者效果較好,不僅能使患者術中血流動力學指標保持穩(wěn)定,減輕疼痛、炎癥反應及應激反應,還能有效縮短麻醉蘇醒時間,促進患者術后恢復,同時減少術后48 h舒芬太尼使用量,安全性高。但本研究是一項回顧性研究分析,具有局限性,如部分資料缺失等。