陳曉春 謝 駿 唐 佳 韓 松 陸佳昊 周開國(guó)

(蘇州科技城醫(yī)院胸外科,蘇州 215163)

對(duì)于早期肺癌,尤其直徑≤2 cm的磨玻璃結(jié)節(jié),肺段切除的遠(yuǎn)期效果與肺葉切除相似,而且可以最大保留肺功能[1～4]。單孔胸腔鏡技術(shù)已常規(guī)用于肺段切除,但手術(shù)難度高,尤其肺裂的處理是肺段切除的技術(shù)難點(diǎn)之一,貫穿于除前段、尖段的幾乎所有肺段。本研究回顧性分析2018年12月～2022年10月55例涉及肺裂的單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)臨床資料,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組55例,男23例,女32例。年齡28～74歲,(51.6±13.0)歲?？人钥忍?例,其余54例均為體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)。胸部CT提示肺結(jié)節(jié)均為磨玻璃結(jié)節(jié),單發(fā)46例,多發(fā)9例,位于左肺24例(左上肺14例,左下肺10例),右肺31例(右上肺17例,右中肺3例,右下肺11例),均涉及肺裂(斜裂40例,水平裂9例,水平裂和斜裂6例),其中混合磨玻璃結(jié)節(jié)35例,純磨玻璃結(jié)節(jié)20例,最大徑0.6～2.0 cm,(1.4±0.6)cm。按我國(guó)專家共識(shí)[5]對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的要求,只行血液化驗(yàn)、心電圖、肺功能檢查等,不行頭顱MRI、骨掃描、PET/CT以及氣管鏡檢查,術(shù)前均未行肺穿刺活檢。8例有吸煙史,均否認(rèn)酗酒史,合并高血壓病9例,糖尿病5例,痛風(fēng)1例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例,前列腺增生1例。ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)32例,Ⅱ級(jí)23例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①肺磨玻璃結(jié)節(jié)最大徑≤2 cm,且磨玻璃結(jié)節(jié)的實(shí)性成分不超過50%,同時(shí)結(jié)節(jié)具有至少一種惡性腫瘤影像學(xué)特征(血管征、空泡征、短毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征),縱隔內(nèi)無直徑≥1 cm的淋巴結(jié)[6],行單孔胸腔鏡肺段切除術(shù);②通過Mimics Research 21.0軟件將胸部CT進(jìn)行氣管和血管三維重建,確定病灶位于肺實(shí)質(zhì)深部,需行肺段切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):有肺癌手術(shù)史或合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前使用Mimics Research 21.0軟件行氣管和血管三維重建,定位肺結(jié)節(jié)并明確需要切除的靶段[7],完善術(shù)前手術(shù)規(guī)劃:以肺結(jié)節(jié)為中心,選定其邊緣2 cm以上為安全切除范圍,無需其他術(shù)前定位技術(shù)。

靜吸復(fù)合全身麻醉,雙腔氣管插管,健側(cè)單肺通氣。90°健側(cè)臥位,骨盆寬大影響操作時(shí)可采用“折刀位”。采用5 mm 30° STORZ高清胸腔鏡,術(shù)者站于患者腹側(cè),助手和扶鏡手站于患者背側(cè)。第5肋間背闊肌前緣3～4 cm經(jīng)肋床進(jìn)胸,使用4～6 cm切口保護(hù)套(蕓迪SGQA60/50-50/100,江蘇蕓眾醫(yī)療科技有限公司,蘇械注準(zhǔn)20152021113),雙關(guān)節(jié)器械,腔鏡下直線切割閉合器采用國(guó)產(chǎn)(SBN 01150,蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司,蘇械注準(zhǔn)20162080843)或進(jìn)口產(chǎn)品(Endo-GIA,美國(guó)強(qiáng)生)。若進(jìn)胸后有胸腔粘連,先分解粘連。以“結(jié)節(jié)為中心,安全距離決定切緣”為原則,選擇肺段切除、聯(lián)合肺段切除、肺亞段切除、聯(lián)合肺亞段切除等術(shù)式,術(shù)前定好手術(shù)方案,術(shù)中根據(jù)三維重建導(dǎo)引,行肺裂解剖,靶段氣管、血管離斷,肺段平面分離。

肺裂相關(guān)平面的肺段(如涉及RS2、3、8、9,LS4+5、1+2的肺段和亞段等),將斜裂或水平裂打開,以便明確和安全處理靶段血管和非靶段血管。若肺裂發(fā)育好,則采用傳統(tǒng)的肺裂入路,在葉間裂間打開胸膜,尋找辨別靶段氣管和血管,一般先處理肺動(dòng)脈,再處理血管,但在處理復(fù)雜肺段和聯(lián)合肺段時(shí),先處理靜脈,特別是特殊的聯(lián)合亞段切除,需要離斷段間靜脈,比如RS6+10a切除時(shí),需要先行V6離斷,才能暴露B6和B10a分叉處(圖1)。若肺裂發(fā)育不全特別是肺裂不發(fā)育,手術(shù)比較困難,要使用腔鏡下直線切割閉合器分離肺裂:右上肺S3及其亞段切除時(shí),需將右側(cè)水平裂打開(圖2);處理右下肺S6及其聯(lián)合亞段時(shí),從肺裂前后開口將后斜裂打開(圖3);處理左肺S6、S9+10、S1+2c等肺段時(shí),游離肺裂將前、后斜裂打開(圖4)。打開肺裂后可明確靶段血管和非靶段血管,在血管根部采用銳性或鈍性分離后,其他肺組織使用腔鏡下直線切割閉合器離斷。特別是上葉肺段S2和S3及其亞段切除時(shí),先將水平裂和斜裂完全打開,方便明確靶段血管和非靶段血管。

段間平面采用改良的充氣萎陷法[8]判斷。合并嚴(yán)重COPD者使用充氣萎陷法可能很難出現(xiàn)明顯的段間平面,則必須明確判斷段間靜脈,沿段間靜脈進(jìn)行段間平面游離,段間平面的游離在段根部使用能量器械電凝鉤或超聲刀,近胸膜面使用腔鏡下直線切割閉合器。

切除的肺段置入取物袋中經(jīng)操作孔取出,行術(shù)中快速病理檢查:原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)結(jié)束手術(shù);微浸潤(rùn)腺癌(microinvasive adenocarcinoma,MIA)行區(qū)域淋巴結(jié)采樣;浸潤(rùn)性腺癌(invasive adenocarcinoma,IAC)按照NCCN指南行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。試漏氣,維持氣道壓20 cm H2O,出現(xiàn)漏氣均使用4-0不可吸收線(PROLENE)行創(chuàng)面縫合,合并COPD者使用生物膠水(倍繡膠,廣州倍繡生物技術(shù)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字520100007)覆蓋。雙管胸腔閉式引流:從切口置入10F～12F豬尾巴導(dǎo)管(邦可通),若術(shù)中肺漏氣明顯或合并COPD,則置入24F普通胸管,在肺復(fù)張的情況下經(jīng)胸腔鏡引導(dǎo)放置到胸頂,接水封瓶;肩胛下線9肋間置入7F～10F豬尾巴導(dǎo)管(邦可通)接引流袋。切口采用羅哌卡因皮下浸潤(rùn)麻醉,使用3-0可吸收線(抗菌薇喬線)關(guān)閉切口。

術(shù)后采用結(jié)合Batchelor等[9]的經(jīng)驗(yàn)設(shè)定的加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)流程:患者清醒后改為高坐位,漱口、刷牙,嚼口香糖,2 h后進(jìn)流質(zhì)(術(shù)能1瓶500 ml),6 h后適當(dāng)進(jìn)食半流質(zhì),用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉促進(jìn)肺復(fù)張,床上騎單車促進(jìn)血液循環(huán),避免血栓形成。術(shù)后使用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估,當(dāng)VAS≥4分時(shí)予以靜脈鎮(zhèn)痛泵自控追加或地佐辛50 mg肌內(nèi)注射。

2 結(jié)果

55例均順利完成手術(shù),具體手術(shù)靶段見表1,無中轉(zhuǎn)開胸,未增加輔助切口,未改行擴(kuò)大肺葉切除術(shù)。7例清掃淋巴結(jié)3～5站,(4.2±0.8)站。手術(shù)時(shí)間70～260 min,(169.6±40.3)min;術(shù)中出血量20～350 ml,(100.9±94.7)ml。術(shù)后胸腔排氣管留置時(shí)間1～7 d,(3.2±1.7)d;胸腔排液管留置時(shí)間1～8 d,(4.9±1.6)d。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d,(7.1±2.0)d。

表1 55例單孔胸腔鏡下涉肺裂肺段切除的部位和例數(shù)

并發(fā)癥6例(10.9%):肺漏氣3例,均為術(shù)后第1天出現(xiàn)輕度漏氣,術(shù)后5天自行愈合;心律失常2例,分別為術(shù)后第1天陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、術(shù)后第2天心房顫動(dòng),藥物治療1天心律均轉(zhuǎn)為正常;咯血1例,術(shù)后第2天出現(xiàn),保守治療5天咯血停止。

術(shù)后病理:原位腺癌6例,微浸潤(rùn)腺癌42例,浸潤(rùn)性腺癌7例[此7例清掃淋巴結(jié)3～8枚,(5.2±2.3)枚,均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移]。

55例術(shù)后門診隨訪3～36個(gè)月,中位數(shù)24個(gè)月,未進(jìn)行任何后續(xù)治療,未出現(xiàn)并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部CT,均提示肺復(fù)張良好。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胸部CT,均提示滲出基本吸收,段間平面基本呈線狀改變。

3 討論

保證足夠的切緣是肺段手術(shù)成功的關(guān)鍵,切緣是局部復(fù)發(fā)和預(yù)后的關(guān)鍵因素。將切緣的寬度控制在≥2 cm可確保肺段切除術(shù)在早期肺癌治療中的有效性[10,11]。影響亞肺葉切除術(shù)切緣的另一重要因素是腫瘤在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的位置,若肺結(jié)節(jié)位于簡(jiǎn)單部位,采用楔形切除術(shù)即可獲得足夠切緣,而肺結(jié)節(jié)若位于復(fù)雜部位,切緣不足的發(fā)生率會(huì)明顯增加,采用肺段切除術(shù)是更為合適的選擇[12,13]。隨著肺磨玻璃結(jié)節(jié)檢出不斷增加,單孔肺段切除術(shù)已在各大醫(yī)院常規(guī)開展,但是單孔手術(shù)也有其弊端,中國(guó)患者尤其是女性患者的胸腔較小,單孔手術(shù)操作一般只能以切口為中心向一個(gè)方向進(jìn)行,加上肺段切除的解剖復(fù)雜,對(duì)肺段根部的游離和肺裂打開程度的依賴更大,尤其對(duì)于較小的肺段,肺的游離度和活動(dòng)性需要更高,因而肺裂的處理十分關(guān)鍵。涉及肺裂的肺段手術(shù)較多,其手術(shù)方式、入路與非涉肺裂的不一樣,術(shù)前三維重建對(duì)手術(shù)有重要意義[14],可以判斷腫瘤與肺裂關(guān)系,為處理肺裂提供指導(dǎo)。

肺裂右側(cè)為水平裂和斜裂,左側(cè)為斜裂,肺裂發(fā)育不全者占正常人群60%以上[15]。右肺常見涉肺裂肺段有S2b、S3a、S3b、S4、S5、S7、S8、S9及其亞段;左肺常見涉肺裂肺段有S1+2c、S3a、S4、S7、S8、S9及其亞段。對(duì)于涉及肺裂的處理,我們體會(huì)如下:(1)處理右肺水平裂:了解固有淋巴結(jié)多發(fā)的位置:①上葉支氣管、上干之間,A2b和上干之間,因該處淋巴結(jié)較大且固定,與肺動(dòng)脈上干關(guān)系緊密,甚至包繞上干和A2b,且解剖位置很深,不容易完整切除,非常危險(xiǎn);②上中肺靜脈之間、肺動(dòng)脈主干表面淋巴結(jié),需要充分打開上中肺之間的組織,打開肺動(dòng)脈鞘,處理相對(duì)容易,處理后能顯示肺動(dòng)脈主干大部分全貌,避免損傷;③下肺動(dòng)脈和中肺動(dòng)脈之間的淋巴結(jié),較大,但是比較表淺,應(yīng)盡量切除,暴露肺動(dòng)脈。肺裂間的淋巴結(jié)和肺動(dòng)脈關(guān)系緊密,游離時(shí)非常容易損傷肺動(dòng)脈主干,引起致死性的出血,可以采用以下步驟:根據(jù)三維重建或臨床經(jīng)驗(yàn)找到上肺靜脈和下肺靜脈間隙,盡量擴(kuò)大,盡可能暴露其內(nèi)側(cè)的肺動(dòng)脈主干全貌,打開動(dòng)脈鞘,盡量鞘內(nèi)游離,此間防止誤傷A2b動(dòng)脈。應(yīng)避免使用分離鉗盲目向肺肋面方向強(qiáng)行游離做隧道放置Endo-GIA,很容易損傷分支血管,造成出血影響手術(shù)進(jìn)程。以肺動(dòng)脈表面為頂點(diǎn),放置Endo-GIA的釘砧板,使用Endo-GIA逐步打開水平裂,隨著水平裂的逐漸打開,肺動(dòng)脈主干的暴露會(huì)越來越清楚,誤傷的幾率也會(huì)越來越小,在肺動(dòng)脈主干表面使用器械打開水平裂,盡量使用長(zhǎng)度較短的30 mm或45 mm的Endo-GIA,不推薦使用能量器械,以減少術(shù)后滲血和漏氣。直至超過水平裂和斜裂的交界處,水平裂的處理即可完成。(2)處理右側(cè)斜裂:以肺動(dòng)脈主干為中點(diǎn),如果水平裂和斜裂發(fā)育尚可,可將斜裂分為前后兩部分。背側(cè)主要是完整暴露上葉支氣管和中間支氣管的分叉處,并充分游離擴(kuò)大窗口,作為后隧道的出口,最好能暴露B6支氣管和A2b,難點(diǎn)在于上葉支氣管和肺動(dòng)脈上干、A2b之間的固有淋巴結(jié),強(qiáng)行游離可能引起致命性的出血,如果非必要清掃,可以將其向頭側(cè)分離,能完整暴露出中間支氣管,讓釘砧板能順利通過即可。腹側(cè)主要在中肺和下肺靜脈之間游離,暴露出A7或者A8,以此為頂點(diǎn),使用Endo-GIA人工打開前斜裂,隨著斜裂的逐漸打開,下肺動(dòng)脈各個(gè)分支的暴露會(huì)越來越清楚,直至暴露A6,誤傷的幾率也會(huì)越來越小,可以完整打開前斜裂,再向背側(cè)在支氣管表面游離,直至后縱隔,與背側(cè)貫通,即可完整打開斜裂。(3)處理左側(cè)斜裂:固有淋巴結(jié)包括:①A8和A4+5之間淋巴結(jié),該淋巴結(jié)有時(shí)比較大,包繞肺動(dòng)脈分支,處理困難;②上下肺靜脈之間的淋巴結(jié);③左肺動(dòng)脈主干和A6之間淋巴結(jié)?；就覀?cè),重點(diǎn)是充分打開后縱隔胸膜直至暴露肺動(dòng)脈干,盡量在肺動(dòng)脈鞘內(nèi)游離,直至暴露A6和下肺動(dòng)脈主干;上下肺靜脈之間打開部分前斜裂,保證暴露并保護(hù)下肺動(dòng)脈主干。在此期間可以使用膠條放置在肺動(dòng)脈主干的表面,順利者可以直接貫穿放置到背側(cè)的裂口,可以防止損傷肺動(dòng)脈,也可作為放置Endo-GIA頭端的指示物,從而使斜裂順利打開。

本組55例單孔胸腔鏡下涉肺裂的肺段切除術(shù)均恢復(fù)良好,未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,表明模塊化處理肺裂后可使肺血管特別是肺動(dòng)脈的暴露充分,處理血管安全,如出現(xiàn)血管損傷,可以使血液不易于積在局部,影響暴露;必要時(shí)阻斷血管也比較方便和安全;暴露血管間的淋巴結(jié)清晰,處理淋巴結(jié)過程安全,也比較方便;打開段門平面時(shí)比較充分,不會(huì)增加不必要的牽拉,使殘端暴露清晰和自由,扇形的段間平面切割舒展,減少將不必要的血管打入切割緣。但因本組樣本量小,且僅探討了肺裂的處理,未對(duì)血管、氣管的操作流程細(xì)化,下一步我們將加大樣本量,詳細(xì)探討單孔肺段切除手術(shù)的四步法,進(jìn)一步將單孔涉肺裂肺段切除術(shù)的操作過程模塊化,同時(shí)運(yùn)用3D軟件檢測(cè)術(shù)后肺容積的變化,證明該操作過程的合理性及安全性。

綜上,對(duì)于深在的肺結(jié)節(jié),單孔胸腔鏡肺段手術(shù)是安全、合適的,術(shù)前規(guī)劃應(yīng)綜合考慮腫瘤安全切緣距離和手術(shù)難易程度;涉及肺裂的單孔肺段切除,將肺裂完全打開可以使血管暴露清晰,手術(shù)方便、安全;合理處理血管、氣管,短距離段間平面切割方式更適合于單孔肺段切除。