劉爽爽 綜述 宋亞男 李 民 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科,北京 100191)

與胸骨正中切開的傳統(tǒng)心臟直視手術相比,微創(chuàng)心臟手術(minimally invasive cardiac surgery,MICS)可以通過相對較小的切口(最大12.7 cm)進入胸腔進行手術。由于切口小、出血少、創(chuàng)傷應激小、術后疼痛感程度低、恢復快、遠期效果良好等優(yōu)點,目前MICS已越來越多地應用于臨床[1～6]。Dieberg等[7]meta分析包括8項研究(9個干預組)共596例,其中298例MICS,298例正中胸骨切開傳統(tǒng)心臟手術,MICS可以顯著縮短ICU住院時間[平均差(MD)=-0.7 d,95%CI:-1.23～-0.18,P=0.009],2組心肌梗死發(fā)生率[OR=1.97,95%CI:0.49～7.9,P=0.34]和中風/神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率(OR=0.67,95%CI:0.11～4.05,P=0.66)差異無顯著性?？梢?MICS與傳統(tǒng)開胸心臟手術一樣安全。

超聲心動圖是一種非常重要的心血管成像工具,相比于經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE),經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)不受肥胖、胸廓畸形以及肺氣腫等因素影響,圖像清晰,明顯提升超聲圖像分辨率[8,9],對MICS術中進一步明確診斷、指導體外循環(huán)插管定位、精準的手術操作、實時監(jiān)測并指導排氣以及術畢即時評估療效等方面具有重要的實用價值,可顯著降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率[10,11],是麻醉大夫和外科大夫的“得力助手”。本文對TEE在MICS麻醉前評估、術中監(jiān)測和指導體外循環(huán)建立及術后即刻手術效果評估等方面進行文獻總結。

1 TEE的適應證、禁忌證和并發(fā)癥

在過去30年,TEE在臨床得到廣泛應用,對心血管疾病的診斷、治療、療效評價產(chǎn)生了巨大影響,逐漸成為心血管疾病的主要診療方法和金標準?！秶g期經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測專家共識(2020版)》[12]指出,TEE適應證:TTE檢查顯像困難者,如肥胖、肺氣腫、胸廓畸形或近期胸部手術后,以及正在使用機械輔助呼吸的患者;TTE檢查難以顯示的部位,如左心耳、上腔靜脈、左右肺靜脈以及胸降主動脈,對左右冠狀動脈主干的顯示等;TTE檢查難以清晰顯示的結構和病變。TEE絕對禁忌證:患者拒絕;先天性或獲得性上消化道疾病,如活動性上消化道出血、食管梗阻或狹窄、食管占位性病變、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手術史、食管靜脈曲張、咽部膿腫。TEE相對禁忌證:凝血障礙、縱隔放療史、頸椎疾病、咽部占位性病變;嚴重心血管系統(tǒng)疾病,如重度心力衰竭、嚴重心律失常、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、重度高血壓、低血壓或休克狀態(tài)等。

按照正確的操作步驟進行TEE檢查是一個非常安全的過程,這種檢查在偶然情況下可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。Freitas-Ferraz等[13]在一項單中心前瞻性隊列研究中評估TEE相關的胃食管并發(fā)癥,86%(43/50)MICS術后食管胃十二指腸鏡檢查顯示新的食管或胃損傷,40%(20/50)有復雜病變(壁內(nèi)血腫或撕裂傷),其中28%(14/50)食管血腫,2%(1/50)軟腭血腫、24%(12/50)撕裂傷或擦傷,2%(1/50)胃撕裂傷;46%(23/50)有輕微的病變(瘀點或瘀斑)。MacKay等[14]對51 487例心臟手術進行回顧性隊列研究,相比未行TEE患者,TEE患者AKI發(fā)生率更高(多元線性回歸,風險差1.0%,95%CI:0.4%～1.6%,P=0.002),住院時間更長(多元線性回歸,風險差2.2%,95%CI:1.2%～3.2%,P<0.001)。

2 麻醉前評估

麻醉前評估是MICS成功的關鍵,麻醉醫(yī)生應該從術前開始參與共同決策,以避免在最后階段不必要地改變計劃或取消手術,盡早尋找可能改變MICS計劃的風險因素,包括心臟占位、瓣膜形態(tài)、外周血管疾病、既往心臟手術等。

在過去20年中,TEE在心臟外科手術中的應用越來越廣泛。相比常規(guī)TTE探頭頻率,TEE頻率更高,可以使離胸壁較遠的結構如心房、大血管等成像清晰,提高術前對心臟疾病診斷的可靠性和敏感性。Ren等[15]對52例心臟占位分別使用TTE和TEE進行術前診斷,TTE診斷率僅為38.5%(20/52),TEE診斷率76.9%(40/52)。Skinner等[16]對797例MICS行術中TEE監(jiān)測,6%(50/797)發(fā)生手術策略改變,其中14例(14/50)是由于術前TTE檢查的局限性,10例(10/50)是由于疾病進展。因此,在麻醉前評估時,應結合TTE和TEE,更加客觀地評價疾病原因,修正和補充術前診斷。此外,術前TEE檢查可為麻醉醫(yī)生提供完整瓣膜的詳細可視化解剖。Kawase等[17]報道術前TEE對60例三尖瓣形態(tài)進行評估,正中胸骨切開術測量每個瓣葉。85%(51/60)術中測得的小葉數(shù)量與術前TEE測得的相同,15%(9/60)的后葉數(shù)量與TEE結果不匹配。在收縮期中期和舒張期中期測量整個瓣環(huán)長度和每個瓣環(huán)長度,并將2個階段的TEE參數(shù)與術中參數(shù)進行比較,收縮期中期和術中測量的整個環(huán)長度和每個環(huán)長度差異無顯著性,舒張中期前葉瓣環(huán)長度[TEE(42.3±9.7)mm vs.術中(36.6±9.6)mm,P<0.001]和間隔葉瓣環(huán)[TEE(39.9±7.8)mm vs.術中(43.9±7.6)mm,P=0.003]與術中比較差異有顯著性,但是整個瓣環(huán)長度未差異無顯著性?？梢?術前TEE檢查不僅可以提高診斷率,而且可以幫助麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生獲得更多的術前信息,這有助于制定手術計劃。

3 術中監(jiān)測和指導

TEE為手術操作和麻醉管理提供定時、定量、定位以及定性的圖像和數(shù)據(jù)支撐,指導術中麻醉的管理。對于循環(huán)不穩(wěn)定患者的處理至關重要,其對心臟收縮、舒張功能和心臟容量判斷可以進行更為準確的術中監(jiān)測,能作為麻醉用藥及循環(huán)輔助裝置的指導,并且能夠提供心臟血流動力學方面的參數(shù)。

與常規(guī)的超聲心動圖比較,TEE的探頭發(fā)出聲波能夠直接到達心包,獲得最為清晰的心臟動圖。對手術中出現(xiàn)血流動力學異?；驓怏w交換障礙的患者,麻醉醫(yī)生應及時行基礎TEE檢查,評價內(nèi)容包括:心室大小和功能、瓣膜的解剖和功能、容量狀態(tài)、心包腔、手術并發(fā)癥等方面。TEE 監(jiān)測結果是術中管理的重要依據(jù),操作者必須對心臟的解剖、病理生理及外科手術過程有全面的了解,從而對血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)作出及時準確的判斷及病因分析,以指導治療[18]。Nanditha等[19]報道1011例TEE監(jiān)測下心血管手術,11.4%(115/1011)的患者術中TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常,5.8%(59/1011)的患者手術決策受到影響。陳德理等[20]納入56例微創(chuàng)心臟病封堵術,術中TEE全程監(jiān)測封堵過程,引導封堵器的放置:29例房間隔缺損中,26例封堵器與缺損邊緣吻合緊密,于心尖四腔切面未探及殘余分流;18例室間隔膜周部缺損中,16例封堵器與缺損邊緣吻合緊密,于心尖五腔切面未探及殘余分流;9例管型或漏斗型動脈導管未閉,術中封堵均獲成功,封堵器與主、肺動脈處的導管開口均吻合緊密,在胸骨旁大動脈短軸切面,未探及殘余分流。可見,術中TEE實時監(jiān)測封堵器的位置,對手術的成功具有至關重要的作用。左心房壓(left atrial pressure,LAP)是術中評價微創(chuàng)二尖瓣介入治療臨床療效的理想指標。目前,LAP的侵入性測量(i-LAP)是診斷金標準,Gavazzoni等[21]對34例MitraClip植入術的前瞻性研究顯示,TEE測量LAP(e-LAP)和i-LAP存在相關性(r=0.809,95%CI:0.625～0.902,P<0.001)。可見,術中TEE可實時探查心臟大血管形態(tài)、監(jiān)測心臟的結構、功能及容量情況,為手術醫(yī)生和麻醉管理提供及時、準確的信息。

術中TEE監(jiān)測還可以有效指導體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)建立,為術者提供清晰的術野,使MICS過程更為安全、有效。MICS體外循環(huán)插管路徑主要根據(jù)手術方式選擇,同時綜合兼顧對手術視野影響的最小化,操作簡便、利于止血,能有效的引流及灌注等因素。CPB導管定位錯誤會產(chǎn)生破壞性的后果,甚至威脅到患者的生命[22]。Mastroianni等[23]對33例CPB插管的研究顯示,42%(14/33)未經(jīng)TEE指導插管中,5例發(fā)生包括重新定位在內(nèi)的插管相關并發(fā)癥,58%(19/33)經(jīng)TEE指導插管中,圍術期均未發(fā)生任何與插管相關的并發(fā)癥,也無需在插管后進行大幅度的重新定位。動脈插管部位的常用選擇包括升主動脈、股動脈或腋動脈。在主動脈瓣或二尖瓣手術中,通常需要進行升主動脈插管。插管前應在TEE上徹底檢查上胸主動脈是否有粥樣斑塊或鈣化,以防止操作導致血栓脫落,必要時需要改變動脈插管,動脈粥樣硬化或鈣化的存在可能需要改變動脈插管的位置。由于氣管和左主干支氣管(位于主動脈弓和食管之間)的干擾,常規(guī)TEE只能用于評估50%～80%的上胸主動脈[24]。然而,同時在氣管內(nèi)放置充液球囊的改良TEE技術可以排除具有臨床意義的胸主動脈動脈粥樣硬化,Jansen Klomp等[25]進行大型隊列研究對8605例心臟手術進行上胸主動脈粥樣硬化篩查,16.2%(1391/8605)采用改良TEE,83.8%(7214/8605)采用常規(guī)TEE,30 d死亡率分別為2.2%和2.5%,多變量和傾向評分調整后的相對風險(RR)分別為0.70(95%CI:0.50～1.00,P=0.05)和0.67(95%CI:0.45～0.98,P=0.04),住院卒中率分別為2.9%和2.1%,調整后的RR分別為1.03(95%CI:0.73～1.45)和1.01(95%CI:0.71～1.43)。

綜上,術中應常規(guī)使用TEE檢查進行監(jiān)測以及指導體外循環(huán)的建立,在動態(tài)觀察的基礎上有針對性的調整麻醉管理及治療方案,進一步提高手術的成功率和安全性,對MICS具有重要的應用價值。

4 術后即刻手術效果的評估

心臟復跳后即刻的手術評價,及時發(fā)現(xiàn)異常情況,了解有無殘余病變,避免再次手術,是MICS中TEE監(jiān)測的重要內(nèi)容。TEE通過持續(xù)評估節(jié)段性室壁運動異常、容量狀態(tài)、心輸出量(cardiac output,CO)、心功能、對正性肌力和血管活性治療的需求以及指導主動脈內(nèi)球囊的放置,進一步促進撤離體外循環(huán)[26,27]。心臟復跳后低血容量可能與CPB前插管的放置、CPB分離后容量重新分布或出血導致靜脈流入受阻等有關。通過TEE評估左心室(left ventricular,LV)腔室大小是衡量LV前負荷的敏感指標,Cheung等[28]報道35例無瓣膜性心臟病術中接受TEE監(jiān)測LV前負荷,對經(jīng)胃 SAX區(qū)域變化的定量分析可以可靠地檢測到血管內(nèi)容量減少2.5%。

術后即刻評價還包括對手術相關并發(fā)癥的篩查,例如微創(chuàng)人工瓣膜置換手術,術后需要了解是否有源自瓣環(huán)外側的瓣周漏(paravalvular leakage,PVL)或人工瓣損傷引起的病理反流,以及瓣葉開啟關閉異常等情況。通過TEE連續(xù)彩色多普勒測量跨瓣壓差,可以明確是否存在瓣環(huán)內(nèi)瓣葉間的反流或PVL。Hassan等[29]前瞻性隊列研究納入26例微創(chuàng)人工瓣膜置換術后PVL,TEE和CT與手術(金標準)在診斷PVL存在方面具有極好的一致性,一致性分別為0.95和1.0,TEE和CT檢測PVL的敏感性、特異性分別為100%、95%和100%、100%,對所有接受PVL手術的患者進行術中定位,TEE正確識別96%(24/25)的PVL位置。車龍通等[30]報道TEE監(jiān)測下35例CPB心臟手術,術后35例瓣葉均可以正?；顒?未發(fā)現(xiàn)PVL,認為CPB心臟手術可以通過TEE對PVL等不良事件展開預防措施,避免患者再次接受開胸手術。此外,感染性心內(nèi)膜炎是心臟手術術后常見的并發(fā)癥,病死率1年內(nèi)接近30%。Koneru等[31]將122例感染性心內(nèi)膜炎接受增強心電圖-心臟CT檢查納入研究,84例經(jīng)TEE,CT和TEE識別假性動脈瘤/膿腫和裂開差異無顯著性。對于檢測人工瓣膜中的假性動脈瘤/膿腫,CT在機械主動脈瓣患者中顯示出更高的敏感性(81% vs.64%)和特異性(75% vs. 33%);TEE在生物主動脈瓣患者的敏感性(72% vs.63%)和特異性(80% vs.73%)略高,但差異無統(tǒng)計學意義。此外,TEE在所有患者(包括人工瓣膜患者)中顯示出更高的贅述物識別敏感性(85% vs. 16%,P<0.0001),包括人工瓣膜患者(敏感性,78% vs. 19%)。因此,術后TEE即刻的效果評價在MICS中有極其重要的臨床價值,可以對手術后的并發(fā)癥及時篩查,避免二次正中切口開胸的風險,建議MICS術后常規(guī)應用。

綜上,MICS中應用TEE在修正補充麻醉前評估、術中監(jiān)測及指導術中體外循環(huán)建立、術后即刻評價手術療效等方面具有明顯優(yōu)勢,為MICS的成功提供重要保障。