潘一鳴 李耘 馬麗娜

跌倒是一種常見的老年綜合征,可導(dǎo)致死亡、殘疾或組織損傷,是全球意外傷害死亡的第二大原因。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)研究報告,從1990年至2019年,在全世界70歲及以上老年人群中,跌倒所致死亡率增加了15.28%,在2019年死亡原因中位列第13[1]。在中國大陸60歲及以上人群中,2019年跌倒發(fā)生率為3799.4例/10萬人口,死亡率為39.2例/10萬人口,均較前大幅上升,與全球范圍的跌倒負(fù)擔(dān)增加趨勢一致[2]。跌倒常伴隨骨折、顱腦損傷等,增加住院、殘疾、死亡等醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)。為了使跌倒相關(guān)負(fù)面影響最小化,必須對跌倒的危險因素進(jìn)行充分了解、評估、管理和干預(yù)。但既往跌倒相關(guān)指南更新較慢,跌倒危險因素識別、流行病學(xué)、發(fā)生機(jī)制、智能手段應(yīng)用等最新的研究成果未被納入其中,缺少對醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)等特定環(huán)境下跌倒管理的證據(jù),并且存在一些相互矛盾的觀點(diǎn),影響了指南的效能。

為解決上述問題,由來自39個國家的96位跌倒領(lǐng)域?qū)＜医M成的世界跌倒指南(WFG)特別工作組,從國際視角出發(fā),在現(xiàn)有跌倒相關(guān)指南的基礎(chǔ)上,結(jié)合最新科學(xué)證據(jù),提出了《世界老年人跌倒預(yù)防和管理指南:一項(xiàng)全球倡議》[3]。在全球人口老齡化背景下,為應(yīng)對跌倒帶來的全新挑戰(zhàn)提供臨床實(shí)踐指導(dǎo)。

1 概況

本指南的目標(biāo)是幫助從事老年工作的人員識別和評估跌倒風(fēng)險,并提供因人制宜、因地制宜的干預(yù)措施,從而推動健康老齡化。這里采取了世界衛(wèi)生組織對跌倒的定義:指由于摔倒、絆倒或滑倒等原因?qū)е乱粋€人無意中倒在地面或由高處跌落的事件。該指南的受眾廣泛,既包括醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、藥劑、保健等從業(yè)者,也適用于非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士以及老年人本身。內(nèi)容涵蓋了社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險分層、評估、干預(yù)以及不同場景和疾病下的跌倒管理4個方面共72條建議。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級劃分采用了修訂后的GRADE標(biāo)準(zhǔn)。

2 跌倒風(fēng)險分層

老年人主動報告的跌倒率遠(yuǎn)低于跌倒發(fā)生率[4],為有效識別跌倒人群,醫(yī)療人員在接診老年人時應(yīng)對跌倒進(jìn)行機(jī)會性篩查,將詢問跌倒情況列為常規(guī)。常用的跌倒風(fēng)險篩查工具有2種:一是采取單一問題“您在過去1年里跌倒過嗎”;二是“3個關(guān)鍵問題”(3KQ)[5],包括“您在過去1年里跌倒過嗎”“您在站立或行走時是否感覺不穩(wěn)”和“您是否會擔(dān)心跌倒”。單一問題篩查操作簡便,在預(yù)測老年人未來1年跌倒風(fēng)險方面有較高特異度;而3KQ可以評估多個跌倒風(fēng)險因素,對于跌倒預(yù)測的敏感度更高[6]。本指南建議優(yōu)選3KQ評估跌倒風(fēng)險。此外,保持獨(dú)立自我風(fēng)險評估(stay independent self-risk assessment)等工具也可被用于評價跌倒風(fēng)險。當(dāng)上述跌倒風(fēng)險篩查發(fā)現(xiàn)任何問題時,均應(yīng)對老年人進(jìn)行客觀評估,推薦采取步速(<0.8 m/s為界值)或計時起立行走(TUG)試驗(yàn)(>15 s為界值)[7]。

通過上述項(xiàng)目,可將社區(qū)居住老年人的跌倒風(fēng)險分為3類:(1)低風(fēng)險:無或僅有1次非嚴(yán)重跌倒史,無步態(tài)或平衡問題。這類老年人需要接受防跌倒教育和鍛煉,每年進(jìn)行1次跌倒評估。(2)中風(fēng)險:有1次非嚴(yán)重跌倒史,并存在步態(tài)和(或)平衡問題。這類老年人除上述措施外,還需要針對力量和平衡進(jìn)行自主鍛煉或理療師干預(yù)。(3)高風(fēng)險:有跌倒史并存在表1中第6條情況。針對這類老年人需進(jìn)行多因素跌倒風(fēng)險評估,并制定個性化干預(yù)措施(表1)。

表1 跌倒風(fēng)險分層推薦意見

3 多因素跌倒風(fēng)險評估

為明確跌倒的機(jī)制、后果以及潛在風(fēng)險因素,需對老年人進(jìn)行多因素跌倒風(fēng)險評估。評估時應(yīng)注意與老年人充分溝通對跌倒的認(rèn)識、自身需求、決策意愿等內(nèi)容,一來有利于普及正確的跌倒知識,二來有助于制定個性化的干預(yù)方案。評估內(nèi)容務(wù)必全面,應(yīng)包括步態(tài)和平衡、肌肉力量、藥物、心血管疾病、眩暈、功能能力和步行輔助、視力和聽力、肌肉骨骼疾病、足部問題和鞋類、精神認(rèn)知疾病、神經(jīng)疾病、基礎(chǔ)疾病(急性和慢性)、對跌倒的擔(dān)憂、環(huán)境危害、 營養(yǎng)狀況、飲酒、尿失禁和疼痛等方面(表2)。

表2 跌倒評估推薦意見

在上述評估內(nèi)容中,步態(tài)和平衡障礙最能有效預(yù)測未來跌倒。常用的評估工具有:步速、TUG試驗(yàn)、非計時起立行走試驗(yàn)、伯格平衡量表、椅子起立試驗(yàn)和短時體能測試(SPPB)等。其他可選的評估工具有:單腿站立、雙任務(wù)測試、功能范圍測試(FRT)[8]、Tinetti測試/POAM[9]、MiniBEST測試[10]、生理特征評估(PPA)表現(xiàn)測試[11]和地板轉(zhuǎn)移試驗(yàn)[12]等。對于殘疾程度重的人群,還可以利用德莫頓活動指數(shù)(DEMMI)[13]評估床上活動能力。

此外,增加老年人潛在跌倒風(fēng)險的藥物應(yīng)盡可能避免使用。采用STOPPFall[14]、STOP/START[15]等藥物審查工具可以系統(tǒng)識別增加跌倒風(fēng)險的藥物(FRID)。在需為老年人開具FRID處方前,應(yīng)詢問跌倒情況,從而權(quán)衡利弊。

在跌倒相關(guān)的疾病評估中,神經(jīng)精神因素方面,可由專業(yè)人士選擇MoCA或連線測試(TMT)B部分[16]等評估老年人的執(zhí)行能力;采用國際跌倒療效量表(FES-I)[17]和簡明FES-I[18]評估老年人對跌倒的擔(dān)憂(為提高老年人的接受度,本指南建議臨床醫(yī)生采用“擔(dān)憂”的術(shù)語,而非“恐懼”或“焦慮”);要加強(qiáng)對譫妄的預(yù)防和護(hù)理;應(yīng)推廣社區(qū)老年人抑郁的規(guī)范治療,但也應(yīng)警惕抗抑郁藥增加跌倒風(fēng)險[19]。心血管因素方面,初步評估應(yīng)包括心臟病史、聽診、臥立位血壓和12導(dǎo)聯(lián)心電圖。懷疑直立性低血壓的老年人如用常規(guī)血壓測量方法不能確診,推薦選擇逐搏法測量立位血壓;測量基線血壓時,病人至少平臥5 min,站立時每隔1 min測1次血壓,至少3 min,若考慮遲發(fā)性直立性低血壓,可延長至5 min;懷疑血管迷走神經(jīng)綜合征或遲發(fā)性直立性低血壓者,建議行抬頭傾斜試驗(yàn);懷疑心律失常者,建議行24～48 h外部或心臟監(jiān)測,必要時行長時程監(jiān)測;此外,如需為跌倒老年人行頸動脈竇按摩或抬頭傾斜試驗(yàn)應(yīng)慎重。心血管初步評估如無異常,無需進(jìn)一步評估,除非懷疑暈厥(如描述暈厥、目擊到暈厥/暈厥前兆,或復(fù)發(fā)性不明原因跌倒)。營養(yǎng)狀態(tài)方面,由于營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩都會增加社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險,因此營養(yǎng)評估應(yīng)作為跌倒風(fēng)險評估的一部分[20]。營養(yǎng)不良的判斷可采取簡易營養(yǎng)評估量表(MNA)等經(jīng)過驗(yàn)證的工具,營養(yǎng)過剩則可通過BMI進(jìn)行評估。此外,維生素D攝入量、血清維生素D水平、藥物濫用情況以及酒精攝入等均應(yīng)作為營養(yǎng)評估的內(nèi)容。值得一提的是,為有效預(yù)防老年人發(fā)生骨折及繼發(fā)不良后果,還應(yīng)積極識別跌倒高風(fēng)險人群,并采用QFracture、骨折風(fēng)險評估工具(FRAX)和Garvan等工具對骨折風(fēng)險進(jìn)行評估[21],以及通過測量骨密度確診骨質(zhì)疏松癥。

在外部環(huán)境方面,需要專業(yè)人員對環(huán)境危險因素、老年人的冒險行為和身體能力三方面進(jìn)行評估和指導(dǎo),以全面了解環(huán)境對個人活動的影響。本指南推薦的兩種環(huán)境評估工具是韋斯特米德家庭安全評估(WeHSA)[22]和老年人跌倒行為量表(FaB8Scale)[23]。必要時,還應(yīng)評估助行器的使用方法是否正確、助行器是否損壞等項(xiàng)目。

4 跌倒的干預(yù)和管理

社區(qū)老年人跌倒的干預(yù)應(yīng)按風(fēng)險分層進(jìn)行管理。跌倒低風(fēng)險的老年人1年內(nèi)跌倒發(fā)生率約為20%～30%,規(guī)律性體育鍛煉可以使老年人的跌倒風(fēng)險有效維持在低至中等水平[24]。但是,何種運(yùn)動形式對跌倒干預(yù)最有益目前仍無定論。目前得到較多指南認(rèn)可的運(yùn)動原則包括:規(guī)律運(yùn)動、避免久坐不動、進(jìn)行平衡及阻力訓(xùn)練等。本指南建議的跌倒低風(fēng)險老年人的運(yùn)動目標(biāo)是每周進(jìn)行150～300 min中等強(qiáng)度體力活動或每周75～150 min高強(qiáng)度體力活動。但有關(guān)此種運(yùn)動目標(biāo)對跌倒的作用程度還缺乏證據(jù)。其他干預(yù)措施包括改善生活習(xí)慣、加強(qiáng)營養(yǎng)(維生素D補(bǔ)充)、定期進(jìn)行視力和聽力檢查、足部護(hù)理、社區(qū)轉(zhuǎn)診、骨折風(fēng)險管理等。

對于跌倒中風(fēng)險的老年人來說,應(yīng)以平衡和力量運(yùn)動為干預(yù)目標(biāo),在日常生活中保持平衡,預(yù)防跌倒。本指南建議針對個人生活習(xí)慣進(jìn)行個性化運(yùn)動,如坐立、深蹲、站立、在狹窄的支撐物上站立,以及向不同的方向、以不同速度、在不同環(huán)境中行走并同時進(jìn)行雙重任務(wù)等;還可以在其中增加負(fù)重以提高難度。運(yùn)動方案應(yīng)同時具備挑戰(zhàn)性、安全性和可實(shí)現(xiàn)性,并應(yīng)定期結(jié)合老年人身體狀況調(diào)整難度。

針對跌倒高風(fēng)險的社區(qū)老年人群,需要綜合跌倒風(fēng)險評估的結(jié)果、老年人的偏好、照護(hù)者的觀點(diǎn)等制定以人為本的多維跌倒預(yù)防計劃,以提高干預(yù)的依從性;還需要對照護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),以確保干預(yù)的有效性。跌倒的多維干預(yù)至少應(yīng)包含以下方面:力量和平衡運(yùn)動、藥物審查、體位性低血壓和心血管疾病管理、潛在的急慢性疾病管理、改善視力和聽力、解決足部問題、優(yōu)化營養(yǎng)、失禁管理、心理干預(yù)、個人教育和環(huán)境改造等(表3)。

表3 跌倒干預(yù)內(nèi)容推薦意見

5 不同場景下跌倒的管理

本指南不僅針對社區(qū)老年人跌倒的預(yù)防和管理提出了詳細(xì)的建議,同時也對其他場景下、患特定疾病的老年人群跌倒的防治分別提供了建議。

在醫(yī)院內(nèi),建議對所有≥65歲老年住院病人進(jìn)行多因素跌倒風(fēng)險評估,而不推薦應(yīng)用跌倒風(fēng)險篩查評分工具;針對急診病人可以使用FES-I或簡明FES-I來評估其對跌倒的擔(dān)憂。如老年人在住院期間發(fā)生跌倒,應(yīng)及時進(jìn)行跌倒后評估,以確定跌倒的原因、造成的損傷、誘因(如新發(fā)疾病、并發(fā)癥或譫妄),重新評估跌倒風(fēng)險因素,并調(diào)整干預(yù)策略。在管理方面,建議對所有≥65歲老年住院病人和其他跌倒高危人群提供針對性的預(yù)防跌倒教育,并實(shí)施個性化的跌倒預(yù)防策略。

居住在養(yǎng)老院的所有老年人都應(yīng)被視為高跌倒風(fēng)險人群,無需進(jìn)行跌倒風(fēng)險篩查。建議在老年人入住養(yǎng)老院時進(jìn)行多因素跌倒風(fēng)險評估,以避免跌倒及相關(guān)傷害。如養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒,同樣建議進(jìn)行跌倒后評估,以確定跌倒的原因、造成的損傷,并調(diào)整干預(yù)策略,避免非必要的轉(zhuǎn)院。應(yīng)從多方面采取措施減少養(yǎng)老院跌倒事件,如培訓(xùn)照護(hù)人員、系統(tǒng)應(yīng)用多領(lǐng)域決策支持工具、實(shí)施預(yù)防跌倒行動、優(yōu)化營養(yǎng)搭配和推廣運(yùn)動鍛煉等。注意不要將身體約束作為養(yǎng)老院內(nèi)預(yù)防跌倒的措施。

患有某些特定疾病的人群需要格外關(guān)注跌倒的管理。如針對患帕金森病的老年人進(jìn)行的跌倒風(fēng)險評估需包括1年內(nèi)跌倒史、1個月內(nèi)步態(tài)凍結(jié)情況以及步速下降情況。應(yīng)為早、中期帕金森病以及伴有輕度或無認(rèn)知障礙的老年病人提供包括平衡和抗阻運(yùn)動在內(nèi)的個性化運(yùn)動方案,復(fù)雜期帕金森病病人的運(yùn)動方案有賴于物理治療師或?qū)I(yè)人士的指導(dǎo)。此外,卒中后老年人的運(yùn)動方案應(yīng)以改善平衡、力量和行走能力為主。髖部骨折老年人的運(yùn)動方案應(yīng)注重以漸進(jìn)性改善站立、平衡、行走、上下樓梯等活動能力為目的,并從住院期間開始實(shí)施,在社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行。

在中低收入國家實(shí)施跌倒預(yù)防方案時,需因地制宜。進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估時,優(yōu)先評估認(rèn)知障礙、肥胖(含少肌型肥胖)、糖尿病、鞋履不適和環(huán)境危險等風(fēng)險因素。

6 總結(jié)

隨著老年人口大幅增長,跌倒及跌倒相關(guān)損害不容忽視,跌倒的科學(xué)預(yù)防和管理對提高老年人生活質(zhì)量、維持社區(qū)老年人行動能力、減少醫(yī)療照護(hù)需求、減輕社會保障負(fù)擔(dān)具有重要意義。指南整合了最新的臨床研究證據(jù),針對社區(qū)老年人提出了一系列從跌倒風(fēng)險分層、評估到管理的建議。指南認(rèn)為所有老年人都應(yīng)接受跌倒知識科普和運(yùn)動鍛煉,還特別強(qiáng)調(diào)了跌倒風(fēng)險分層、多因素跌倒風(fēng)險評估和多維跌倒預(yù)防策略的重要性。此外,也充分考慮到了醫(yī)院、養(yǎng)老院以及患特定疾病人群的特殊性,提供了針對性的跌倒管理建議。指南主張?jiān)黾訉Φ沟年P(guān)注度,特別是從醫(yī)療人員入手,通過主動詢問跌倒史,提高對未自我報告跌倒及跌倒風(fēng)險因素的發(fā)現(xiàn)率,將潛在跌倒人群納入多維管理。本指南還特別強(qiáng)調(diào)跌倒管理的靈活性,無論是風(fēng)險評估,還是干預(yù)方案制定,都要結(jié)合老年人身體狀況、經(jīng)濟(jì)水平、當(dāng)?shù)刭Y源、醫(yī)療條件、可操作環(huán)節(jié)等客觀情況以及老年人個人意愿、優(yōu)先事項(xiàng)等主觀因素進(jìn)行靈活調(diào)整。在跌倒多因素全面管理的基礎(chǔ)上,盡可能提高干預(yù)措施的可操作性和延續(xù)性,從而有效預(yù)防跌倒發(fā)生。盡管指南所納入的證據(jù)多數(shù)來自歐美國家,但對于我國老年人跌倒的評估和干預(yù)仍有很大的指導(dǎo)和借鑒意義。我們可在該指南基礎(chǔ)上通過多部門、多學(xué)科協(xié)作的形式,不斷優(yōu)化、更新本土化的跌倒管理方案。