時(shí)建銓 鄭慧芬 徐暢 王變榮

隨著人口老齡化進(jìn)展,老年癡呆成為威脅人類(lèi)健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題, AD是最常見(jiàn)的癡呆類(lèi)型[1]。目前AD尚無(wú)有效的治療手段,指南強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期干預(yù)可控危險(xiǎn)因素對(duì)延緩AD進(jìn)展有重要意義[2]。

神經(jīng)心理評(píng)價(jià)量表可以對(duì)病人進(jìn)行多領(lǐng)域認(rèn)知功能評(píng)估,協(xié)助判斷病人的核心癥狀及嚴(yán)重程度,為AD早期診斷提供依據(jù)。除認(rèn)知功能障礙外,AD病人還可能出現(xiàn)精神行為癥狀[3-4]。因此,能同時(shí)評(píng)估認(rèn)知功能及精神行為癥狀的量表對(duì)AD診斷更有意義。認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)量表(Cognitive-12 Scale,Cog-12)是一種既能評(píng)估認(rèn)知功能,又能評(píng)估精神行為癥狀的量表。既往研究發(fā)現(xiàn),Cog-12量表可以有效篩查AD及行為異常型額顳葉癡呆[5-6]。Cog-12量表既可以直接測(cè)試病人,也可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)可靠知情者進(jìn)行他評(píng)。Addenbrooke認(rèn)知評(píng)估量表Ⅲ(Addenbrooke’s Cognitive Examination Ⅲ,ACE-Ⅲ)可評(píng)估病人總體認(rèn)知狀況,同時(shí)提供注意力、定向力、記憶力、語(yǔ)言、語(yǔ)言流利性和視空間等單項(xiàng)認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)分。課題組前期研究發(fā)現(xiàn),中文版ACE-Ⅲ量表對(duì)診斷癡呆和輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)均有較高的敏感度及特異度,是認(rèn)知篩查的可靠工具[7-8]。考慮到部分認(rèn)知障礙病人外出就診受限,通過(guò)詢(xún)問(wèn)知情者評(píng)估病人病情變化具有重要臨床意義。本研究主要探討Cog-12量表診斷AD的效能,并將其與中文版ACE-Ⅲ量表進(jìn)行比較。

1 對(duì)象和方法

納入2017～2021年就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院(江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院)認(rèn)知障礙門(mén)診和神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診的170例病人,其中AD病人62例,正常對(duì)照組108例,所有參與者均自愿參加本項(xiàng)目并簽署知情同意書(shū)。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 AD組入組標(biāo)準(zhǔn):(1)滿(mǎn)足美國(guó)國(guó)立衰老研究院和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(National Institute on Aging and Alzheimer’s Association,NIA-AA)診斷標(biāo)準(zhǔn)中很可能AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:①臨床檢查及認(rèn)知量表評(píng)估確定有癡呆;②≥2個(gè)認(rèn)知功能領(lǐng)域受損,并且不斷惡化;③排除意識(shí)障礙;④起病年齡多介于40～90歲間,多于 65 歲以后起病;⑤排除其他導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)性疾病;(2)能提供詳細(xì)病史并配合完成神經(jīng)心理評(píng)估。

1.1.2 正常對(duì)照組納入和排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未合并影響認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)科系統(tǒng)疾病;(2)無(wú)精神性疾病;(3)否認(rèn)酒精或藥物濫用;(4)無(wú)記憶或其他認(rèn)知障礙主訴。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不愿意參加本項(xiàng)目或不能提供詳細(xì)病史者;(2)合并其他內(nèi)科疾病不能完成神經(jīng)心理評(píng)估者;(3)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙導(dǎo)致不能完成認(rèn)知評(píng)估者。

1.2 資料收集 收集研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料,包括病人姓名、性別、年齡、文化程度、發(fā)病時(shí)間及病程;病歷資料采集包括病人既往史如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等病史,煙酒嗜好史及家族史等。

1.3 神經(jīng)心理量表評(píng)估 所有研究對(duì)象均完成ACE-Ⅲ、Cog-12、MoCA、MMSE測(cè)評(píng),為了防止偏倚,由兩名受過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師分別進(jìn)行評(píng)估,一位負(fù)責(zé)MMSE、MoCA及Cog-12量表評(píng)估,另一位負(fù)責(zé)ACE-Ⅲ評(píng)估。

中文版ACE-Ⅲ量表包括對(duì)注意力及定向力、記憶力、語(yǔ)言、語(yǔ)言流利性和視空間能力5 大認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)估,滿(mǎn)分100分;分值越高,認(rèn)知功能越好。MoCA量表滿(mǎn)分30分,受教育年限≤12年時(shí)加1分;得分越高,認(rèn)知功能越好,目前以≥26分為正常,推薦以≤21分提示癡呆。MMSE量表以文盲組≤22 分,小學(xué)組≤23分,中學(xué)組≤24分,大學(xué)組≤26分為癡呆診斷截?cái)嘀怠１狙芯恳訫MSE評(píng)分及MoCA評(píng)分均低于截?cái)嘀禐榘V呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

Cog-12量表分為兩部分,第一部分為認(rèn)知功能評(píng)估,共8個(gè)條目,得分記為Cog-12-Ⅰ;第二部分為行為、性格及語(yǔ)言功能評(píng)估,共4個(gè)條目,得分記為Cog-12-Ⅱ。每個(gè)條目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法,總得分記為Cog-12,滿(mǎn)分48分,得分越高,認(rèn)知功能越差。Cog-12量表可通過(guò)病人本人完成,也可由知情者完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(n,%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);采用Pearson相關(guān)分析比較量表間相關(guān)性;采用ROC曲線(xiàn)及AUC計(jì)算最佳截?cái)嘀怠⒚舾卸燃疤禺惗?采用Z檢驗(yàn)方法進(jìn)行兩個(gè)量表診斷準(zhǔn)確性比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 AD組62例中男37例,女25例;正常對(duì)照組108例,男65例,女43例。2組間性別構(gòu)成比及受教育程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);AD組平均年齡明顯高于正常對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料和神經(jīng)心理量表評(píng)估結(jié)果比較

2.2 神經(jīng)心理評(píng)估結(jié)果比較 AD組Cog-12評(píng)分和Cog-12-Ⅰ評(píng)分均明顯高于正常對(duì)照組, MMSE、MoCA及ACE-Ⅲ評(píng)分均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.3 Cog-12評(píng)分與年齡、文化程度及ACE-Ⅲ評(píng)分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示,Cog-12評(píng)分與年齡呈正相關(guān)(r=0.413,P<0.01),與ACE-Ⅲ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.820,P<0.01); ACE-Ⅲ評(píng)分與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.370,P<0.01)。

2.4 Cog-12、ACE-Ⅲ評(píng)分診斷AD的準(zhǔn)確性 ROC曲線(xiàn)分析ACE-Ⅲ結(jié)果顯示,當(dāng)截?cái)嘀禐?0分時(shí),Cog-12評(píng)分診斷AD的敏感度為88.7%,特異度為85.2%,AUC為0.946;ACE-Ⅲ評(píng)分最佳截?cái)嘀禐?5分,敏感度為96.8%,特異度為100%,AUC為0.997。

2條曲線(xiàn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2和圖1。

圖1 Cog-12及ACE-Ⅲ診斷AD的ROC曲線(xiàn)

表2 Cog-12及ACE-Ⅲ診斷AD的ROC曲線(xiàn)結(jié)果分析

3 討論

神經(jīng)心理評(píng)估量表在AD診斷中發(fā)揮著重要作用。除了可以判斷是否存在認(rèn)知障礙外,還可判斷病變程度及認(rèn)知損害領(lǐng)域,有利于提高診斷準(zhǔn)確性。AD診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦:在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上,同時(shí)對(duì)記憶、注意、執(zhí)行、視空間和語(yǔ)言等認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估,以期全面評(píng)價(jià)認(rèn)知狀況[10];但這對(duì)非認(rèn)知專(zhuān)科門(mén)診操作難度較大,且在高齡病人中執(zhí)行難度大。因此,尋找一個(gè)既能多維度評(píng)估病人認(rèn)知功能,又易于操作的量表將為臨床工作提供幫助。

研究發(fā)現(xiàn),Cog-12量表可以評(píng)價(jià)病人認(rèn)知和精神行為癥狀,且易于操作,該量表既可以直接測(cè)試病人,也可以通過(guò)詢(xún)問(wèn)可靠知情者進(jìn)行他評(píng);尤其適用于不配合認(rèn)知功能評(píng)估的病人及因身體等原因不能到醫(yī)院復(fù)診的病人。既往研究顯示,Cog-12具有較高信度及效度[11]。

本研究結(jié)果表明,AD組的Cog-12得分明顯高于正常對(duì)照組,說(shuō)明其可有效篩選AD病人。梅剛等[12]的研究發(fā)現(xiàn),Cog-12可以有效鑒別中、重度AD,敏感度及特異度分別為90.0%和70.5%,與本文研究結(jié)果一致。

ACE-Ⅲ量表診斷AD的敏感度及特異度均較高[13],優(yōu)于MMSE、MoCA和通用癡呆評(píng)估量表,是癡呆診斷的理想量表[14]。本研究結(jié)果顯示,Cog-12評(píng)分與ACE-Ⅲ評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.820,P<0.01);進(jìn)一步通過(guò)比較Cog-12及ACE-Ⅲ診斷AD的AUC發(fā)現(xiàn),兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明Cog-12診斷AD的效能不劣于ACE-Ⅲ量表。因此,對(duì)因身體或精神行為癥狀等原因不方便至醫(yī)院定期復(fù)診的病人,Cog-12量表為門(mén)診醫(yī)生提供了一種可了解其病情的方案。

本研究發(fā)現(xiàn),Cog-12診斷AD的截?cái)嘀禐?0分時(shí),敏感度為88.7%,特異度為85.7%。目前,關(guān)于Cog-12診斷AD的截?cái)嘀瞪形疵鞔_。顧小花等[6]探討了Cog-12篩查行為異常型額顳葉癡呆病人MCI階段的效能,截?cái)嘀禐?/9分時(shí)敏感度和特異度較好,分別為78.4%和92.0%。韋存勝等[15]應(yīng)用Cog-12篩查慢性腎衰竭病人MCI時(shí)發(fā)現(xiàn),截?cái)嘀禐?/6分時(shí),篩查效力最佳,敏感度為76.9%,特異度為65.0%。王謨蘭等[16]發(fā)現(xiàn),Cog-12對(duì)帕金森病病人MCI具有良好鑒別能力,截?cái)嘀等?.5分時(shí),敏感度及特異度分別為85.7%和75.0%。潘曉東等[17]應(yīng)用Cog-12篩查80歲以上高齡病人MCI時(shí)發(fā)現(xiàn),截?cái)嘀禐?分時(shí),診斷MCI的敏感度及特異度分別為74.2%和89.5%。綜合以上研究,目前多推薦以6分為MCI的診斷截?cái)嘀?本研究建議以10分為AD診斷的截?cái)嘀?。但本研究樣本較小,且為單中心研究,未來(lái)尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步明確Cog-12診斷AD的截?cái)嘀怠?/p>

綜上所述, Cog-12量表可有效區(qū)分AD病人與正常對(duì)照組,其診斷效力不劣于ACE-Ⅲ量表,是有效篩查AD的量表,尤其適用于不能配合完成認(rèn)知功能評(píng)估及不方便到醫(yī)院就診的認(rèn)知障礙病人。