徐幻浠 李先蕊 吳浩 許旭

術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是手術(shù)病人的一種常見(jiàn)并發(fā)癥,老年手術(shù)病人的POD發(fā)生率顯著高于非老年病人[1-2]。對(duì)于沒(méi)有生育要求的中老年女性,子宮切除是臨床上治療其婦科疾病較為常見(jiàn)的手術(shù)方式。腹腔鏡下子宮切除對(duì)老年女性來(lái)說(shuō)是一個(gè)沉重的打擊,加之剛經(jīng)歷過(guò)絕經(jīng)期,老年女性體內(nèi)分泌的激素水平下降,在一定程度上會(huì)對(duì)其人格產(chǎn)生一定的影響[3]。目前,關(guān)于腹腔鏡手術(shù)病人POD危險(xiǎn)因素的研究,主要從病人的年齡、自身基礎(chǔ)疾病、麻醉方式、術(shù)中麻醉用藥及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等角度進(jìn)行[4-6],而人格對(duì)病人POD發(fā)生情況的影響研究較少。本研究選取腹腔鏡下子宮切除的168例老年病人作為研究對(duì)象,探討不同人格對(duì)腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發(fā)生情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選擇2019年1月至2022年7月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除的168例老年病人作為研究對(duì)象,年齡60～82歲,平均(69.12±6.45)歲;體質(zhì)量41～86 kg,平均(62.15±10.12)kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí);平均手術(shù)時(shí)間(95.32±14.60)min。根據(jù)艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ)[7]人格維度評(píng)分,將病人人格分為內(nèi)向型、中間型及外向型,分別有52例、67例及49例。本研究經(jīng)病人或其家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)擇期全身麻醉下行腹腔鏡下子宮切除者;(2)年齡≥60歲;(3)術(shù)后住院時(shí)間>3 d的病人。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并精神疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(2)1年內(nèi)有全身麻醉手術(shù)史;(3)無(wú)法配合進(jìn)行人格維度或譫妄評(píng)定;(4)罹患惡性腫瘤或住院期間死亡;(5)合并認(rèn)知功能障礙;(6)具有精神類藥物使用史或酒精成癮史。

1.3 麻醉方法 使用深圳邁瑞公司生產(chǎn)的Mindray BeneView T5型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)病人的生命體征及麻醉深度。所有病人均在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮切除術(shù),全身麻醉誘導(dǎo)氣管導(dǎo)管插管后,將氣管導(dǎo)管連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。手術(shù)過(guò)程中使用靜脈麻醉藥物進(jìn)行麻醉維持,根據(jù)病人的麻醉深度與生命體征調(diào)整術(shù)中麻醉維持藥物的用量。

1.4 人格維度與POD的評(píng)定 采用EPQ進(jìn)行人格維度評(píng)定,EPQ由4個(gè)維度組成,包含內(nèi)外向維度(<43.3分為內(nèi)向型人格,43.3～56.7分為中間型人格,>56.7分為外向型人格)、神經(jīng)質(zhì)維度(<43.3分為情緒穩(wěn)定,43.3～56.7分為中間型情緒,>56.7分為情緒不穩(wěn)定)、精神質(zhì)維度(≤56.7分為無(wú)精神質(zhì)傾向,>56.7分為精神質(zhì)傾向)及掩飾和撒謊維度(分?jǐn)?shù)越高,受測(cè)者掩飾和撒謊概率越大)。

使用意識(shí)模糊評(píng)估簡(jiǎn)短量表(CAM)[8]對(duì)所有病人進(jìn)行POD的評(píng)定,此表主要由4個(gè)癥狀組成,包括:(1)精神狀態(tài)突然出現(xiàn)改變;(2)注意力無(wú)法集中;(3) 邏輯思維紊亂而無(wú)序;(4)明顯的意識(shí)水平改變。(1)與(2)需同時(shí)出現(xiàn),(3)與(4)出現(xiàn)至少1個(gè),即可認(rèn)為受測(cè)者合并POD。CAM量表主要由非精神專業(yè)的醫(yī)師用來(lái)對(duì)受評(píng)者進(jìn)行測(cè)評(píng),術(shù)后1 d開(kāi)始,每天早晚各進(jìn)行1次測(cè)評(píng),進(jìn)行至術(shù)后3 d,有1次測(cè)評(píng)為譫妄陽(yáng)性,即可認(rèn)為其合并POD。

1.5 研究方法 收集病人的相關(guān)資料,包括年齡、術(shù)前1 d的Hb 水平(Hb<110 g/L為貧血)、術(shù)中CO2氣腹時(shí)間、CO2氣腹壓力、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛控制不佳情況(術(shù)后72 h內(nèi)出現(xiàn)VAS評(píng)分>3分)等;術(shù)前使用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估病人是否合并焦慮情緒并進(jìn)行EPQ各維度評(píng)分。根據(jù)病人是否發(fā)生POD將其分為POD組和非POD組,對(duì)可能導(dǎo)致病人發(fā)生POD的相關(guān)因素分別進(jìn)行單因素與多因素二元Logistic回歸分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比(n,%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn);采用多因素二元Logistic回歸分析POD發(fā)生的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同內(nèi)外向維度人格病人POD發(fā)生率比較 168例老年病人中,共有53例(31.55%)發(fā)生了POD,其中內(nèi)向型、中間型及外向型人格病人POD發(fā)生率分別為48.08%(25/52)、28.36%(19/67)及18.37%(9/49),內(nèi)向型病人POD發(fā)生率顯著高于外向型和中間型(P<0.05),外向型和中間型人格病人POD發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 影響腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發(fā)生的單因素分析 POD組和非POD組在年齡、術(shù)前貧血、CO2氣腹時(shí)間、CO2氣腹壓力、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛控制不佳、合并焦慮情緒、內(nèi)外向維度評(píng)分、神經(jīng)質(zhì)維度評(píng)分及精神質(zhì)維度評(píng)分等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發(fā)生的單因素分析(n,%)

2.3 影響腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生POD為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析(條件后退法),結(jié)果提示:年齡>70歲、術(shù)前貧血、CO2氣腹時(shí)間>90 min、術(shù)后疼痛控制不佳及內(nèi)外向維度評(píng)分<43.3分是導(dǎo)致病人POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素,而神經(jīng)質(zhì)維度評(píng)分<43.3分則是避免病人發(fā)生POD的保護(hù)性因素,見(jiàn)表2。

表2 影響腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在腹腔鏡下子宮切除手術(shù)過(guò)程中,需保持一定CO2氣腹壓力數(shù)值及氣腹時(shí)間,還需保持頭低腳高位(trendelenburg體位),這些可能會(huì)造成腦氧供需失衡,容易造成POD的發(fā)生[9-10]。研究提示,高達(dá)15%～35%的腹腔鏡手術(shù)病人會(huì)發(fā)生POD[6]。本研究中,腹腔鏡下子宮切除的168例老年病人中有31.55%病人發(fā)生了POD,這與相關(guān)研究結(jié)果類似。

POD可能是在心理與生理多種因素共同作用下發(fā)生的[11-13],伴隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立,國(guó)內(nèi)外關(guān)于人格分型及心理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)相關(guān)疾病影響的研究越來(lái)越得到重視[13-14]。EPQ以人格結(jié)構(gòu)層級(jí)說(shuō)為基礎(chǔ),具有通俗易懂、高效方便及信度較高的特點(diǎn),常用于臨床上對(duì)人群的人格分型進(jìn)行測(cè)定[3,13]。本研究中,內(nèi)向型人格病人POD發(fā)生率顯著高于外向型和中間型(P<0.05),這可能與性格內(nèi)向病人的炎性因子IL-6、TNF-α、IL-1β水平升高幅度較大有關(guān)[1]。

本研究中多因素二元Logistic回歸分析顯示:年齡>70歲、術(shù)前貧血、CO2氣腹時(shí)間>90 min、術(shù)后疼痛控制不佳及內(nèi)外向維度評(píng)分<43.3分是病人POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素,而神經(jīng)質(zhì)維度評(píng)分<43.3分則是避免病人發(fā)生POD的保護(hù)性因素。

年齡>70歲已被證實(shí)是POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3],很多腹腔鏡下子宮切除的病人術(shù)前常合并一定的陰道出血(不同程度的術(shù)前貧血),而貧血可能會(huì)對(duì)病人的腦氧供需造成影響,進(jìn)而導(dǎo)致POD的發(fā)生[5]。較長(zhǎng)的CO2氣腹時(shí)間容易導(dǎo)致呼吸性酸中毒的發(fā)生,進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能受到不良影響,最終引發(fā)POD。本研究還發(fā)現(xiàn),內(nèi)外向維度評(píng)分<43.3分的病人容易對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用及疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)度關(guān)注而導(dǎo)致焦慮情緒的產(chǎn)生,進(jìn)而引起POD的發(fā)生;而神經(jīng)質(zhì)維度評(píng)分<43.3分病人的情緒較為穩(wěn)定,較少出現(xiàn)情緒的波動(dòng),不容易發(fā)生POD,這與其他的研究[3]結(jié)果類似。

綜上,腹腔鏡下子宮切除老年病人有著較高的POD發(fā)生率,不同人格的病人POD發(fā)生率有差異,人格內(nèi)向病人POD發(fā)生率較高,年齡、CO2氣腹時(shí)間、術(shù)后疼痛控制情況、內(nèi)外向維度評(píng)分及神經(jīng)質(zhì)維度評(píng)分與POD的發(fā)生關(guān)系密切,值得關(guān)注。為降低腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發(fā)生率,對(duì)于高齡病人,應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性的評(píng)估和干預(yù),盡量減少CO2氣腹時(shí)間,采取綜合性的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施,使病人獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果;對(duì)于性格內(nèi)向的病人,術(shù)前可以進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)與疏導(dǎo);此外,還需注意避免病人情緒的劇烈波動(dòng)。