張林英 梅群超 張煒琦 胡一蘭

肌少癥(sarcopenia)是一種與年齡增加相關(guān)的肌肉量減少、肌肉力量下降和(或)軀體功能減退的老年綜合征,屬于進(jìn)行性疾病[1]。亞洲肌少癥工作組(AWGS)2019年報(bào)道,亞洲老年人群肌少癥的患病率為5.5%～25.7%[2]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,目前我國糖尿病病人約1.16億人,居全球首位,且以T2DM為主[3-4]。吳麗娟等[5]的Meta分析結(jié)果顯示,中國老年T2DM病人肌少癥患病率為21%(95%CI:16.0%～27.0%)。肌少癥與糖尿病的發(fā)病機(jī)制有不同程度的聯(lián)系,隨著研究進(jìn)展不斷深入,肌少癥已成為糖尿病新的并發(fā)癥之一,影響機(jī)體神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)功能,增加失能、跌倒等不良事件的風(fēng)險(xiǎn),甚至增加住院天數(shù)和死亡率,成為影響糖尿病病人預(yù)后轉(zhuǎn)歸和生活質(zhì)量的重要因素,給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[6]。單獨(dú)補(bǔ)充蛋白質(zhì)或與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合被認(rèn)為可以有效抵消與年齡有關(guān)的肌肉質(zhì)量和力量的損失,有助于維持骨骼肌質(zhì)量[7-8],而運(yùn)功干預(yù)和營養(yǎng)管理是糖尿病治療的重要組成部分,有助于藥物治療發(fā)揮事半功倍的作用。以往研究中多是探討單獨(dú)某一項(xiàng)干預(yù)措施的應(yīng)用效果,且對(duì)于老年T2DM伴肌少癥病人的干預(yù)方法尚不統(tǒng)一?；诖?本研究通過抗阻訓(xùn)練聯(lián)合高乳蛋白營養(yǎng)對(duì)老年T2DM伴肌少癥進(jìn)行干預(yù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年1月期間武漢市第一醫(yī)院老年病科收治的老年T2DM伴肌少癥病人78例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國老年人肌少癥診療專家共識(shí)(2021)》中亞洲肌少癥工作組(AWGS)2019年提出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];(2)年齡≥60歲;(3)能正常溝通交流和獨(dú)立行走,不使用輔助工具,并能配合醫(yī)生治療;(4)病人及家屬知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有脊柱、四肢骨關(guān)節(jié)疾病;(2)重要臟器發(fā)生重大病變;(3)患有腫瘤;(4)無法遵照醫(yī)囑完成訓(xùn)練。78例病人根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分成2組,每組39例,對(duì)照組男31例,女8例,年齡60～89歲,平均(75.56±5.94)歲;研究組男32例,女7例,年齡60～90歲,平均(75.62±5.97)歲。2組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(武衛(wèi)一院倫審[2022]34號(hào))。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組:常規(guī)健康指導(dǎo),主要包括:(1)飲食指導(dǎo),鼓勵(lì)病人增加蛋白質(zhì)攝入;(2)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),加強(qiáng)鍛煉,建議每周不少于3次的運(yùn)動(dòng);(3)加強(qiáng)T2DM自我管理能力,常規(guī)監(jiān)測(cè)FPG和三餐后2 h血糖,定期檢測(cè)HbA1c。

1.2.2 研究組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以抗阻訓(xùn)練聯(lián)合高乳蛋白營養(yǎng)。

高乳蛋白營養(yǎng)具體包括:(1)高蛋白飲食,每日攝入適量瘦牛肉(113 g,920.5 kJ,30 g蛋白質(zhì));(2)不同的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑,每餐均補(bǔ)充乳清蛋白、酪蛋白及水解酪蛋白20 g;(3)必需氨基酸補(bǔ)充劑,攝入量為15 g/d;(4)特殊功能營養(yǎng)素,補(bǔ)充適量ω-3脂肪酸,干預(yù)24周。

抗阻訓(xùn)練具體包括:(1)屈腕舉啞鈴:雙手持1 kg啞鈴,坐姿或站姿均可,前臂與上臂呈90°,至肱二頭肌有繃緊感,20次/組,3組/d;(2)股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練,30次/組,3組/d;(3)直腿抬高訓(xùn)練,30次/組,3組/d;(4)阻尼式手搖車和踩車訓(xùn)練,根據(jù)病人情況設(shè)定阻力值,20 min/次,2次/d。以上4項(xiàng)訓(xùn)練項(xiàng)目每半天完成1項(xiàng),需2 d,每周訓(xùn)練時(shí)間為周一至周六,同一訓(xùn)練內(nèi)容每周訓(xùn)練3次,共24周。安排本院專業(yè)康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)在旁指導(dǎo),每日記錄病人訓(xùn)練內(nèi)容,要求觀察期內(nèi)訓(xùn)練總次數(shù)≥70%,每次訓(xùn)練時(shí)間、強(qiáng)度≥70%,即:屈腕舉啞鈴≥14次/組,3組/d;股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練≥21次/組,3組/d;直腿抬高訓(xùn)練≥21次/組,3組/d;阻尼式手搖車和踩車訓(xùn)練≥14 min/次,2次/d。

1.3 質(zhì)量控制

1.3.1 安全性:為確保病人運(yùn)動(dòng)過程的安全性,每次抗阻訓(xùn)練前告知病人運(yùn)動(dòng)要領(lǐng),運(yùn)動(dòng)與呼吸配合。如果病人在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)疲勞、疼痛、跌倒和心悸等表現(xiàn),應(yīng)立即停止鍛煉,調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案,嚴(yán)重者需退出研究。

1.3.2 隨訪方式:出院后每周進(jìn)行1次電話或視頻隨訪,由項(xiàng)目組成員分為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組和高蛋白營養(yǎng)組2個(gè)專業(yè)組,建立微信群,由研究者更新發(fā)送相關(guān)知識(shí),群內(nèi)答疑解惑,出院后,由?？谱o(hù)士及康復(fù)師利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行高乳蛋白營養(yǎng)及抗阻訓(xùn)練線上指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與握力測(cè)定:干預(yù)前、干預(yù)24周后各評(píng)定1次病人骨骼肌質(zhì)量指數(shù)和握力,其中骨骼肌質(zhì)量指數(shù)=骨骼肌肌量(kg)/身高(m)2。

1.4.2 血糖監(jiān)測(cè):2組病人于入院時(shí)、干預(yù)24周后檢測(cè)FPG和HbA1c水平。

1.4.3 生活質(zhì)量評(píng)定:干預(yù)前、干預(yù)24周后用健康狀況調(diào)查簡表(the MOS 36-item short form health survey,SF-36)[11]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià),SF-36共包含8項(xiàng)內(nèi)容,即:生理功能(10個(gè)條目)、生理職能(4個(gè)條目)、身體疼痛(2個(gè)條目)、總體健康(5個(gè)條目)、活力(4個(gè)條目)、社會(huì)功能(2個(gè)條目)、情感職能(3個(gè)條目)、精神健康(5個(gè)條目),各維度評(píng)分范圍0～100分,病人得分越高,相應(yīng)維度生活質(zhì)量越好。

1.4.4 安全性指標(biāo):干預(yù)24周后,繼續(xù)隨訪半年,統(tǒng)計(jì)2組隨訪期間發(fā)生跌倒的病人例數(shù),計(jì)算2組跌倒發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、握力比較 干預(yù)前2組骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、握力比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后對(duì)照組握力高于干預(yù)前(P<0.05),研究組骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與握力均高于干預(yù)前(P<0.05),且高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、握力比較

2.2 血糖水平比較 干預(yù)前2組FPG和HbA1c水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后2組FPG和HbA1c水平均低于干預(yù)前(P<0.05),且研究組FPG和HbA1c水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后FPG和HbA1c水平比較

2.3 生活質(zhì)量比較 干預(yù)前2組生活質(zhì)量各維度得分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后對(duì)照組生理功能、生理職能、活力、社會(huì)功能、情感職能維度得分均高于干預(yù)前(P<0.05),研究組生活質(zhì)量各維度得分均高于干預(yù)前(P<0.05),且干預(yù)后研究組生理功能、生理職能、總體健康、精神健康維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分,n=39)

2.4 安全性指標(biāo)比較 對(duì)照組共9例(23.08%)發(fā)生跌倒,研究組共2例(5.13%)發(fā)生跌倒,研究組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.19,P<0.05)。

3 討論

T2DM病人的高血糖環(huán)境、胰島素抵抗、線粒體損傷和氧化應(yīng)激狀態(tài)等均會(huì)加速骨骼肌的分解代謝,減少蛋白質(zhì)合成,造成骨骼肌量的減少和肌力的下降,從而導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生[6,12]。有研究表明,增加蛋白質(zhì)攝入可以對(duì)抗由年齡增加導(dǎo)致的肌肉合成降低,從而改善胰島素抵抗[13],增加外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖攝取,增強(qiáng)胰島素抑制肝葡萄糖輸出的作用,從而降低血糖。Hwang等[14]分析正常人、單純肥胖病人以及T2DM病人的骨骼肌蛋白質(zhì),結(jié)果表明胰島素抵抗者的肌肉中線粒體數(shù)量減少,蛋白質(zhì)降解,肌肉結(jié)構(gòu)改變。張海峰等[15]的調(diào)查結(jié)果提示,在總能量攝入相近的情況下,增加蛋白質(zhì)比例,有利于降低體質(zhì)量、控制血糖;2022年美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)《2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)/身體活動(dòng)指南》[16]概述了身體活動(dòng)對(duì)T2DM病人的干預(yù)效果,指出抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)改善T2DM病人的肌肉力量、骨密度及骨骼肌質(zhì)量有明顯效果;抗阻訓(xùn)練與高乳蛋白營養(yǎng)在老年T2DM伴肌少癥臨床干預(yù)方面有其各自的優(yōu)勢(shì)。本研究中常規(guī)干預(yù)同樣是圍繞營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)鍛煉兩方面展開,故能收獲一定干預(yù)效果,但是干預(yù)措施單一,造成干預(yù)效果有限;對(duì)于老年T2DM伴肌少癥病人來說,采取抗阻訓(xùn)練與高乳蛋白營養(yǎng)進(jìn)行聯(lián)合干預(yù),整體干預(yù)受益更大,是控制病情、延緩病情進(jìn)展的有效途徑。

本研究結(jié)果顯示:(1)干預(yù)后研究組骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與握力均優(yōu)于對(duì)照組。分析認(rèn)為,有效的營養(yǎng)攝入能減少機(jī)體肌量、肌力等流失,同時(shí)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練,能起到強(qiáng)大輔助作用,顯著增加肌肉蛋白儲(chǔ)備、糖原儲(chǔ)備以及調(diào)節(jié)血液循環(huán),進(jìn)一步改善肌量、肌力,有效控制病情進(jìn)展。(2)干預(yù)后研究組FPG和HbA1c水平均低于對(duì)照組,說明抗阻訓(xùn)練與高乳蛋白營養(yǎng)聯(lián)合,能改善老年T2DM伴肌少癥病人的血糖水平。分析認(rèn)為,高蛋白營養(yǎng)攝入能改善胰島素抵抗,聯(lián)合抗阻訓(xùn)練,起到促進(jìn)血液循環(huán)、胰島素分泌、降低血糖的作用。(3)干預(yù)后研究組生理功能、生理職能、總體健康、精神健康維度得分均高于對(duì)照組。說明抗阻訓(xùn)練與高乳蛋白營養(yǎng)聯(lián)合能有效控制血糖,明顯增加病人肢體肌肉力量,減少軀體活動(dòng)范圍受限,幫助病人更好地恢復(fù)正常生活,參與社會(huì)活動(dòng),從而提高生活質(zhì)量。(4)研究組跌倒發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。肌少癥跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加主要與肌肉丟失、功能退化有關(guān),而高乳蛋白營養(yǎng)能彌補(bǔ)機(jī)體營養(yǎng)所需,抗阻訓(xùn)練通過適宜的訓(xùn)練能增加機(jī)體活動(dòng)量,顯著性提升肌力、肌量及功能,機(jī)體靈活性改善,活動(dòng)能力提高,從而能有效預(yù)防跌倒。

綜上所述,抗阻訓(xùn)練與高乳蛋白營養(yǎng)進(jìn)行聯(lián)合干預(yù),能有效改善老年T2DM伴肌少癥病人骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與握力,有效控制病人血糖水平,有助于提高病人生活質(zhì)量,且能減少跌倒事件的發(fā)生。