白雪歡,金曉飛

(山西中醫(yī)藥大學,山西 太原 030024)

肩峰下滑囊炎(subacromial bursitis,SAB)是肩關節(jié)及周圍韌帶無菌炎癥的一種常見的關節(jié)炎癥表現(xiàn),主要是由于患者肩關節(jié)勞損外傷或長期受到擠壓、摩擦等刺激,使滑囊出現(xiàn)充血、水腫、粘連等炎性反應,臨床主要以肩周疼痛、活動受限(包括外展、外旋、內(nèi)旋、后伸)、肌肉痙攣為典型表現(xiàn)[1]。流行病學調(diào)查顯示,SAB在我國的發(fā)病年齡主要聚集在40～50歲,并且發(fā)病人數(shù)逐年增多[2]。SAB 嚴重影響患者的生活質(zhì)量及身體健康,為了恢復患者的肩關節(jié)功能,減輕其痛苦,在臨床上對SAB的研究和治療成為熱點。西醫(yī)治療SAB時,一是藥物治療,如口服非甾體抗炎藥、注射封閉針,二是手術(shù)治療,如微創(chuàng)關節(jié)鏡、神經(jīng)阻滯等治療方法,在臨床中取得一定的效果,但由于藥物治療不良反應大,有手術(shù)適應證的限制及風險、治療費用高等因素,多數(shù)患者更愿意選擇安全且保守的治療方法[3]。中醫(yī)認為,SAB 通常因風、寒、濕三邪夾至,致經(jīng)絡凝滯,不通則痛,所以治療SAB 通常采用溫經(jīng)化瘀、活血消腫止痛的方法。臨床研究發(fā)現(xiàn),相比單一的針刺方法,齊刺針法聯(lián)合火龍藥灸可以快速緩解及改善SAB患者癥狀,現(xiàn)將1則驗案整理如下。

患者,男,58 歲。初診日期:2022 年2 月18 日。主訴:左側(cè)肩部疼痛伴活動障礙兩個月余,加重半個月?；颊邇蓚€月前外傷后出現(xiàn)左肩前上方疼痛,此后遇冷或勞累即疼痛發(fā)作,休息或自行熱敷后疼痛緩解,曾服阿司匹林等西藥療效不佳,未經(jīng)系統(tǒng)治療。近半個月來左肩痛感越來越重,舉高、穿衣嚴重受限,日常生活受到嚴重影響,特來就診。癥見:左側(cè)肩關節(jié)疼痛,夜間痛感尤甚,穿衣、上舉均受限,患側(cè)肩惡風寒,納可,眠差。查體:左肩峰下及肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)壓痛(+++),肩前部壓痛(+++),撞擊試驗(+),外展約55°,上舉、后伸不能,舌色暗淡,苔薄白,左脈細滑,右脈弦。西醫(yī)診斷為肩峰下滑囊炎。中醫(yī)診斷為肩痹,證屬風寒濕痹。治宜溫經(jīng)活絡、散寒止痛,采用齊刺針法聯(lián)合火龍藥灸治療。第1步:患者首先取坐位,先取右側(cè)陽陵泉,穴位消毒后用0.35 mm×40 mm 一次性針灸針直刺30～35 mm,待穴位出現(xiàn)酸脹得氣感后,行平補平瀉手法,同時囑患者緩慢活動左肩,以向活動受限或疼痛明顯的方向活動為主,行針約1 min后出針。第2步:囑患者取坐位,定位患者左臂疼痛最劇烈的阿是穴(即肩髃穴),穴位常規(guī)消毒后,第1針向三角肌方向刺入30 mm,再在第1針左右兩旁向肩髃穴方向各斜刺25 mm,3針并為一排,捻轉(zhuǎn)得氣;再取患側(cè)合谷、外關、手三里、曲池、肩貞、肩髎、陽陵泉、養(yǎng)老,對選取穴位進行消毒,選取0.35 mm×40 mm 一次性針灸針,于肩髎向下方斜刺25 mm,于養(yǎng)老斜刺15 mm,于肩貞、臂孺、曲池、手三里、外關、合谷、陽陵泉(左)直刺進針25～35 mm,養(yǎng)老行捻轉(zhuǎn)補法,內(nèi)關行捻轉(zhuǎn)瀉法,其余穴位行平補平瀉法,留針25 min,并照射TDP燈。第3步:患者針刺治療結(jié)束后,囑患者取坐位,呈兩手環(huán)抱椅背狀,頭偏向右側(cè),充分暴露左側(cè)肩膀局部區(qū)域后進行施灸(將羌活、獨活、防風、細辛、干姜、乳香、沒藥、桃仁、紅花、威靈仙、伸筋草、豨薟草、菟絲子、骨碎補等中藥制成粉劑,每種藥各取10 g,用姜汁和95%酒精調(diào)成約8 cm×10 cm 大小,厚約1 cm 的類圓形藥餅待用)。先在肩部拔罐15 min,使毛孔打開,再進行施灸?；瘕埶幘牟僮鞣椒?首先拿4條干燥的毛巾蓋于待灸肩周皮膚上,其次將準備好的藥餅平整敷在肩部疼痛待灸處,使藥餅完全蓋在疼痛位置上,用濕毛巾(略小于藥餅)蓋于其上,再噴上95%濃度的酒精后,將毛巾點燃。最后當患者感到皮膚出現(xiàn)燙熱感時迅速蓋住燃燒的毛巾,直到毛巾溫熱感消失,可再次進行施灸,每次重復施灸4次[4],6 d為1個療程。第1個療程結(jié)束后,患者訴肩部受風寒后仍有輕微疼痛沉重感。第2個療程結(jié)束后,患者訴肩部疼痛癥狀完全消失,肩關節(jié)活動度恢復正常,無其他任何不良癥狀。1個月后隨訪,患者訴肩部無任何不適感,精神狀態(tài)良好。

按語:SAB發(fā)病一般是在外傷勞損等因素的刺激下,致肩峰下關節(jié)囊產(chǎn)生的無菌性炎癥,痛點一般位于肩峰下和大結(jié)節(jié)等部位。該病發(fā)病分為慢性和急性,結(jié)合患者癥狀,當屬SAB 急性期失治,逐漸轉(zhuǎn)化為慢性。SAB屬于中醫(yī)“痹證”范疇,多歸因于中老年人外傷勞損,肝腎虧虛,筋脈退化,致氣血不通,腠理不密,風、寒、濕之邪乘機侵入人體,經(jīng)絡阻滯,瘀血阻于經(jīng)絡,生為該病。《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?！辈∫蛑饕獮轱L、寒、濕邪,主要表現(xiàn)為肩部有竄痛感,遇到寒冷之氣疼痛加劇,得溫熱則疼痛減輕,夜間疼痛明顯加重,伴有沉重感?！额愖C治裁》曰:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻……久而成痹也。”由此可見,本病是由于長年勞損、身體衰弱、營衛(wèi)虧虛,導致機體易感邪氣,邪氣客于脈絡則致經(jīng)脈痹阻不暢,瘀血凝滯于雙肩而發(fā)病,不通則痛,引起肩部疼痛、肌肉痙攣萎縮和關節(jié)活動受限等癥狀。“七七任脈虛……七八肝氣衰……腎臟衰,形體皆極”,本病患者處于男子七八階段,年老體衰、肝腎虧虛為其內(nèi)因,外受風寒濕邪為其外因,二者合并致邪氣客于經(jīng)脈,則經(jīng)脈拘急、血行不暢,治療以散寒祛濕、宣痹通絡為原則。

本案選取合谷、外關、手三里、曲池、肩髃、肩貞、肩髎、陽陵泉、養(yǎng)老、阿是穴進行針刺?！鹅`樞·經(jīng)脈》載:“大腸手陽明之脈……上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉?！笔株柮鞔竽c之脈多氣多血,合谷、曲池、手三里同屬于此經(jīng)脈,合谷穴經(jīng)氣旺盛,是止痛之穴,合而刺之,調(diào)和氣血、止痛效果較佳;外關穴為三焦經(jīng)的常穴之一,又乃陽維之會,具有補陽氣、絡氣血之效?！鹅`樞·經(jīng)脈》中載“小腸手太陽之脈……上循臑外后廉,出肩解,繞肩胛,交肩上”,此經(jīng)脈串連肩背,養(yǎng)老為小腸經(jīng)穴,《針灸甲乙經(jīng)》曰:“肩痛欲折,養(yǎng)老主之?！贝搜沙漯B(yǎng)陽氣,配肩髃治肩背痛效果較好。陽陵泉為筋會,在《類經(jīng)圖翼》中云“陽主乎動,陰主乎靜”,通過運動針法以動制靜,針刺后結(jié)合肩關節(jié)運動,可加強氣血運行,改善局部循環(huán)[5]?！夺樉拇蟪伞吩啤爸鞅弁?肩重不能舉”,肩髃、肩貞和肩髎被稱為“肩三針”,主治肩臂疼痛、痿痹不舉,具有舒筋逐痹的作用;采用局部阿是穴三穴齊刺,取穴精簡,療效甚著?！鹅`樞·官針》載:“齊刺者,直入一,傍入二,以治寒氣小深者。或曰三刺,三刺者,治痹氣小深者也?！逼涫址椴√幹贝桃会?左右兩邊各刺一針,三針齊下為齊刺,是“十二節(jié)刺”之一。此針法主要針對寒邪留滯于范圍較小且邪氣較深的痹證,對該患者局部疼痛及風寒濕痹的癥狀有奇效。齊刺法較單一刺法受作用面積和刺激量大,數(shù)針聚集,激發(fā)經(jīng)氣傳導,在增強針感的同時,還可以有效改善病變部位氣血運行,緩解疼痛。上述手法及穴位聯(lián)合使用,共奏通經(jīng)逐痹、活血止痛、補益肝腎的效果,達到標本兼治的目的。

《醫(yī)學入門》云:“凡病是藥之不及、針之不到,必當灸之?！本姆ㄊ侵嗅t(yī)學的重要組成之一,適宜于風、寒、濕邪導致的疾病與慢性虛弱性疾病?；瘕埶幘淖鳛橐环N大范圍的療法,可以同時作用于數(shù)十個穴位,能有效調(diào)動全身氣血運行,激發(fā)經(jīng)氣流轉(zhuǎn),相較于單一灸法療效顯著?；瘕埶幘挠袦亍⑼?、調(diào)、補之效,此療法以火攻邪祛寒,有通經(jīng)散滯、調(diào)節(jié)臟腑氣機、補益強身、提高免疫力等作用。本案采用的灸藥有溫陽活絡、化瘀止痛、補腎助陽的作用,其中羌活、獨活、防風祛風除濕止痛;細辛、干姜溫陽祛寒;乳香、沒藥、桃仁、紅花活血化瘀;威靈仙、伸筋草、豨薟草祛風濕,通經(jīng)絡;骨碎補、菟絲子補腎助陽。在臨床中,火龍藥灸不但適用于各種腰背肩頸疼痛不適病證,對于寒濕、濕熱和風濕等證型也有獨特的效果?；瘕埦脑诰牡耐瑫r,可借火熱之力,通過腠理吸收、經(jīng)絡傳輸以提高藥物的效力,增加藥物的滲透和吸收,有效消除和改善施灸部位深部組織的水腫面粘連和攣縮缺血等病理改變,有效改善患者的臨床癥狀[6]。

現(xiàn)代研究認為,SAB 與血清中腫瘤壞死因子α、白細胞介素-1β的水平有密切關系[7]。齊刺針法能調(diào)節(jié)血管、淋巴管和神經(jīng)系統(tǒng),通過刺激產(chǎn)生多種血管、神經(jīng)的活性酶,加速局部深層微循環(huán),減輕炎性滲出,加速炎癥滲出物吸收,有效降低白細胞介素-6(IL-6)在血清中的含量[8]。齊刺針法能最大化激活內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì),同時增加5-羥色胺在血清中的含量,進而減輕疼痛,且針刺刺激還可改善病損組織新陳代謝能力,使炎性物質(zhì)加快吸收,從而降低神經(jīng)敏化,疏解僵化組織,最終達到鎮(zhèn)痛的目的[9]。此外,針刺還可以促進大腦皮質(zhì)抑制性物質(zhì)的傳導,抑制神經(jīng)興奮,達到鎮(zhèn)痛的目的[10]。

齊刺針法聯(lián)合火龍藥灸在調(diào)整局部陰陽氣血運行方面有顯著的優(yōu)勢,同時可以促進局部炎癥介質(zhì)吸收,達到疏通經(jīng)絡、止痛的效果。兩種療法聯(lián)合相得益彰,不僅能宣痹止痛、溫陽祛濕,有舒緩肩周局部疼痛、改善肩關節(jié)活動度的效果,并且對于患者而言,該療法經(jīng)濟高效、安全便捷、無毒副作用,患者容易接受,治療效果也較為滿意。因此,齊刺針法聯(lián)合火龍藥灸可有效改善寒濕痹阻型SAB 患者的臨床癥狀,療效肯定,值得臨床推廣應用。