冷雪琴

(山東省淄博市市級機(jī)關(guān)醫(yī)院,山東 淄博 255400)

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》,具有解表清里、溫中散結(jié)、清肝膽之熱、溫脾胃之寒的功效。筆者自2016年4月開始跟診龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山教授,深入研究了五運(yùn)六氣和開闔樞理論并闡釋運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯的體會,擴(kuò)大了本方的應(yīng)用范圍?；谠摾碚撎接懖窈鹬Ω山獪墓π?、方證,以便更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 五運(yùn)六氣和開闔樞理論依據(jù)

五運(yùn)六氣理論見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》運(yùn)氣七篇大論,是契合“天人合一”思想治療疾病、調(diào)節(jié)健康的理論。五運(yùn)六氣主要探討了“天人合一”以實(shí)現(xiàn)人體健康保健的目的,在慢性病預(yù)防和診治方面有著重要的作用,通過調(diào)和天人關(guān)系,激發(fā)自身的病愈能力。真正的“天人合一”是人與自然之間的動(dòng)態(tài)節(jié)律的協(xié)調(diào)一致,這種動(dòng)態(tài)節(jié)律就是五運(yùn)六氣的規(guī)律。多年來,顧植山教授致力于研究五運(yùn)六氣理論并應(yīng)用于臨床,療效顯著。

開闔樞又名“三陰三陽開闔樞”理論,源于《素問·陰陽離合論》《靈樞·根結(jié)》,為運(yùn)氣理論的核心內(nèi)容,對中醫(yī)臨床治療有著重要的指導(dǎo)意義。《素問·陰陽離合論》云:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞?！比梭w陰陽之間通過“開闔樞”的動(dòng)態(tài)形式出現(xiàn)。三陰三陽即是五運(yùn)六氣中的“六氣”,反映了陰陽氣化運(yùn)動(dòng)的過程。王冰注:“開、闔、樞者,言三陽之氣,多少不等,動(dòng)用殊也。夫開著,所以司動(dòng)靜之基;闔者,所以執(zhí)禁固之權(quán);樞者,所以主轉(zhuǎn)動(dòng)之微?！薄兜赖陆?jīng)》云:“天地之間,其猶橐龠乎?！碧斓亻g一動(dòng)一靜、一辟一闔、一張一弛,一年四季之行、萬物生長化收藏,以及自然界的陰陽氣盛變動(dòng)都是由陰陽離合運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的,《黃帝內(nèi)經(jīng)》將離合定義為開、闔、樞3個(gè)過程,開、闔、樞順利,則離合運(yùn)動(dòng)正常,人體自身可陰平陽秘,天地可寒暑更替,開、闔、樞運(yùn)動(dòng)失常,則會引起人體陰陽失調(diào)、氣機(jī)紊亂,從而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生[1]。

2 從五運(yùn)六氣和開闔樞理論闡釋柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)、證治特點(diǎn)

柴胡桂枝干姜湯原文:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?！薄督饏T要略》記載柴胡桂枝干姜湯“治瘧寒多微有熱,或但寒不熱”。

顧植山教授主要從五運(yùn)六氣和三陰三陽開闔樞理論靈活運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯,注重用五運(yùn)六氣綜合時(shí)象、證象、脈象,發(fā)揮柴胡桂枝干姜湯對調(diào)理少陽樞機(jī)的功效,從而使厥陰病引出少陽,或邪氣由少陽剛?cè)胩幹畷r(shí),由陰證機(jī)轉(zhuǎn)回少陽則病愈,在臨證中屢起沉疴。

顧植山教授臨證擅長運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說及開闔樞理論闡明病機(jī),指出自然界的陰陽并非靜止的比對,而是某種有著盛衰變化循環(huán)的節(jié)律運(yùn)動(dòng)。古代將自然界陰陽氣的盛衰變動(dòng)認(rèn)識為某種周期循環(huán)性的離合運(yùn)動(dòng),一開一闔,一陰一陽,是一次離合運(yùn)動(dòng),又叫作開闔、捭闔。樞者,樞機(jī)、樞要也,樞主上下、內(nèi)外之間,若離樞則不能開闔。因此治病重視少陽之樞。如果少陽失去轉(zhuǎn)樞之責(zé),則氣機(jī)升降失常,如《素問·六微旨大論》言“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！?氣化失常,則百病始生。

《傷寒論》辨“欲解時(shí)”是辨證的一項(xiàng)重要內(nèi)容,少陽病欲解的時(shí)間是寅、卯、辰3個(gè)時(shí)辰。少陽屬木,其氣通于春。春在寅,為陽氣生發(fā)之始。卯時(shí)左右是日出陽升之時(shí)。再推而廣之,因運(yùn)氣、時(shí)象、證象、脈象均在少陽之處,見少陽病樞機(jī)不運(yùn),此時(shí)乘自然界之陽氣而升,則樞機(jī)自在運(yùn)行,諸癥均除。厥陰病欲解時(shí)是丑、寅、卯3個(gè)時(shí)辰,寅、卯這兩個(gè)時(shí)辰也是厥陰少陽共同的欲解時(shí)間,而屬于陰盡陽生之臟的厥陰病通常也會在此時(shí)受到大自然陽升之助而促進(jìn)疾病向愈,所以厥陰病常以出少陽為愈。

調(diào)理少陽樞機(jī)有3層含義,一是可使陽明之邪出太陽而解,二是邪入太陰亦可回轉(zhuǎn)至少陽而治,三是可使陰病出陽而解。柴胡桂枝干姜湯證為少陽、太陽、陽明、太陰合病證,證候寒熱錯(cuò)雜。因此在臨證時(shí),應(yīng)用運(yùn)氣結(jié)合時(shí)象、證象、脈象,充分發(fā)揮了柴胡桂枝干姜湯調(diào)理少陽樞機(jī)的功能,將厥陰病引出少陽,陰病出陽則向愈;或邪氣由少陽剛?cè)胩幹畷r(shí),陰證機(jī)轉(zhuǎn)回少陽則霍然。與葉天士的“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”異曲同工。

從經(jīng)絡(luò)臟腑角度上看,膽、三焦同屬少陽,若少陽轉(zhuǎn)樞失常,則表現(xiàn)為三焦樞機(jī)不利,上焦郁熱津虛,出現(xiàn)胸脅或心下滿微結(jié),上熱下寒,由往來寒熱趨于寒多,或惡風(fēng)寒而不發(fā)熱,或低熱,心煩,口苦,或咽干口干,頭暈眼花,耳鳴或失聰,頭痛,身痛,咽部不適,或鼻塞流涕。中焦氣虛而寒熱互結(jié),出現(xiàn)腹?jié)M,食不下,時(shí)腹自痛,心下痞,渴而不嘔,汗出或但頭汗出,手足不溫或四肢厥冷,或心慌。下焦虛寒泄瀉或陽明微結(jié),若陰陽不和,水飲上逆,則出現(xiàn)小便不利、大便下利或干燥,舌質(zhì)淡或暗紅,舌苔白或膩,脈沉弦。故柴胡桂枝干姜湯具有調(diào)達(dá)樞機(jī)、協(xié)調(diào)陰陽、解表清里、溫中散結(jié)、清熱生津、降逆止?jié)M等功效。辨證的根本在于以小柴胡湯證辨證部分病候再加太陰證,或有陽明、太陽證的證候。

方解:方中柴胡為主藥,味苦,性微寒,入足少陽膽經(jīng),清膽經(jīng)之郁火,行經(jīng)于表里陰陽之間,奏效于寒熱往來之會,降膽胃之逆,升肝脾之陷[2],是轉(zhuǎn)樞少陽之要藥。黃芩味苦,性寒,入足少陽膽、足厥陰肝經(jīng),清利肝膽。干姜、炙甘草取甘草干姜湯之意入太陰,能溫補(bǔ)脾陽,桂枝通陽化氣、暢達(dá)三焦。天花粉入陽明,生津止渴;牡蠣入陽明,逐飲開結(jié),散氣機(jī)。諸藥共行轉(zhuǎn)樞少陽樞機(jī)、陰病出陽而病愈之功。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 月經(jīng)不調(diào)伴鼻炎 患者,女,32歲,2019年10月29日因“月經(jīng)兩個(gè)月未至”就診,刻下癥:口干,鼻塞,流黏涕,無咽痛咽癢,無咳,入眠差,納少,胃脹痛,時(shí)有反酸,大便調(diào),舌暗苔白膩,有齒痕,脈沉細(xì)。有慢性鼻炎病史。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿早孕試紙陰性。西醫(yī)診斷:閉經(jīng)。中醫(yī)診斷:閉經(jīng),少陽樞機(jī)不利。方藥:柴胡桂枝干姜湯加減,組成:柴胡18 g,黃芩片10 g,天花粉20 g,牡蠣15 g,炙甘草6 g,桂枝10 g,干姜6 g,辛夷10 g,川芎10 g,石菖蒲10 g,白芷12 g。5 劑,每日1劑,加水1 800 mL,煎至900 mL,去滓再煎至450 mL,分3次服用。

2019年11月6日二診:患者鼻炎已愈,月經(jīng)仍未至,胃脹痛,反酸,眠差,無乳脹、腹痛,舌暗苔白膩,有齒痕,脈沉細(xì)。組方:柴胡18 g,黃芩片10 g,天花粉20 g,牡蠣15 g(先煎),炙甘草6 g,桂枝6 g,干姜6 g。5劑,煎服方法同上。

2019年11月25日三診:患者末次月經(jīng)11月18日,量多,有血塊,小腹墜痛,眠尚可,無乏力,大小便調(diào),現(xiàn)月經(jīng)將凈,胃無不適,舌暗苔白厚膩,脈沉細(xì)滑。

按語:按照開闔樞月經(jīng)周期用藥,排卵期屬少陽厥陰,用柴胡桂枝干姜湯或?yàn)趺吠?月經(jīng)量少,經(jīng)期用血府逐瘀湯以調(diào)血;月經(jīng)凈后用當(dāng)歸四逆湯、小營煎或大營煎以調(diào)少陰;月經(jīng)未至,屬太陰陽明,太陰開陽明闔,月經(jīng)方能按時(shí)來潮,多選用溫經(jīng)湯。月經(jīng)按時(shí)來潮,卵泡正常發(fā)育,方能孕育新生命。臨床上閉經(jīng)或備孕患者出現(xiàn)口苦、心煩等少陽病特征,判定為在少陽時(shí)期,可用柴胡桂枝干姜湯樞轉(zhuǎn)到太陰,太陰開陽明闔,促使月經(jīng)來潮。本病例中,加辛夷、川芎、石菖蒲、白芷對癥治療鼻炎。

3.2 脅痛 患者,女,67歲。因“右脅脹痛多年,近期加重”于2020年9月13日來診?？淘\:伴見口苦、口干,視物模糊。情志不舒則痛增,自覺時(shí)有胸悶,善太息,易生氣,大便稀,納差,飯后胃脹不舒。既往有膽囊炎病史。舌淡紅,苔白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:膽囊炎。中醫(yī)診斷:脅痛,肝氣郁滯、肝脾失和證。處方:柴胡30 g,桂枝12 g,干姜10 g,黃芩片15 g,天花粉20 g,牡蠣10 g,炙甘草10 g,白芍30 g。5劑,每日1劑,加水1 800 m L,煎至900 mL,去滓再煎至450 mL,分3次服用。

2020年9月20日復(fù)診:患者服藥后右脅脹痛、口苦均明顯減輕,情緒較前穩(wěn)定,現(xiàn)稍有口苦,無其他不適,舌淡紅,苔白,脈弦細(xì)。5劑,煎服方法同上。

按語:右脅部為足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)循行處,患者又見口苦、口干等少陽病表現(xiàn),胸悶、善太息、容易生氣、脈弦為肝氣郁結(jié)、肝失疏泄之證,大便稀、飯后胃脹悶不舒為脾胃虛弱之象,以柴胡桂枝干姜湯樞轉(zhuǎn)少陽氣機(jī),清肝膽之熱,溫脾胃之寒。病在少陽、厥陰、太陰,正合柴胡桂枝干姜湯少陽樞轉(zhuǎn)之機(jī),出厥陰、調(diào)太陰,方證相應(yīng)而病愈。加白芍30 g,以增強(qiáng)柔肝緩急止痛之功。

3.3 慢性腹瀉案 患者,男,62 歲。2018 年6 月16日就診。主訴:大便每日5～6次,時(shí)干時(shí)稀,素怕冷,易疲勞乏力,眠差,口干口苦,小便頻,夜尿5～6次,舌質(zhì)暗,苔黃膩厚,脈沉稍弦。既往史:患者腎功能不全病史7～8年,2018年4月20號行腸息肉摘除術(shù)。體檢:大三陽;高尿酸血癥;肺結(jié)節(jié);肺氣腫;脂肪肝。西醫(yī)診斷:高尿酸血癥;腎功能不全;肺氣腫;脂肪肝。中醫(yī)診斷:腹瀉,少陽樞機(jī)不利,膽熱脾寒。處方:北柴胡20 g,桂枝10 g,干姜6 g,黃芩片15 g,牡蠣15 g(先煎),天花粉20 g,炙甘草10 g。14劑,煎服方法同上。電話隨訪,腹瀉已愈。

按語:顧植山教授用柴胡桂枝干姜湯治療少陽證兼有泄瀉者,每得速效。本病案中口干口苦、苔黃為少陽病的表現(xiàn)。大便每日5～6次,時(shí)干時(shí)稀,素怕冷,易疲勞乏力,苔厚膩為太陰脾虛濕盛之證。顧植山教授提出,按照開闔樞理論,“少陽為樞”,當(dāng)六經(jīng)傳變從少陽傳太陰,病在少陽太陰之時(shí),運(yùn)用少陽樞轉(zhuǎn)功能,可治療太陰腹?jié)M泄瀉等諸證[3]。

4 討論

劉渡舟教授指出柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)是膽熱脾寒,主癥:口苦,便溏,左關(guān)脈弦滑,右關(guān)弱。此方寒熱并用、肝脾同治,既清肝膽之熱,又溫脾胃之寒,治療寒熱錯(cuò)雜型肝脾疾病。黃煌老師認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯是傳統(tǒng)治瘧方和調(diào)理方、和解化飲散結(jié)方,適用于以疾病遷延不愈、胸腹動(dòng)悸、口渴而食欲不振、腹瀉等為特征的疾病[4]。

從五運(yùn)六氣和開闔樞理論解讀柴胡桂枝干姜湯,該方能開太陽,轉(zhuǎn)樞少陽,開太陰,降陽明,使諸證從陰出陽而解。在應(yīng)用本方時(shí)應(yīng)注重劑量的調(diào)節(jié),對于手腳涼冷、畏寒、便溏者,重用干姜、桂枝,減少黃芩用量;舌紅苔黃、口苦、煩熱為重者,加重黃芩、天花粉用量,而減桂枝、干姜用量。按照《傷寒論》中煎服方法:加水1 800 mL(或2 L),煎至900 m L(或1 L),去滓再煎,煎至450 m L(500 m L),分3次服用。

健康是天人之間動(dòng)態(tài)節(jié)律的和諧與同步,運(yùn)用五運(yùn)六氣治病就是調(diào)節(jié)天、人的動(dòng)態(tài)和諧。從調(diào)“天人合一”入手,是更高層次的診療體系。以健康為中心,順天應(yīng)時(shí),調(diào)整人的動(dòng)態(tài)節(jié)律,則不治病而病自愈[5]。