蔣琪霞,朱玉玲,范麗華, 彭 青,刁品君,白育瑄,劉國幀,王雅婧

1.解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科,南京 210002; 2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)傷口造口護理門診,南京 210002;3.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診部傷口護理中心;南京 210002; 4.浙江醫(yī)鼎醫(yī)用敷料有限公司學術部,浙江 溫州 325000;5.南京大學醫(yī)學院,南京 210002

傷口局部氧療治療(topical oxygen therapy,TOT)定義為通過連續(xù)擴散或加壓系統(tǒng)在損傷組織局部施用氧氣的方法[1-3],常見類型有局部連續(xù)常壓氧治療(continuous delivery of normobaric oxygen,CDO)、局部加壓氧治療(由小加壓氧室、透氧敷料和氧擴散增強劑組合而成)、生化載體供氧治療(純化血紅蛋白水溶液載體供氧治療)和釋放氧氣傷口敷料等,其作用原理是氧氣通過彌散突破傷口滲液屏障、轉(zhuǎn)移擴散進入成纖維細胞、免疫細胞和細胞外基質(zhì)蛋白中,從而能夠促進血管再生和血管化,提高中性粒細胞的抗菌活性,提高膠原蛋白合成速度和上皮化速率,是傷口治療的一種革新技術,特別適用于難以愈合復雜傷口的輔助治療[3-6]。目前,國內(nèi)外最常用的是CDO,能夠減輕傷口疼痛,促進愈合過程,縮短住院時間和降低住院費用[3-10],其低毒性、便攜性、容易使用和成本低等獨特優(yōu)點,使TOT能夠安全、有效用于慢性傷口,應用前景良好[3-6]。但TOT應用于創(chuàng)傷性傷口的適宜療程、安全性和有效性尚不確切,本文前瞻性研究2019年12月—2022年12月解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兩個傷口護理門診收治的創(chuàng)傷性傷口患者85例,旨在探明TOT用于創(chuàng)傷性傷口的有效性和安全性,為合理使用TOT提供依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)符合創(chuàng)傷性傷口定義,包括物理性創(chuàng)傷(燒燙傷、機械力損傷等)、化學性創(chuàng)傷(化學性燒傷、藥物外滲損傷等)傷口[11];(3)經(jīng)過綜合評估,判斷為可能治愈但無需手術的傷口[11];(4)傷口面積1～20cm2;(5)生命體征穩(wěn)定。排除標準:(1)傷口有活動性出血或有手術指征;(2)繼發(fā)骨髓炎或惡性病變的傷口;(3)特殊部位難以形成封閉環(huán)境的傷口或研究過程中對填充敷料或封閉薄膜過敏;(4)存在影響傷口愈合的合并癥如自身免疫疾病、營養(yǎng)不良、晚期腫瘤、多器官功能衰竭、糖尿病血糖控制不良等;(5)正在接受類固醇激素、免疫抑制和抗腫瘤治療等影響傷口愈合。

本組收治創(chuàng)傷性傷口患者85例,由電腦產(chǎn)生隨機序列號和組別,將每個對應組別的受試者序號裝入不透光的信封,按照患者入組順序打開信封,實施隨機分組和分配隱藏,對照組42例,干預組43例。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(2019NZKY-011-01),并在中國臨床試驗中心注冊(ChiCTR1900022167)。

本組創(chuàng)傷性傷口患者年齡18～94歲,平均52.1歲;男、女分別占54.1%(n=46)和45.9%(n=39),總脫落率1.2%(n=1)。干預組全部完成治療和隨訪,對照組1例于治療30d脫落,脫落率2.4%。采用全數(shù)據(jù)集(full analysis set,FAS)比較兩組人口學特征、傷口特征、健康特征等一般資料。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

2.1共性干預措施 對入組患者的傷口先行傷口床準備,包括分次微清創(chuàng)和使用國產(chǎn)含銀敷料(深圳愛杰特醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn),品規(guī)15cm×15cm)抗炎抗感染直至壞死組織去除[12-13],根據(jù)滲液量大小使用外層敷料維持濕度平衡,采用分時間段預約患者到傷口護理門診處理傷口,確保兩組患者不接觸、不交談。兩組患者均由持證國際造口治療師帶領傷口護理研究生和傷口護理護士進行標準化傷口評估與處理。治療前及后每周評估患者營養(yǎng)狀況、原發(fā)病控制情況、傷口滲液量以及肝腎功能指標,制定個體化營養(yǎng)食譜補充營養(yǎng)計劃[11]。兩組患者干預期為28d,隨訪12周結(jié)束。

2.2分組干預 干預組在共性干預基礎上實施TOT治療,采用“十步法”,操作流程依次如下:(1)說明TOT治療原理和目的,獲得患者理解和同意;(2)安置舒適體位;(3)使用生理鹽水清洗傷口;(4)采用美國產(chǎn)多聚化合物液體敷料涂抹傷口邊緣4cm范圍的皮膚,以預防滲液浸漬所致的潮濕性相關性皮膚損傷(moisture-associated skin damage,MASD)[14];(5)緊貼傷口組織放置專用滅菌給氧管,以助于氧氣的擴散和吸收[5];(6)選擇和使用國產(chǎn)納米銀敷料覆蓋或填充傷口[13,15-16];(7)選擇和使用泡沫敷料(中量滲液)或滅菌紗布(少量滲液),修剪成傷口形狀覆蓋[11];(8)封閉傷口,選擇自粘性透明薄膜敷料封閉傷口區(qū)域,采用“高舉平臺法”封閉給氧管道,防止氧氣泄漏[10,14];(9)將給氧管連接國產(chǎn)微氧傷口治療儀(型號Greens0-4-3F),治療儀統(tǒng)一預設100%純氧、氧流量3mL/h、濕度≥30%和溫度25℃,24h持續(xù)輸入[10,15];(10)健康指導,向患者及家屬交代TOT治療儀的工作原理、每日觀察內(nèi)容、更換電池方法、儀器故障處理方法和日常帶機活動方法及注意事項。每周3次評估傷口和更換給氧管及敷料,直至28d或傷口愈合。

對照組在共性干預基礎上對照組采用國際標準的濕性傷口治療(moist wound therapy,MWT),除了不給予TOT,其他方法均同干預組。

3 觀察指標

3.1一般資料 初診評估時研究者收集患者的一般資料,包括年齡、性別、致傷原因、部位、持續(xù)時間、體質(zhì)量指數(shù)、活動狀況(自主活動、器械輔助、臥床)和合并癥(糖尿病、高血壓、腎病、腦血管病、心功能不全等)資料,記錄于初診評估記錄單。

3.2有效性指標 采用經(jīng)過信效度檢驗的壓瘡愈合量表(pressure ulcer scale for healing,PUSH)計分和傷口細菌培養(yǎng)結(jié)果作為環(huán)節(jié)效果評價指標。研究者于干預前、后14d和28d分別采用PUSH量表從傷口面積、組織類型和滲液量三方面計分,每周評估計分1次,最高17分表示傷情嚴重,分數(shù)下降表示治療有效,愈合為0分[17]。干預前和后14d、28d,研究者采用Levine技術“十步法”和專用滅菌棉簽擠壓1cm2傷口組織,獲取傷口組織滲液標本,4h內(nèi)送檢微生物室[14],進行細菌定性培養(yǎng)。采用盲法評價干預28d和隨訪12周內(nèi)愈合率及愈合時間作為終末效果指標。具體方法:由不參與分組的傷口護理護士采用3%過氧化氫溶液涂抹局部進行氧化反應測試,如無反應(陰性結(jié)果)為真性愈合,反之為假性愈合,需要繼續(xù)治療至真性愈合[15-16]。計算干預期和隨訪期內(nèi)愈合率(%)=干預期28d和隨訪12周內(nèi)傷口愈合例數(shù)/入組例數(shù)×100%。愈合時間為從入組開始治療至真性愈合所需天數(shù)。

3.3安全性指標 干預期28d期間每次更換敷料時評估每例傷口周圍皮膚有無MASD(過度潮濕,皮膚發(fā)紅或破潰、刺癢或疼痛)[14],以及其他不良反應。計算發(fā)生率(%)=發(fā)生例數(shù)/入組例數(shù)×100%。

4 質(zhì)量控制

課題組統(tǒng)一培訓所有參與研究者熟練掌握TOT和濕性療法的操作流程、有效性和安全性指標的判斷標準與方法。對于傷口愈合的判斷除了采用盲法評價外,同時拍攝局部愈合照片發(fā)給課題組2名造口治療師盲法確認是否愈合。每例愈合后1個月內(nèi)門診隨訪2次,觀察局部愈合后變化,確保愈合結(jié)果判斷的真實可靠。所有數(shù)據(jù)專人保管,雙人核對無誤后建立數(shù)據(jù)庫。

5 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者傷口治療效果比較

環(huán)節(jié)效果:采用PPS比較兩組患者干預后的細菌培養(yǎng)結(jié)果,兩組患者干預后14d的細菌陽性率分別為20.9%(9/43)和33.3%(14/42),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.229),干預后28d的細菌陽性率分別為4.7%(2/43)和19.1%(8/42),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.049)。兩組患者干預14d、21d和28d的PUSH計分結(jié)果見表2。

終末效果:干預期28d內(nèi)兩組患者共愈合31例,愈合率36.5%,其中干預組中傷口持續(xù)時間<30d 22例經(jīng)TOT干預28d的愈合率50.0%(11/22),≥30d 21例的愈合率42.9%(9/21),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.763)。隨訪期12周內(nèi)兩組患者共愈合83例,總愈合率97.7%。采用FAS比較兩組患者干預和隨訪期內(nèi)的愈合率及愈合時間。見表3。

表3 兩組患者傷口干預28d和隨訪12周內(nèi)愈合率及愈合時間比較

2 不良反應發(fā)生率

兩組患者傷口周圍皮膚MASD總發(fā)生率4.7%(4/85),其中干預組MASD發(fā)生率2.3%(1/43),對照組7.1%(3/42),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.360),未見其他與TOT相關不良反應。

討 論

1 TOT能夠改善創(chuàng)傷性傷口的愈合效果

TOT目前主要用于糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)、靜脈潰瘍和手術后難愈切口、凍傷與燙傷等居家和住院傷口患者,各年齡段均可安全使用,傷口面積選擇1～20cm2,便于封閉傷口順利實施TOT[18-20]。研究證實TOT用于DFU和難以愈合的慢性潰瘍8～16周能減輕疼痛、提高愈合率和成本效益良好[3,5,18-20]。但迄今為止,TOT用于創(chuàng)傷性傷口的研究不足。而各種原因所致的創(chuàng)傷性傷口因感染、血供不良、合并癥而延遲愈合[10,12]。本組資料顯示傷口持續(xù)時間≥30d者占52.9%(n=45),細菌陽性率占32.9%(n=28),已有研究證明,傷口持續(xù)時間越長、越容易出現(xiàn)頑固性感染而難以愈合[2,6,12-13]。TOT是否能夠安全、有效改善創(chuàng)傷性傷口的愈合效果?適宜療程是多少?探明這些問題對門診和家庭傷口患者應用TOT技術改善傷口結(jié)局有積極意義,特別是對戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口救護現(xiàn)場早期使用TOT意義重大。

為此,本研究根據(jù)前期采用MWT和TOT治療慢性創(chuàng)傷性傷口所獲的平均愈合時間,將療程暫時設定為28d[10,13],分析兩組患者TOT療程與傷口療效的關系,以探明適宜療程。表2中兩組患者治療后28d內(nèi)的 PUSH計分較治療前均有下降, 干預組較對照組下降更顯著(P<0.001),與TOT能改善組織氧分壓和肉芽增殖活性、縮小面積和減少滲液量有關[3,10,15]。 干預28d后,干預組愈合率較對照組提高,但差異無統(tǒng)計學意義,而愈合時間明顯縮短,隨訪期12周內(nèi)縮短12d(表3,P均<0.05)。分析此結(jié)果,可能與局部給氧后,氧氣可透過皮膚表面以下0.2～0.4 mm的組織[9],傷口中心組織氧分壓在治療后4min內(nèi)從5～7mmHg的基線水平增加至>40mmHg[2,7],從而提升中性粒細胞吞噬功能,提高血管化和組織增殖活性,促進上皮化速率和愈合有關[1-3],結(jié)合干預28d的TOT組細菌陽性率顯著低于對照組,結(jié)果分析,可以認為連續(xù)28d的TOT有助于降低細菌陽性率、提高傷口愈合率和縮短愈合時間。此結(jié)果與Kaufman等[6]報道的TOT用于慢性難愈傷口連續(xù)25d以上有更好的療效相近。再結(jié)合干預組接受TOT 28d無一例脫落分析,說明28d是適宜療程,可以提高患者的依從性和傷口療效。分層分析顯示,TOT用于傷口持續(xù)時間<30d組28d的愈合率與≥30d組的愈合率接近,說明TOT用于急性和慢性創(chuàng)傷性傷口的愈合效果接近,與文獻報道一致[10,19-20]。

與高壓氧療比較,TOT有獨到的優(yōu)勢[7,9-10,20]:(1)TOT氧毒性風險較低,迄今所有臨床研究均未發(fā)現(xiàn)不良事件[7,9];(2)成本較低,2020年加拿大一項成本效益分析報告,TOT用于糖尿病足潰瘍較標準療法每例節(jié)約4 800加元[20];(3)CDO裝置輕便,參數(shù)穩(wěn)定,便于攜帶使用,適用于醫(yī)院內(nèi)、居家治療各類急性和慢性傷口患者[3,10]。研究還顯示TOT對于年老體弱、無法手術的慢性難愈合傷口患者開辟了非手術治療新思路[2-6],與負壓傷口治療聯(lián)合使用能夠進一步提高抑菌作用和傷口愈合效果[16]。

2 標準化操作是傷口局部氧治療安全、有效使用的關鍵

2019年一項系統(tǒng)評價顯示,納入的5項研究使用了5種不同的局部給氧模式,雖然結(jié)果顯示TOT有助于改善糖尿病足潰瘍患者的傷口愈合,但是因方法學差異無法合并分析效果[18]。而現(xiàn)有的臨床研究報告中TOT氧流量3～15mL/h[13-14,18-20],TOT操作流程多項研究均未涉及如何標準化操作是TOT應用中亟待解決的問題[18-20]。為了規(guī)范操作技術,課題組參考了大量相關文獻后,討論設置了TOT“十步法”操作流程,使之能夠體現(xiàn)開展新技術新方法中尊重患者權(quán)益(知情同意、健康教育)和患者利益最大化(體位舒適和皮膚保護)的倫理原則[16],接受本研究項目培訓過的研究生、進修生和傷口護理護士共計43人,一致認為,“十步法”操作流程簡明扼要,培訓后容易掌握。本組有效性和安全性結(jié)果也說明標準化操作是TOT安全、有效使用的關鍵,既有利于開展TOT新技術,也是本研究控制操作過程偏倚的重要措施。

綜上,TOT連續(xù)干預28d能夠安全、有效用于急性和慢性創(chuàng)傷性傷口,有助降低細菌陽性率,提高傷口愈合率和縮短愈合時間。需要注意,由于傷口愈合受到局部傷情、全身病情和營養(yǎng)狀況等多因素影響[11],因此,適宜療程也需要根據(jù)個體差異和每周動態(tài)效果評價而進行動態(tài)調(diào)整,以獲得滿意效果。

作者貢獻聲明：蔣琪霞:數(shù)據(jù)收集、整理、核對,建立數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計分析,撰寫和修改論文;朱玉玲、范麗華:數(shù)據(jù)整理、核對,建立數(shù)據(jù)庫;彭青、刁品君:數(shù)據(jù)整理、核對,建立數(shù)據(jù)庫,統(tǒng)計分析、撰寫和修改論文;白育瑄、劉國幀、王雅婧:質(zhì)量控制