李慧

近幾年，社會老齡化現象越來越普遍，慢性阻塞性肺疾?。璺危?、心力衰竭（心衰）患者也隨之不斷增加，尤其多發(fā)于老年人群。臨床上，心衰和慢阻肺這兩種疾病有許多共同特征，包括危險因素（如長期吸煙史、肥胖、缺乏運動、衰老）、癥狀（如呼吸困難、咳嗽）和體征（如肺部啰音、四肢水腫），因此，二者常合并存在，患者病情復雜且預后較差，導致臨床鑒別和診斷這兩種疾病的難度越來越高。那么，當心衰遇上慢阻肺，到底該如何診治呢？

兩者病因有區(qū)別

慢阻肺起病過程非常緩慢，早期通常都無自覺癥狀，隨著病情不斷加重，部分患者可出現氣短、呼吸困難等缺氧癥狀，早期是在劇烈活動時才會出現，后期病情會逐漸加重，日?；顒雍托菹r也會出現缺氧現象。長此以往，會導致患者右心負荷越來越重，形成肺心病，引發(fā)患者右心功能不全，隨著病情的不斷加重，最終導致全心功能衰竭（心衰）。

心衰、慢阻肺之所以同步出現，大多數是由于患者本身的生活方式不太健康、自身機體在不斷退化等，這些因素會導致患者身體產生慢性的炎癥反應，進而就為這兩種疾病的發(fā)展創(chuàng)造了同時發(fā)生的條件。其中，肺氣腫和慢性支氣管炎是慢阻肺的基礎性疾病，出現慢阻肺代表這些肺臟疾病已發(fā)展至后期；而心衰是一種心血管疾病，出現此類病癥，則代表高血壓、冠心病等患者的疾病已進入末期。由此可見，心衰主要表現在心臟部位，慢阻肺則主要表現在肺部，慢阻肺發(fā)展至末期會在一定程度上合并心力衰竭，但心力衰竭并不全是由肺臟疾病所導致，兩者從病因上而言有著一定的區(qū)別。

臨床鑒別有難點

基本特征 雖然心衰和慢阻肺是兩種不同的疾病，但其癥狀、體征、危險因素有一定的相同之處，如這兩種疾病的癥狀都表現為咳嗽、呼吸困難等，患者都有肺部啰音等體征出現，而且患者年齡較大，長期吸煙以及比較肥胖的人群更容易患此類疾病。由此可見，要想準確鑒別心衰和慢阻肺，不能單純依靠危險因素、臨床癥狀和體征這些因素。

超聲心動圖 對于呼吸困難伴血漿利鈉肽濃度升高的患者，或需要排除心臟因素導致的呼吸困難患者，有必要進行心臟影像學檢查，超聲心動圖是最常用的檢查方法。在重點排除了左室射血分數降低或重度瓣膜性心臟病后，左心房擴張則提示患者存在左室舒張功能異常，可考慮診斷為射血分數保留的心衰。慢阻肺加重的患者應考慮進行超聲心動圖檢查，約25%的患者可能有潛在的、可治療的心臟疾病。

胸片 心力衰竭或者慢阻肺患者的胸片顯示是不一樣的，一般慢阻肺患者胸片主要為可見肺氣腫征象，而心衰患者多為肺淤血，甚至可見Kerley線，具有一定的診斷價值。但臨床一般不會單一靠胸片診斷，需要通過其他診斷比如抽血化驗BNP，有明顯升高可以區(qū)分。

心電圖 一般情況下，臨床使用的心電圖可為診斷心力衰竭提供依據，但心電圖的表現缺乏特異性。有些研究學者指出，慢阻肺患者的心電圖會產生許多微小的變化。但這一類闡述并未得到證實，所以心電圖和慢阻肺的關聯性還有待進一步探究。不過，對于由心力衰竭所引發(fā)的并發(fā)癥，通過心電圖檢查可作出相應的判斷，比如是否出現心律失常、心肌缺血等。

肺功能檢查 第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）所得的結果，簡稱一秒率。在使用支氣管擴張劑后，一秒率<70%則提示不完全可逆性氣流受限，是診斷慢阻肺的重要標準。然而，在滿足這一標準的患者中，約25%的患者在未接受治療的情況下復查結果正常。相比之下，大量未戒煙或有吸煙史、有呼吸系統(tǒng)癥狀、病情明顯加重、活動受限的患者雖然肺功能測試結果正常，CT掃描卻可見氣道病變的證據。此外，一秒率會隨年齡增長而降低，心衰也可能導致一秒率進一步降低。因此，肺功能測試的結果容易被誤讀。

生物標記物 當心內壓升高或水鈉潴留導致體液負荷超載時，心臟會通過產生利鈉肽（NPs）進行負反饋調節(jié)，從而引起利尿和血管擴張。無論左室射血分數如何，血漿利鈉肽濃度升高是預測心衰患者不良結局的最有力因素，相關指南均推薦檢測利鈉肽水平以排除疑似急性或慢性心衰患者的嚴重心功能不全。而對于慢阻肺患者，有研究表明，多達50%的患者血漿利鈉肽濃度升高，但尚缺乏大型研究的證實。慢阻肺患者的血漿利鈉肽濃度升高與死亡率升高有關，無論患者是否合并心衰。建議血漿利鈉肽濃度升高的患者應接受進一步檢查，如超聲心動圖。

及時治療不可少

當心衰遇上慢阻肺，臨床治療可參考以下：

消除誘因 無論是慢阻肺還是心衰，吸煙都是誘發(fā)因素之一，應該戒掉吸長期吸煙的習慣，因為煙草會使機體呼吸道受到一定程度的刺激，同時其肺部的彈性纖維也會受到損壞，如此就會激活炎性物質，為疾病的發(fā)展創(chuàng)造條件，所以要養(yǎng)成健康的生活習慣，主動戒煙，減少煙草煙霧的吸入。此外，還要積極預防感染，日常生活中保持樂觀心態(tài)，高質量的睡眠，同時還要保持健康的飲食習慣，并適當進行活動，確保機體營養(yǎng)充足以及水電解質的平衡，科學規(guī)律的飲食和運動習慣能夠增強機體抵抗力和免疫力。

呼吸支持療法 慢阻肺、心衰患者都會出現呼吸困難的癥狀，可通過氧療或無創(chuàng)正壓通氣療法展開治療工作，患者在獲得足夠的呼吸支持之后，其病情的發(fā)展也會得到較好的控制，從而有利于讓患者的心肺功能逐步恢復正常，改善其生活質量。

藥物療法 目前，臨床對使用β受體阻滯劑治療慢阻肺合并心衰患者十分關注，該藥物主要是針對細胞壁上的β受體，阻斷它的功能。β受體一般存在于3類細胞上：即心肌細胞、支氣管的平滑肌細胞、脂肪細胞。當服用β受體阻滯劑時，患者會產生心率減慢，心肌耗氧減低，對心血管能起到保護作用。

支氣管擴張劑也是常用于治療慢阻肺的藥物，可以作用于支氣管平滑肌的β2受體，使支氣管平滑肌發(fā)生舒張，緩解支氣管平滑肌的痙攣，進而有利于改善肺部的通氣功能或者緩解咳嗽的癥狀。此外，心衰、慢阻肺的生理機制都表現為全身炎癥反應，使用糖皮質激素藥物進行治療可發(fā)揮較好的抗炎效果，且在治療期間也比較安全，但在使用時應多選擇吸入制劑，以免長時間通過靜脈注入或口服產生一系列副作用，如此對最終的治療效果也非常不利。