李慧

近幾年，社會老齡化現(xiàn)象越來越普遍，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、心力衰竭（心衰）患者也隨之不斷增加，尤其多發(fā)于老年人群。臨床上，心衰和慢阻肺這兩種疾病有許多共同特征，包括危險因素（如長期吸煙史、肥胖、缺乏運動、衰老）、癥狀（如呼吸困難、咳嗽）和體征（如肺部啰音、四肢水腫），因此，二者常合并存在，患者病情復(fù)雜且預(yù)后較差，導(dǎo)致臨床鑒別和診斷這兩種疾病的難度越來越高。那么，當(dāng)心衰遇上慢阻肺，到底該如何診治呢？

兩者病因有區(qū)別

慢阻肺起病過程非常緩慢，早期通常都無自覺癥狀，隨著病情不斷加重，部分患者可出現(xiàn)氣短、呼吸困難等缺氧癥狀，早期是在劇烈活動時才會出現(xiàn)，后期病情會逐漸加重，日?；顒雍托菹r也會出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象。長此以往，會導(dǎo)致患者右心負(fù)荷越來越重，形成肺心病，引發(fā)患者右心功能不全，隨著病情的不斷加重，最終導(dǎo)致全心功能衰竭（心衰）。

心衰、慢阻肺之所以同步出現(xiàn)，大多數(shù)是由于患者本身的生活方式不太健康、自身機體在不斷退化等，這些因素會導(dǎo)致患者身體產(chǎn)生慢性的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而就為這兩種疾病的發(fā)展創(chuàng)造了同時發(fā)生的條件。其中，肺氣腫和慢性支氣管炎是慢阻肺的基礎(chǔ)性疾病，出現(xiàn)慢阻肺代表這些肺臟疾病已發(fā)展至后期；而心衰是一種心血管疾病，出現(xiàn)此類病癥，則代表高血壓、冠心病等患者的疾病已進(jìn)入末期。由此可見，心衰主要表現(xiàn)在心臟部位，慢阻肺則主要表現(xiàn)在肺部，慢阻肺發(fā)展至末期會在一定程度上合并心力衰竭，但心力衰竭并不全是由肺臟疾病所導(dǎo)致，兩者從病因上而言有著一定的區(qū)別。

臨床鑒別有難點

基本特征 雖然心衰和慢阻肺是兩種不同的疾病，但其癥狀、體征、危險因素有一定的相同之處，如這兩種疾病的癥狀都表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難等，患者都有肺部啰音等體征出現(xiàn)，而且患者年齡較大，長期吸煙以及比較肥胖的人群更容易患此類疾病。由此可見，要想準(zhǔn)確鑒別心衰和慢阻肺，不能單純依靠危險因素、臨床癥狀和體征這些因素。

超聲心動圖 對于呼吸困難伴血漿利鈉肽濃度升高的患者，或需要排除心臟因素導(dǎo)致的呼吸困難患者，有必要進(jìn)行心臟影像學(xué)檢查，超聲心動圖是最常用的檢查方法。在重點排除了左室射血分?jǐn)?shù)降低或重度瓣膜性心臟病后，左心房擴張則提示患者存在左室舒張功能異常，可考慮診斷為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰。慢阻肺加重的患者應(yīng)考慮進(jìn)行超聲心動圖檢查，約25%的患者可能有潛在的、可治療的心臟疾病。

胸片 心力衰竭或者慢阻肺患者的胸片顯示是不一樣的，一般慢阻肺患者胸片主要為可見肺氣腫征象，而心衰患者多為肺淤血，甚至可見Kerley線，具有一定的診斷價值。但臨床一般不會單一靠胸片診斷，需要通過其他診斷比如抽血化驗BNP，有明顯升高可以區(qū)分。

心電圖 一般情況下，臨床使用的心電圖可為診斷心力衰竭提供依據(jù)，但心電圖的表現(xiàn)缺乏特異性。有些研究學(xué)者指出，慢阻肺患者的心電圖會產(chǎn)生許多微小的變化。但這一類闡述并未得到證實，所以心電圖和慢阻肺的關(guān)聯(lián)性還有待進(jìn)一步探究。不過，對于由心力衰竭所引發(fā)的并發(fā)癥，通過心電圖檢查可作出相應(yīng)的判斷，比如是否出現(xiàn)心律失常、心肌缺血等。

肺功能檢查 第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）所得的結(jié)果，簡稱一秒率。在使用支氣管擴張劑后，一秒率<70%則提示不完全可逆性氣流受限，是診斷慢阻肺的重要標(biāo)準(zhǔn)。然而，在滿足這一標(biāo)準(zhǔn)的患者中，約25%的患者在未接受治療的情況下復(fù)查結(jié)果正常。相比之下，大量未戒煙或有吸煙史、有呼吸系統(tǒng)癥狀、病情明顯加重、活動受限的患者雖然肺功能測試結(jié)果正常，CT掃描卻可見氣道病變的證據(jù)。此外，一秒率會隨年齡增長而降低，心衰也可能導(dǎo)致一秒率進(jìn)一步降低。因此，肺功能測試的結(jié)果容易被誤讀。

生物標(biāo)記物 當(dāng)心內(nèi)壓升高或水鈉潴留導(dǎo)致體液負(fù)荷超載時，心臟會通過產(chǎn)生利鈉肽（NPs）進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，從而引起利尿和血管擴張。無論左室射血分?jǐn)?shù)如何，血漿利鈉肽濃度升高是預(yù)測心衰患者不良結(jié)局的最有力因素，相關(guān)指南均推薦檢測利鈉肽水平以排除疑似急性或慢性心衰患者的嚴(yán)重心功能不全。而對于慢阻肺患者，有研究表明，多達(dá)50%的患者血漿利鈉肽濃度升高，但尚缺乏大型研究的證實。慢阻肺患者的血漿利鈉肽濃度升高與死亡率升高有關(guān)，無論患者是否合并心衰。建議血漿利鈉肽濃度升高的患者應(yīng)接受進(jìn)一步檢查，如超聲心動圖。

及時治療不可少

當(dāng)心衰遇上慢阻肺，臨床治療可參考以下：

消除誘因 無論是慢阻肺還是心衰，吸煙都是誘發(fā)因素之一，應(yīng)該戒掉吸長期吸煙的習(xí)慣，因為煙草會使機體呼吸道受到一定程度的刺激，同時其肺部的彈性纖維也會受到損壞，如此就會激活炎性物質(zhì)，為疾病的發(fā)展創(chuàng)造條件，所以要養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，主動戒煙，減少煙草煙霧的吸入。此外，還要積極預(yù)防感染，日常生活中保持樂觀心態(tài)，高質(zhì)量的睡眠，同時還要保持健康的飲食習(xí)慣，并適當(dāng)進(jìn)行活動，確保機體營養(yǎng)充足以及水電解質(zhì)的平衡，科學(xué)規(guī)律的飲食和運動習(xí)慣能夠增強機體抵抗力和免疫力。

呼吸支持療法 慢阻肺、心衰患者都會出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，可通過氧療或無創(chuàng)正壓通氣療法展開治療工作，患者在獲得足夠的呼吸支持之后，其病情的發(fā)展也會得到較好的控制，從而有利于讓患者的心肺功能逐步恢復(fù)正常，改善其生活質(zhì)量。

藥物療法 目前，臨床對使用β受體阻滯劑治療慢阻肺合并心衰患者十分關(guān)注，該藥物主要是針對細(xì)胞壁上的β受體，阻斷它的功能。β受體一般存在于3類細(xì)胞上：即心肌細(xì)胞、支氣管的平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞。當(dāng)服用β受體阻滯劑時，患者會產(chǎn)生心率減慢，心肌耗氧減低，對心血管能起到保護作用。

支氣管擴張劑也是常用于治療慢阻肺的藥物，可以作用于支氣管平滑肌的β2受體，使支氣管平滑肌發(fā)生舒張，緩解支氣管平滑肌的痙攣，進(jìn)而有利于改善肺部的通氣功能或者緩解咳嗽的癥狀。此外，心衰、慢阻肺的生理機制都表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)，使用糖皮質(zhì)激素藥物進(jìn)行治療可發(fā)揮較好的抗炎效果，且在治療期間也比較安全，但在使用時應(yīng)多選擇吸入制劑，以免長時間通過靜脈注入或口服產(chǎn)生一系列副作用，如此對最終的治療效果也非常不利。