祝志剛 鄭燕

（上饒市立醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江西 上饒 334000）

膿毒癥是由感染因素引起的一種全身炎癥性反應(yīng)綜合征，具有病情兇險、病死率高等特點。研究表明，部分腫瘤患者經(jīng)免疫抑制劑治療或化療后均可出現(xiàn)膿毒癥，當病情持續(xù)進展未得到有效控制時，則可導致患者多器官功能障礙甚至休克，該情況是目前ICU患者死亡的重要原因[1]。

早期液體復蘇治療能有效補充患者血容量、改善血流動力學情況，滿足重要臟器的血流灌注需求。臨床常采用脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）指導液體復蘇治療，雖具有一定的臨床療效，但由于PICCO需進行穿刺和置管等操作，屬于一種有創(chuàng)的指導方法，易誘發(fā)出血、氣胸等一系列并發(fā)癥，導致病情進一步加重。

近年來，床旁超聲檢查逐漸應(yīng)用膿毒癥患者的治療中，具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢[2]。目前，有關(guān)床旁超聲檢查與PICCO在膿毒癥患者早期液體復蘇治療中的應(yīng)用效果對比分析報道較少。因此本研究旨在分析上述兩種方法在該患者早期液體復蘇治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2022年10月本院收治的81例ICU重癥膿毒癥患者作為研究對象進行回顧性分析。納入標準：符合2014版《中國嚴重膿毒癥治療指南》中的診斷標準[3]；病歷資料完整；排除標準：既往有器官移植史者；近一月內(nèi)使用免疫抑制劑者；有PICCO置管禁忌癥；有超聲檢查禁忌癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

根據(jù)指標監(jiān)測的不同分為觀察組（n=42）和對照組（n=39）。其中觀察組男性28例，女性14例；年齡：41～75歲，平均年齡59.62±4.17歲；原發(fā)?。簲⊙Y7例，重癥肺炎23例，泌尿道感染9例，其他3例。對照組男性26例，女性13例；年齡：42～78歲，平均年齡60.11±3.86歲；原發(fā)病：敗血癥5例，重癥肺炎23例，泌尿道感染8例，其他3例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員收集患者年齡、性別、合并癥及各項生理指標等病歷資料，再統(tǒng)一錄入研究系統(tǒng)進行比較分析。

對照組在PICCO監(jiān)測下進行液體復蘇，在患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管，在患者左側(cè)股動脈置入動脈導管。將導管固定、連接后，壓力歸零，將患者體重、身高、中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）等參數(shù)輸入至PICCO監(jiān)護儀中。隨后在靜脈導管內(nèi)注入0℃的冰生理鹽水，獲得血流動力學相關(guān)參數(shù)、熱稀釋曲線。進行液體復蘇前，需參照每搏變異度（Stroke Volume Variation，SVV）、胸腔內(nèi)血容積、全新舒張末期容積指數(shù)等結(jié)果，SVV在10%以上則存在容量反應(yīng)性。血管活性藥物的應(yīng)用需依據(jù)平均動脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）、血管阻力指數(shù)等變化情況進行調(diào)整。根據(jù)心排血指數(shù)、心功能指數(shù)指導強心藥物的應(yīng)用。同時需參照血管外肺水指數(shù)、肺血管通透性指數(shù)來調(diào)整利尿劑的應(yīng)用。采用復方氯化鈉溶液（規(guī)格：500 mL：4.5 g，河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字號：H20103742）進行液體復蘇，復蘇目標：6 h內(nèi)胸腔內(nèi)血容積、全心舒張末期容積指數(shù)分別≥850 mL·m-2、≥680 mL·m-2，SVV在10%以下。若患者未滿足液體平衡需求，則進行持續(xù)腎替代治療。

觀察組采用床旁超聲指導液體復蘇，使用凸陣探頭及彩色多普勒超聲診斷儀（徐州貝爾斯電子科技有限公司，蘇械注準：20182060603）對患者心尖四腔、胸骨旁短軸長軸及下腔鏡面等多個區(qū)域進行觀察，計算射血分數(shù)及心臟排血量。在M模式下取下腔靜脈右房2 cm處標線，測量下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異指數(shù)（Respiratory variation index，RVI）。當RVI在20%以下時，嚴格控制補液量，給予適當利尿劑、脫水處理；RVI在20%～40%時，根據(jù)患者情況適當減少補液量、降低補液速度；RVI在40%以上時提高補液速度、用量，復蘇液體及利尿劑的選擇參照B線計數(shù)。目標設(shè)置為：混合靜脈血氧飽和度（Mixed Venous Oxygen Saturation，SxvO2）和平均動脈壓分別在70%及65 mmHg以上，尿量＞0.5mL·（h·kg）-1。

1.3 觀察指標

1.3.1 生理指標及尿量

分析對比兩組液體復蘇前、后24 h的各項生理指標，包括CVP、MAP、SxvO2及尿量。CVP測量方法：采用經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)/頸外靜脈，再將管口帶有壓力感受器的導管的另一端沿著穿刺的靜脈插入上腔靜脈內(nèi)。最后，用換能器將壓力感受器和多功能監(jiān)護儀連接起來，即可自動測量CVP。MAP測量方法：根據(jù)多功能監(jiān)護儀上收縮壓和舒張壓計算，MAP=收縮壓加上兩倍的舒張壓之和再除以3。SxvO2測量方法：通過漂浮管將肺動脈內(nèi)的血液從混合靜脈中吸出，測定其血氧飽和度。尿量：通過患者導尿管袋尿量計算。

1.3.2 液體復蘇達標情況

分析對比兩組患者復蘇6 h、12 h及24 h時液體復蘇達標率。液體復蘇達標率=液體復蘇達到標準數(shù)量/總數(shù)

1.3.3 液體復蘇用量及血管活性藥物用量

記錄兩組患者液體復蘇用量及去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物用量。

1.3.4 肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率

詳細記錄兩組患者肺水腫發(fā)生率及病死率。肺水腫發(fā)生率=治療期間出現(xiàn)肺水腫數(shù)量/總數(shù)。28 d病死率=28 d內(nèi)病死患者數(shù)量/總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）描述，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 生理指標及尿量

液體復蘇治療24 h后，兩組CVP、MAP、SxvO2及尿量均明顯升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生理指標及尿量比較（±SD）

表1 兩組生理指標及尿量比較（±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與液體復蘇前比較，bP＜0.05。

組別 n MAP(mmHg) CVP(mmHg) SxvO2(%) 尿量(mL)液體復蘇前 液體復蘇后 液體復蘇前 液體復蘇后 液體復蘇前 液體復蘇后 液體復蘇前 液體復蘇后對照組 39 61.42±5.37 72.15±6.34b 8.12±2.04 10.57±2.49b 55.29±5.41 64.33±5.94b 729.14±72.34 982.54±86.37b觀察組 42 62.55±6.05 83.54±5.96ab 7.98±2.43 12.37±2.88ab 54.78±6.12 72.15±5.73ab 724.53±81.54 1306.51±107.82ab

2.2 液體復蘇達標情況

觀察組液體復蘇治療后各時間點達標率明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 液體復蘇用量及血管活性藥物用量情況

觀察組液體復蘇用量明顯少于對照組（P＜0.05），兩組血管活性藥物用量無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 液體復蘇用量及血管活性藥物用量情況（±SD）

表3 液體復蘇用量及血管活性藥物用量情況（±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 n 液體復蘇用量(L) 血管活性藥物用量(μg)對照組 39 3.84±0.51 4.83±1.11觀察組 42 3.02±0.37a 4.69±1.09

2.4 肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率

觀察組肺水腫發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組28 d病死率無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率比較（n（%））

3 討論

多器官功能障礙、膿毒性休克屬于重癥膿毒癥的典型表現(xiàn)，且患者通常伴有循環(huán)血容量下降及心排出量下降等情況[4]。而液體復蘇對于改善患者血容量、穩(wěn)定血流動力學指標產(chǎn)生積極影響，因此，實時監(jiān)測患者各項生理指標對于及時調(diào)整補液速度和補液量具有重要意義。

本次研究結(jié)果顯示，液體復蘇治療24 h后兩組CVP、MAP、SxvO2及尿量均較治療前有所升高，其中觀察組上升更為顯著，與許玲學者的研究結(jié)果一致[7]，充分證實了床旁檢查用于液體復蘇治療的指導效果更佳。PICCO指導液體復蘇治療，主要通過分析動脈搏動曲線、熱稀釋等方式將壓力監(jiān)測巧妙轉(zhuǎn)化為容量檢測，直觀反映出患者體內(nèi)血流動力學相關(guān)指標水平[5]。而床旁超聲在ICU重癥膿毒癥患者的應(yīng)用中則重視單獨臟器的檢測，通過影像學技術(shù)的輔助，能有效評估心臟功能及機體容量狀態(tài)、明確休克類型[6]。PICCO雖能對血流動力學變化進行動態(tài)監(jiān)測，但部分患者的微小血管被破壞，血流動力學情況穩(wěn)定性差，且為避免長期置管而產(chǎn)生的感染、出血等情況，PICCO置管時間需保證在10 d之內(nèi)，這對于長期住院、病情反復的重癥膿毒癥患者應(yīng)用受限[8,9]。而床旁超聲檢查能有效測量呼吸末下腔靜脈內(nèi)經(jīng)及RVI等指標，判斷患者血容量及血管病變程度，在膿毒性休克基本病因的鑒別中發(fā)揮重要作用，且能適時調(diào)整補液、治療方案[10]。同時，床旁超聲檢查能獲取患者腹部、心臟等區(qū)域的超聲參數(shù)，實施反映患者重要臟器功能狀態(tài)，對于出現(xiàn)不同程度的心功能障礙患者盡早給予強心治療，從而穩(wěn)定患者各項生命體征[11]。

另一方面，液體復蘇目標達標率也是評估指導效果的關(guān)鍵指標，本研究顯示，觀察組液體復蘇治療后各時間點達標率明顯高于對照組，液體復蘇用量均少于對照組，與要莉莉等研究相符[12]。提示床旁超聲檢查能快速、準確的評估血流動力學變化，具有操作簡單、快速、無創(chuàng)的特點，且超聲圖像清晰，能持續(xù)性、動態(tài)性的提供監(jiān)測結(jié)果，更好的實現(xiàn)液體管理與控制。此外，床旁超聲是無創(chuàng)的監(jiān)測方式，對體內(nèi)的影響更小，而PICCO置管對機體有一定的損傷，且本研究中觀察組液體復蘇量更少，由此更進一步的證實了床旁超聲指導下液體復蘇治療的有效性。針對并發(fā)癥進一步研究發(fā)現(xiàn)：觀察組肺水腫發(fā)生率明顯較低，說明，床旁超聲指導能顯著降低重癥膿毒癥患者并發(fā)生發(fā)生率，提高治療安全性，但兩組28 d病死率比較無明顯差異，說明兩種治療方案均可滿足患者治療需求，與最終療效無直接關(guān)系。

綜上所述，床旁超聲檢查對ICU重癥膿毒癥患者早期液體復蘇治療的指導效果優(yōu)于PICCO檢測，能提升液體復蘇目標達標率，改善患者各項生理指標。