張 曄，趙 敏，姜曉明

（北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,北京 102399）

膿毒性休克的病理生理本質(zhì)是組織低灌注及氧代謝異常[1-3]。及時(shí)合理的液體復(fù)蘇及復(fù)蘇后監(jiān)測管理，可增加心輸出量，改善組織及器官灌注，降低病死率[1-3]。但過量的液體復(fù)蘇會(huì)引發(fā)心衰，特別是對于心功能不全合并膿毒性休克的患者。目前國內(nèi)外的研究均表明，動(dòng)靜脈血?dú)夥治龅南嚓P(guān)指標(biāo)能有效指導(dǎo)膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇及預(yù)后管理，但對心功能不全合并膿毒性休克的相關(guān)臨床指導(dǎo)作用仍有待進(jìn)一步研究[4-8]。本研究探討外周動(dòng)脈與中心靜脈血?dú)夥治鰧π墓δ懿蝗喜⒛摱拘孕菘嘶颊哳A(yù)后的預(yù)測價(jià)值，旨在為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至2022 年4 月北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的51 例心功能不全合并膿毒性休克患者的臨床資料，根據(jù)28 天預(yù)后分為死亡組和存活組。患者及其家屬均知情同意參與本次研究，且研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）近24 h 內(nèi)確診休克；（3）符合2016 版《膿毒癥和膿毒性休克國際共識定義》中的膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且既往美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）24 h 內(nèi)死亡或中途放棄治療；（2）臨床資料不完整；（3）存在不可逆的慢性疾病狀態(tài)；（4）存在嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心臟瓣膜疾病及正在接受主動(dòng)脈球囊反搏治療的患者。符合以上任何一項(xiàng)即予以排除。所有患者均根據(jù)2016 版《膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南》進(jìn)行相關(guān)綜合治療[2]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 （1）對兩組患者進(jìn)行回顧性分析，整理分析兩組患者的一般臨床資料，主要包括性別、年齡、感染部位、心功能分級、血紅蛋白（Hb）、復(fù)蘇前及復(fù)蘇后24 h 的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）；收集并計(jì)算復(fù)蘇前及復(fù)蘇后24 h的外周動(dòng)脈與中心靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，主要包括乳酸（Lac）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）、中心靜脈- 動(dòng)脈血二氧化碳分壓差與動(dòng)脈- 中心靜脈血氧含量差比值（Pcv-aCO2/Ca-cvO2）。（2）對比分析兩組患者臨床指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。（3）采用多因素Cox回歸法分析患者28 天死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步繪制受試者工作特征曲線（ROC），評估相關(guān)指標(biāo)對28 天死亡的預(yù)測價(jià)值。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Cox 回歸法分析28 天死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床指標(biāo)的比較

51 例心功能不全合并膿毒性休克患者均納入分析，其中死亡組共15 例，男7 例，女8 例；存活組共36 例，男20 例，女16 例。死亡組與存活組在年齡、性別、感染類型、心功能分級、血紅蛋白方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者氧代謝參數(shù)指標(biāo)的比較

死亡組患者復(fù)蘇前的Lac、Pcv-aCO2和Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；死亡組患者復(fù)蘇后24 h 的Lac、Pcv-aCO2和Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組復(fù)蘇前后的MAP、CVP、HR、ScvO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者復(fù)蘇前后氧代謝參數(shù)指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者復(fù)蘇前后氧代謝參數(shù)指標(biāo)的比較（± s）

組別 t 值 P 值存活組(n=36) 死亡組(n=15)復(fù)蘇前Lac（mmol/L） 4.73±1.34 8.86±3.73 -4.187 0.001復(fù)蘇后Lac（mmol/L） 2.23±1.07 5.43±3.82 -3.200 0.006復(fù)蘇前MAP（mmHg） 48.86±11.29 52.07±10.62 -0.939 0.352復(fù)蘇后MAP（mmHg） 67.06±2.65 65.87±2.64 1.461 0.150復(fù)蘇前CVP（cmH2O） 5.47±1.76 5.87±1.60 -0.747 0.459復(fù)蘇后CVP（cmH2O） 9.03±1.93 9.33±1.59 -0.540 0.592復(fù)蘇前HR（次/分） 117.86±13.64 115.93±11.31 0.482 0.632復(fù)蘇后HR（次/分） 103.17±11.71 99.60±10.55 1.019 0.313復(fù)蘇前ScvO2 0.51±0.12 0.54±0.11 -0.813 0.420復(fù)蘇后ScvO2 0.73±0.05 0.75±0.09 -0.913 0.374復(fù)蘇前Pcv-aCO2（mmHg） 7.11±1.58 9.07±2.09 -3.662 0.001復(fù)蘇后Pcv-aCO2（mmHg） 6.11±0.91 7.65±1.16 -5.106 ＜0.001復(fù)蘇前Pcv-aCO2/Ca-cvO2 1.60±0.26 1.95±0.35 -3.986 ＜0.001復(fù)蘇后Pcv-aCO2/Ca-cvO2 1.29±0.18 1.99±0.65 -4.110 0.001

2.3 多因素Cox 回歸分析

以心功能不全合并膿毒性休克患者28 天預(yù)后為因變量，以復(fù)蘇前后Lac、復(fù)蘇前后Pcv-aCO2、復(fù)蘇前后Pcv-aCO2/Ca-cvO2為自變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，復(fù)蘇后Lac、復(fù)蘇后Pcv-aCO2是心功能不全合并膿毒性休克患者28 天預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見表3。

表3 心功能不全合并膿毒性休克患者氧代謝參數(shù)與28 天預(yù)后的多因素Cox 回歸分析

2.4 ROC 曲線分析

復(fù)蘇后Lac 對應(yīng)的AUC 值為0.750，對應(yīng)最佳截?cái)嘀禐?.0 mmol/L（此時(shí)敏感度為0.533，特異度為0.972）；復(fù)蘇后Pcv-aCO2對應(yīng)的AUC 值為0.846，對應(yīng)最佳截?cái)嘀禐?.1 mmHg（此時(shí)敏感度為0.733，特異度為0.917）?？偨Y(jié)可知：復(fù)蘇后Lac、復(fù)蘇后Pcv-aCO2對心功能不全合并膿毒性休克患者的28 天死亡風(fēng)險(xiǎn)均具有良好的預(yù)測價(jià)值，最佳截?cái)嘀捣謩e為4.0 mmol/L、7.1 mmHg，詳見表4 和圖1。

表4 預(yù)測心功能不全合并膿毒性休克患者28 天死亡的ROC 曲線分析

3 討論

膿毒性休克液體復(fù)蘇后24 ～72 h 是可能發(fā)生液體過負(fù)荷的關(guān)鍵時(shí)期[9]。ScvO2反映的是氧供與氧耗之間的平衡，該指標(biāo)較低提示患者的氧供不足、氧耗較高[9-10]。但本研究顯示，死亡組與存活組復(fù)蘇前后ScvO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lac 是反映組織灌注及代謝情況的重要監(jiān)測指標(biāo)[7]，膿毒性休克患者出現(xiàn)高乳酸血癥預(yù)示著較高的病死風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。Pcv-aCO2/CacvO2的反應(yīng)速度比乳酸更快，可以預(yù)測液體復(fù)蘇的反應(yīng)性[8-9]。Pcv-aCO2可以敏感地反映組織器官灌注和心排量的變化情況[9-11]。本研究顯示，死亡組復(fù)蘇后的Lac、Pcv-aCO2和Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見死亡組的低灌注及無氧代謝更明顯。多因素Cox 回歸分析顯示復(fù)蘇后Lac 和Pcv-aCO2為心功能不全合并膿毒性休克患者28 天死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），可見PcvaCO2作為評價(jià)組織灌注及心功能的雙重指標(biāo)在心功能不全合并膿毒性休克患者預(yù)后的預(yù)測中較其他指標(biāo)有更大的優(yōu)勢。為進(jìn)一步分析Lac 和Pcv-aCO2檢測對心功能不全合并膿毒性休克患者預(yù)后的判斷價(jià)值，本研究繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇后Lac 對應(yīng)的AUC 值為0.750，對應(yīng)最佳截?cái)嘀禐?.0 mmol/L（此時(shí)敏感度為0.533, 特異度為0.972）；復(fù)蘇后Pcv-aCO2對應(yīng)的AUC 值為0.846，對應(yīng)最佳截?cái)嘀禐?.1 mmHg（此時(shí)敏感度為0.733, 特異度為0.917）。總結(jié)可知：復(fù)蘇后Lac、復(fù)蘇后Pcv-aCO2對心功能不全合并膿毒性休克患者的28 天死亡風(fēng)險(xiǎn)均具有良好的預(yù)測價(jià)值，可以輔助判斷其預(yù)后。

本研究的局限性：（1）本研究缺乏CO、CI 等有創(chuàng)監(jiān)測以及局部組織灌注的監(jiān)測數(shù)據(jù)研究，在一定程度上影響了本研究結(jié)果的全面性；（2）本研究為小樣本回顧性觀察性研究，研究樣本量有限，還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)蘇后Lac 和復(fù)蘇后Pcv-aCO2可作為心功能不全合并膿毒性休克患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測因素，對相關(guān)臨床實(shí)踐有一定的指導(dǎo)意義。通過對復(fù)蘇后24 h 的Lac 和Pcv-aCO2進(jìn)行監(jiān)測，可以及時(shí)識別出患者的組織低灌注和細(xì)胞缺氧情況，指導(dǎo)臨床決策。但由于本研究中患者的基礎(chǔ)狀況可能不同（如肝腎功能、既往治療情況等），機(jī)體的應(yīng)激情況也可能存在一些差別。因此，某一時(shí)刻的Lac 和PcvaCO2只能代表當(dāng)時(shí)的氧供與氧耗是否平衡，無法代表患者整體的治療情況。今后的研究中將進(jìn)一步探討不同時(shí)間段的血?dú)夥治銮闆r，動(dòng)態(tài)監(jiān)測Lac 和PcvaCO2的變化，以更好地評估組織細(xì)胞灌注、氧代謝狀況以及預(yù)后情況。