鄭周波，肖 雪，譚 琴，黃禮明

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550000；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550002）

急性髓系白血病（AML）是源于髓系造血干/祖細(xì)胞的惡性消耗性疾病，其特征是外周血及骨髓中原始細(xì)胞≥30%，臨床表現(xiàn)大多與正常造血細(xì)胞生成受抑制及白細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。正常造血細(xì)胞生成受抑制可引起感染、發(fā)熱、出血、貧血等表現(xiàn)，白細(xì)胞增殖浸潤(rùn)可導(dǎo)致肝、脾、淋巴結(jié)腫大及其他器官病變。多數(shù)AML 患者病情急重，預(yù)后不佳，治療不及時(shí)可危及生命。歷代中醫(yī)古籍中并沒(méi)有“急性髓系白血病”或“急髓癆”的記載，但基于其癥狀、體征及發(fā)病特點(diǎn)，與中醫(yī)學(xué)中“血癥”“痰核”“溫病”“虛勞”等病的記載相似。由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液分會(huì)組織全國(guó)部分血液病專家研究討論，確定以“急髓癆”為本病病名[1]。毒損骨髓是本病最主要的病機(jī)特點(diǎn)，先天稟賦不足、體質(zhì)不健、感受胎毒，或大病久病，形瘦羸弱，正虛邪侵致血液敗壞，好血受損；外感邪毒、輻射毒邪、化學(xué)毒物皆可致癌毒內(nèi)生，誘發(fā)本病。輻射毒邪進(jìn)入體內(nèi)可直接損傷氣血，或深入骨髓，敗壞血液，與好血相斥，導(dǎo)致骨髓空虛，新血不生，從而出現(xiàn)出血、發(fā)熱、氣血虛等表現(xiàn)。本病病位在骨髓，但與腎等臟腑關(guān)系密切。腎藏天癸，是人體的先天之本，五臟六腑功能的正常運(yùn)行均需腎陽(yáng)溫煦；脾胃是人體水谷運(yùn)化的中樞，乃后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)需腎陽(yáng)溫煦。腎氣的充盈需后天滋養(yǎng)，先天后天相互為用。脾腎虧虛，先天、后天生化乏源，故在疾病進(jìn)程中見發(fā)熱、出血及面色蒼白、食欲不振、疲乏無(wú)力、頭暈?zāi)垦！⑿募?、氣短等氣血虛弱的表現(xiàn)。熱毒迫血妄行或氣不攝血而致瘀血，故可見皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫、脈弦澀等瘀血阻滯的癥狀。因此，治療AML 應(yīng)以清熱解毒、活血祛瘀、涼血止血、益氣養(yǎng)陰、益氣補(bǔ)血為原則，并隨證酌加補(bǔ)腎健脾、抗癌解毒、化濕解毒等藥物。“態(tài)靶因果”理論是一種對(duì)疾病發(fā)展態(tài)勢(shì)宏觀把握的臨證思維。本文基于“態(tài)靶因果”理論探討急性髓系白血病的中醫(yī)分型治療，現(xiàn)介紹如下。

1 “態(tài)靶因果”理論與AML 的分型證治

1.1 “態(tài)靶因果”理論

“態(tài)靶因果”中的“態(tài)”是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的概括，具有“動(dòng)態(tài)、態(tài)勢(shì)、狀態(tài)”三層含義[2]。從“種子土壤”學(xué)說(shuō)理解，“態(tài)”即相當(dāng)于“土壤”，態(tài)主要分為“因態(tài)”與“果態(tài)”，“因態(tài)”是指患者機(jī)體發(fā)病時(shí)的內(nèi)環(huán)境，亦稱為“整體的證候特征”；而“果態(tài)”是指在疾病病機(jī)的作用下機(jī)體外在呈現(xiàn)出的最終體征及癥狀。“靶”是指在某一病因病機(jī)下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，在該狀態(tài)下所產(chǎn)生的具體癥狀、體征或異常實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，是最直觀的表象?！鞍小毕喈?dāng)于“種子”，土壤是種子賴以生存的基礎(chǔ)，種子的生長(zhǎng)需要良好的土壤環(huán)境，因此當(dāng)“土壤”與“種子”出現(xiàn)異常均可能是致病之“因”。“態(tài)靶結(jié)合”是指在調(diào)整內(nèi)環(huán)境的基礎(chǔ)上，在不違背內(nèi)環(huán)境調(diào)整的前提下，選擇對(duì)疾病的病因病機(jī)以及相關(guān)理化指標(biāo)具有針對(duì)性的藥物，治療某病、某癥、某一指標(biāo)。“因”是指“審因”，即通過(guò)當(dāng)前的“態(tài)”推測(cè)其核心病因病機(jī)，以達(dá)到辨證審因以除因的目的；“果”指“防果”，即通過(guò)當(dāng)前的“態(tài)”來(lái)推測(cè)疾病將來(lái)可能出現(xiàn)的病理變化，提前預(yù)防，以達(dá)到“治未病”的目的[3]。以熱毒熾盛型AML 為例，其用“態(tài)靶因果”理論可闡釋為：“態(tài)”為“熱毒熾盛”，“靶”為本病臨床癥狀及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度降低、骨髓造血功能異常等理化指標(biāo)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，中醫(yī)以清熱解毒、清營(yíng)涼血為治療原則，方選清瘟敗毒飲（靶方），同時(shí)加用經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)具有抗癌作用的中藥如白花蛇舌草、重樓等為“靶藥”，通過(guò)清營(yíng)涼血、清熱、祛毒解毒防止熱毒深入，此為“審因”；熱毒熾盛，久則迫血妄行、熱結(jié)成瘀，而提前干預(yù)，施以清營(yíng)涼血、清熱解毒，此為“防果”。根據(jù)患者外在的臨床表現(xiàn)認(rèn)清疾病內(nèi)在的病因病機(jī)及微環(huán)境變化，達(dá)到去偽存真的目的，采用對(duì)疾病具有針對(duì)性的“靶方”“靶藥”，在中醫(yī)人與社會(huì)、自然是一個(gè)整體及“五臟一體觀”和“態(tài)靶因果”理論的指導(dǎo)下，可達(dá)到事半功倍的效果。

1.2 “態(tài)靶因果”理論在AML 分型證治中的應(yīng)用

根據(jù)AML 的臨床研究進(jìn)展及病癥特點(diǎn)，可將其分為熱毒熾盛、毒瘀互結(jié)、氣血兩虛、氣陰兩虛四大證型。

1.2.1 熱毒熾盛型 此型AML 多因外感風(fēng)、火、寒、熱、燥、濕、暑、疫氣等四時(shí)不正之氣或飲食不節(jié)，致毒熱熾盛，灼傷營(yíng)陰，迫血妄行所致，其辨證以熱毒熾盛為要點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為：口渴，大熱，煩躁，皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)，或有鼻衄、齒衄，血色鮮紅，便秘、尿赤，口舌生瘡，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)?！鞍兴帯保很绮?、紫珠葉、水牛角、丹皮、紫草等。

1.2.2 毒瘀互結(jié)型 此型AML 多因熱邪外襲，或久病邪郁化熱，熱毒與瘀血相互夾雜為病，其辨證以熱毒互結(jié)為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為：面色淡暗或灰暗，瘰疬痰核，肌膚甲錯(cuò)，痛有定處，胸脅脹滿，脅下癥積，舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)、瘀癍，苔薄白，脈弦或弦數(shù)。治療“靶方”選用消瘰丸，“靶藥”：桃仁、紅花等。

1.2.3 氣血兩虛型 此型AML 多因久病體虛或先天稟賦不足，或飲食不節(jié)，饑飽失常，嗜食生硬、冰冷、油膩、辛辣食物，致使脾胃損傷，氣血生化乏源，或因病致腎陽(yáng)衰微，不能溫養(yǎng)脾陽(yáng)而為病，其辨證以氣血兩虛為要點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為：頭暈，疲乏無(wú)力，面色蒼白，活動(dòng)后氣短心悸，或出血骨痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)或虛大無(wú)力。治療“靶方”選用歸脾湯，“靶藥”：白花蛇舌草等。

1.2.4 氣陰兩虛型 此型AML 多因久病，癌毒耗傷氣津，致氣陰兩傷而為病，其辨證以氣陰兩虛為要點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為：五心煩熱，盜汗，自汗，神疲乏力，面色少華，失眠，心悸，咽痛，口糜，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。治療“靶方”選用生脈散，“靶藥”：地龍等。

2 病案舉隅

黎 某， 男，68 歲， 離 退 休 人 員。 該 患 者 于2016 年3 月28 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部和腋下淋巴結(jié)腫大，血常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為56.24×109/L，血紅蛋白濃度為90 g/L，血小板計(jì)數(shù)為34×109/L。該患者就診于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院并住院治療。經(jīng)血常規(guī)檢查、骨髓檢查和腦脊髓檢查確診AML，其骨髓原始粒細(xì)胞水平為64%。對(duì)該患者進(jìn)行2 個(gè)月的化療后，其骨髓原始粒細(xì)胞水平降至10%。該患者在接受化療后出現(xiàn)了嚴(yán)重的嘔吐反應(yīng)，導(dǎo)致身體虛弱、肢軟無(wú)力，因此拒絕再次進(jìn)行化療。2016年6 月4 日，該患者來(lái)我院就診。其入院時(shí)表現(xiàn)為面色無(wú)華、少氣懶言、潮熱盜汗、肢體乏力、進(jìn)食減少、夜寐欠安、舌淡少苔、脈沉細(xì)等。結(jié)合患者的癥狀、體征、查體結(jié)果、輔助檢查結(jié)果及既往病史，明確診斷為：微小殘留白血?。ㄎ麽t(yī)）。中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)“白血病”“微小殘留白血病”的記載，但根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)學(xué)中“急髓癆”“虛勞”等范疇，證屬氣陰兩虛、癌毒內(nèi)蘊(yùn)。治則：益氣養(yǎng)陰、扶正抗癌、透毒祛毒。處方：青蒿鱉甲湯加減方。本方藥物組成及制用法：青蒿30 g、鱉甲30 g、黃芪15 g、熟地黃15 g、茯苓12 g、半夏9 g、黨參15 g、白術(shù)12 g、丹皮9 g、枸杞子9 g、半枝蓮12 g、陳皮12 g、白花蛇舌草15 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1 劑，分3 次口服（于飯后半小時(shí)溫服），共服14 劑。在此期間，尊重患者的意愿未予西醫(yī)治療。二診：2016 年6 月18 日，患者自訴乏力、潮熱盜汗及進(jìn)食減少等癥狀較前緩解，但夜寐欠安、舌淡少苔、脈沉細(xì)等癥狀未得到改善。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為15.06×109/L，血小板計(jì)數(shù)為94×109/L，血紅蛋白濃度為86 g/L。在上方中加入酸棗仁20 g，讓患者繼續(xù)服藥14 d。三診：2016 年7 月2 日，患者自訴上述癥狀均較前均明顯緩解，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度等理化指標(biāo)亦較前改善。囑患者再服上方治療14 d。四診：2016 年8 月13 日，患者自訴上述癥狀均消失，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)等理化指標(biāo)均恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：本例患者病屬急髓癆氣血兩虛、邪毒內(nèi)蘊(yùn)證。本病病機(jī)核心是癌毒，加之化療對(duì)人體的毒副作用較大，會(huì)產(chǎn)生骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)?；熕幬镌谥嗅t(yī)看來(lái)屬于“大毒”“寒性”之藥，大毒之藥在攻伐癌細(xì)胞時(shí)缺乏指向性，除了對(duì)癌細(xì)胞造成殺傷外，對(duì)人體正常免疫系統(tǒng)亦會(huì)造成傷害，故化療后易造成人體正氣虧虛，機(jī)體免疫功能及免疫監(jiān)視功能下降；大寒之品在治療疾病時(shí)易傷人體陽(yáng)氣，尤其是腎及脾胃之陽(yáng)。脾胃作為人體后天之本，是人體水谷津液運(yùn)化的樞紐，主氣血生化；腎藏天癸，為人體先天之本，水火之宅，其內(nèi)藏之精受五臟六腑之精所涵養(yǎng)，反之五臟六腑運(yùn)化功能的正常運(yùn)行亦需要腎陽(yáng)溫煦。脾胃虧虛，運(yùn)化功能失常，水谷無(wú)法得到正常轉(zhuǎn)換，致使人體氣血生化受阻，加之腎陽(yáng)虧虛，溫煦失調(diào)，二者相合，故患者在化療后出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐、肢軟無(wú)力等臨床表現(xiàn)，整體呈現(xiàn)為氣陰虧虛之“態(tài)”。這種狀態(tài)的出現(xiàn)除了與化療藥物的毒副作用有關(guān)，還與患者體內(nèi)癌細(xì)胞的侵襲息息相關(guān)。癌病作為一種惡性消耗性疾病，癌細(xì)胞在增殖、分化過(guò)程中會(huì)消耗人體大量的正氣，致使人體內(nèi)部微環(huán)境變?yōu)檫m宜腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的環(huán)境，即腫瘤微環(huán)境。腫瘤微環(huán)境作為癌細(xì)胞（種子）生長(zhǎng)的“土壤”，是癌細(xì)胞確立生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)的必要條件，因此，改變腫瘤微環(huán)境是扼制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)及治療腫瘤的關(guān)鍵。在青蒿鱉甲湯加減方中，予黨參、黃芪以扶正，茯苓、半夏、白術(shù)、陳皮以益氣健脾、祛痰化濕，熟地黃、枸杞子以補(bǔ)腎溫陽(yáng)，針對(duì)患者原發(fā)病予青蒿、鱉甲以托毒外出；予經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)具有明顯抗癌作用的中藥黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮等“靶藥”以抗癌，予炙甘草以調(diào)和諸藥。諸藥相伍，共奏扶正抗癌、益氣養(yǎng)陰、透毒祛毒之功，共達(dá)調(diào)“態(tài)”之效?；颊叨\時(shí)乏力、食欲減退等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)等“標(biāo)靶”明顯改善，但不寐等癥狀仍未見好轉(zhuǎn)，故在原方的基礎(chǔ)上加用酸棗仁以養(yǎng)心安神。患者在連續(xù)服藥1 個(gè)月后，諸癥悉減，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)等“標(biāo)靶”亦恢復(fù)正常。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精神乃絕。”中醫(yī)言：“正氣存內(nèi)，邪不可干，精神內(nèi)守，病安何來(lái)?！笨v觀該患者的整個(gè)治療過(guò)程，通過(guò)其最初的臨床表現(xiàn)，可清晰看出其整體呈現(xiàn)為“虛態(tài)”，之后在“調(diào)態(tài)”及“態(tài)靶”相結(jié)合理論的指導(dǎo)下，予扶正抗癌、解毒祛毒等治療后患者諸癥皆消，充分說(shuō)明了“態(tài)靶因果”理論的有效性及實(shí)用性。

3 小結(jié)

臨床實(shí)踐表明，AML 的病機(jī)特點(diǎn)主要是毒傷骨髓，多以實(shí)證為主。但本病屬于惡性消耗性疾病，久病后多呈虛態(tài)，最終出現(xiàn)癌毒內(nèi)襲、氣陰兩虛的虛實(shí)夾雜狀態(tài)。治療AML 時(shí)應(yīng)堅(jiān)持“抓主證、主因，隨因施治；既要針對(duì)疾病的內(nèi)在核心病機(jī)，也要注意兼證，隨證加減；熱與毒，為主要病機(jī)，除邪務(wù)盡”。鑒于本病以“癌毒”為因，“氣血、陰陽(yáng)”虧虛為果，故治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“以毒攻毒、補(bǔ)養(yǎng)氣血”。歷代中醫(yī)治療癌毒的有毒中草藥包括砒霜、雄黃等，其他具有清熱解毒功效的中草藥有青黛、白花蛇舌草、虎杖、蜈蚣、半枝蓮、重樓等，這些中藥對(duì)AML 均有較好的療效。AML 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，并發(fā)癥較多，病位在骨髓、血液，但與肝、心、脾、肺、腎五臟關(guān)系密切?！胺握?，相傅之官”，主通調(diào)水道；心主血脈，心肺同屬上焦，君相相安，相輔相成；肺主朝百脈、通調(diào)水道，可助心行血，若君相不合，功能失調(diào)，布散失司，則氣血津液運(yùn)行不暢，瘀積于四肢九竅百骸，日久則釀生痰瘀、瘀血等病理產(chǎn)物[4]。脾胃作為人體后天之本，是水谷津液運(yùn)化的樞紐，為人體氣血生化之源；肝為將軍之官，主疏泄、藏血，若肝脾失調(diào)，疏泄失司，運(yùn)化失責(zé)，則血液失于固攝而溢于脈外。AML 的癌細(xì)胞侵襲能力較強(qiáng)，對(duì)機(jī)體消耗大，病情進(jìn)展快，因病位在營(yíng)陰，故易出現(xiàn)陰虛火旺，煎熬陰液，久而成瘀。治療時(shí)需抓住主要矛盾，以解毒為主要大法，輔以清熱、補(bǔ)血、益氣養(yǎng)陰之法。在選方用藥方面，用“靶方”治療AML 的主證，以“靶藥”治療AML 的次證并改善具有特殊意義的理化指標(biāo)，如本例患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)等。在“態(tài)靶”結(jié)合辨證、辯治思路的指導(dǎo)下，采用“靶方”以調(diào)態(tài)，改善患者機(jī)體內(nèi)部微環(huán)境（土壤），使之不適合腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。中醫(yī)言：熱者寒之，寒者熱之。本病在致病的過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致機(jī)體整體呈現(xiàn)正虧、陰虛之態(tài)，故予扶正、養(yǎng)陰之法治療，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境不再適宜腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，進(jìn)而達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖的目的。予針對(duì)性藥物（靶藥）“打靶”，即在治療時(shí)使用經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)具有直接作用于癌細(xì)胞的藥物調(diào)節(jié)患者的失衡之態(tài)，將機(jī)體調(diào)整為陰平陽(yáng)秘之態(tài)，當(dāng)人體正氣恢復(fù)、處于動(dòng)態(tài)平衡時(shí)，雖有外邪侵襲，亦病無(wú)可生。

AML 作為惡性消耗性疾病，其后期并發(fā)癥復(fù)雜多樣，嚴(yán)重威脅患者的生命安全及生存質(zhì)量。本文以“態(tài)靶因果”理論為指導(dǎo)，通過(guò)“調(diào)態(tài)”及“打靶”來(lái)扼制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，進(jìn)而延長(zhǎng)了患者的生存期，提高了患者的生存質(zhì)量。