楊軍義 趙希忠 唐 平 康 進(jìn) 趙 強(qiáng) 李卓瑋 毛 紅※

（1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，四川 成都 610031；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072）

便秘是臨床中的常見病和多發(fā)病，常常表現(xiàn)為排便次數(shù)減少（每周排便＜3 次），糞便干硬難下或糞質(zhì)不干但排便困難的一種疾病，病程在6 個(gè)月以上者為慢性便秘，其中，排便困難可表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排出困難、有排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便［1，2］。目前主要根據(jù)羅馬Ⅳ（RomeⅣ）標(biāo)準(zhǔn)和患者主訴進(jìn)行診斷［3］。流行病學(xué)調(diào)查及回顧性研究［4］顯示，我國老年人便秘患病率為18.1%，兒童的患病率為18.8%，均顯著高于一般人群的8.2%；農(nóng)村人口患病率為7.2%，顯著高于城市人口的6.7%。因此，及時(shí)治療慢性便秘對保持身心健康具有十分重要的意義［2］。

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《傷寒雜病論》，再到清代著名醫(yī)家，歷代中醫(yī)典籍對便秘的稱呼豐富多彩?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“岐伯曰，東方陽也。陽者其精并于上，并于上則上明而下虛，故使耳目聰明而手足不便也”“腎瘧者，令人灑灑然，腰脊痛，宛轉(zhuǎn)大便難，目眴眴然，手足寒。刺足太陽、少陰”和“太陰之厥，則腹?jié)M瞋脹，后不利”等條文首次提出了“不便”“大便難”“后不利”“閉不通”的便秘的癥狀。漢代張仲景在《傷寒論? 辨陽明病脈證并治》中將“脾約”作為便秘病證名。清代沈金鰲撰《雜病源流犀燭? 大便秘結(jié)源流》首次提出“便秘”一詞，并沿用至今。歷代醫(yī)家對便秘的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，為現(xiàn)代臨床對便秘相關(guān)疾病的診斷、治療和預(yù)后提供了思路和基礎(chǔ)。

黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，原名黃耆，為植物和中藥材的統(tǒng)稱。李時(shí)珍在《本草綱目》中釋其名曰：“耆，長也。黃耆色黃，為補(bǔ)藥之長，故名。今俗通作黃芪?；蜃麝日叻且?。耆乃耆龜之耆，音尸”。黃芪味甘、性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌之功效。張錫純謂之：“為補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長，而名之曰耆也”?，F(xiàn)代藥理研究［2，5，6］顯示，黃芪除了具有免疫調(diào)節(jié)，抗動(dòng)脈粥樣硬化等方面的重要作用，還可促進(jìn)腸道平滑肌蠕動(dòng)，使腸道排空功能加強(qiáng)。黃芪臨床應(yīng)用時(shí)一般分為生用、蜜炙、麩皮拌炒3 種，其藥效各有不同，生黃芪多用于固表、托瘡、利水等，蜜炙黃芪多用于補(bǔ)中益氣，炒黃芪多用于益氣健脾。

毛紅教授是四川省衛(wèi)生健康領(lǐng)軍人才，四川省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，四川省第二中醫(yī)醫(yī)院肛腸科主任，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，第二批四川省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)工作繼承指導(dǎo)老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中國女醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸專委會(huì)副主任委員，四川省女醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸專委會(huì)主任委員等，從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸專業(yè)及消化專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作33年，對于胃腸肛門病有著豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。毛紅教授以善用補(bǔ)氣藥著稱，通過審查病機(jī)、精準(zhǔn)辨證，提出了以“扶正祛邪、除癥固本”為治法，“以柔克剛”理論為施藥原則，從脾胃虛弱的角度入手，以“大便分形論治”為依據(jù)，作出創(chuàng)制“參芪潤腸湯”治療便秘的創(chuàng)新［2］。毛紅教授對黃芪的認(rèn)識(shí)亦獨(dú)具一格，臨證善于靈活運(yùn)用重劑黃芪治療便秘、腸炎、痔病等多種胃腸肛門疾病，效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)及理念，深得其教誨與指點(diǎn)，現(xiàn)將毛紅教授運(yùn)用重劑黃芪的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 黃芪治便秘的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

意象思維是以“象”達(dá)“意”，即古圣賢認(rèn)為以擬像的方法表達(dá)其于天下之賾所慧然獨(dú)悟之意，可以切象物宜而盡顯其意的思維方法，是中國傳統(tǒng)之“立象以盡意”的思維方法的簡稱。傳統(tǒng)哲學(xué)的意象思維滲透到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，形成了中醫(yī)學(xué)思維方式的部分主要內(nèi)容。古代醫(yī)家以可以顯見之自然現(xiàn)象擬像人體之隱而難明的生理功能和病理變化，則可顯微而闡幽。運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》意象思維將人體的腸道比類為自然界中的河道，將排泄的糞便比類為行進(jìn)中的舟船，將腸道的津液比類為河道里的河水，將中氣的推動(dòng)、肺氣的肅降、胃氣的降濁比類為河道中的風(fēng)力，據(jù)此擬出開通河道、補(bǔ)充河水、增強(qiáng)風(fēng)力等方法論治便秘［7］?！侗静菡x》云：“黃耆氣味甘、微溫、無毒，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。張錫純認(rèn)為黃芪補(bǔ)氣，兼能升氣。李東垣在《脾胃論?脾胃勝衰論》中提出“生發(fā)脾陽，必用黃芪”，認(rèn)為黃芪可補(bǔ)三焦，又能實(shí)衛(wèi)氣。黃芪治便秘即可體現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》意象思維中增強(qiáng)河道之風(fēng)力，而增強(qiáng)中氣之推動(dòng)、肺氣之肅降、胃氣之降濁，使傳導(dǎo)之官大腸變化出焉。故毛紅教授認(rèn)為“無氣不行舟船”。

2 重劑黃芪之經(jīng)驗(yàn)

張仲景在《金匱要略》中黃芪重用至5 兩。漢代1兩為15.625 g［8］，五兩為75 g。清代名醫(yī)王清任善用黃芪，特別是重用黃芪，最重者用至8兩（125 g）。名醫(yī)鄧鐵濤常以補(bǔ)中益氣湯為基本方，治療重癥肌無力以使用大劑量黃芪為特點(diǎn)，用量為30～150 g，最大甚至可達(dá)240 g［9］。名醫(yī)張炳厚常用黃芪桂枝五物湯加減臨床治療痹證，善用黃芪，用量為30～100 g，多則達(dá)100 g 以上［10］。名醫(yī)仝小林善用黃芪桂枝五物湯加減治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變，黃芪用量為30～90 g，最大用量時(shí)甚至可達(dá)每日500 g［11］。

現(xiàn)代藥理研究顯示［5，6］，黃芪除了具有免疫調(diào)節(jié)，抗動(dòng)脈粥樣硬化等方面的重要作用，還可促進(jìn)腸道平滑肌蠕動(dòng)，使腸道排空功能加強(qiáng)。多個(gè)黃芪毒理學(xué)研究［5，6，12，13］表明，大劑量黃芪在急性經(jīng)口毒性、遺傳毒性及亞慢性毒性方面均為陰性，大劑量使用是安全可靠的。在臨床用藥時(shí)，毛紅教授善用大劑量黃芪，取其“補(bǔ)氣以增力行舟”之意［2］。

3 黃芪善通

黃芪主治老人氣虛便秘，具有補(bǔ)氣通便之功，《本草綱目?黃芪》云：“老人便秘。用黃芪、陳皮各半兩，研細(xì)。另用大麻子一合，搗爛，加水揉出漿汁，煎至半干，調(diào)入白蜜一匙，再煮過，把黃芪、陳皮末加入調(diào)勻服下。兩服可通便?？梢猿７?。明清時(shí)期，醫(yī)家們對生黃芪功效、主治的認(rèn)識(shí)趨于成熟，提出了生黃芪“生用又能發(fā)汗”“生肌收口”及可治療“老人便秘”等觀點(diǎn)［14］?！睹t(yī)別錄》云：“黃芪，無毒。主治婦人子藏風(fēng)邪氣，逐五臟間惡血”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄?藥物》述黃芪能使宗氣有源，從而發(fā)揮推動(dòng)血脈的作用。《本經(jīng)逢原》載黃芪“調(diào)通血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也”。清代王清任更是氣虛血瘀理論用于臨床的典范，創(chuàng)立的“補(bǔ)陽還五湯”為治療中風(fēng)偏癱的代表方，方中生黃芪為主藥，用量達(dá)120 g。黃淑芬教授認(rèn)為，黃芪的益補(bǔ)力量遜于人參，但適用范圍廣泛于人參，其因在于黃芪既能補(bǔ)，又善通［15］。

基于上述內(nèi)容，毛紅教授認(rèn)為黃芪是具有補(bǔ)益功能的特殊通藥，既具有補(bǔ)氣行血而活血通絡(luò)之功，又具有補(bǔ)三焦之氣而通水、通大便之功。數(shù)十年來常靈活運(yùn)用重劑黃芪于胃腸肛門病癥的治療，收效斐然。

4 醫(yī)案2 則

4.1氣陰兩虛案張某某，女，58 歲。2022 年5 月10日初診，因“排便困難3 年”就診。患者3 年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)腹脹滿、噯氣，解便后稍緩解，肛門墜脹，大便為硬條狀，排便費(fèi)力，3～4 d 一行。曾服“麻仁丸、乳果糖、香丹清”等藥物輔助治療，服之即通，次日又秘。精神不振，四肢乏力，口干苦，納差，易飽，睡眠可，小便調(diào)。舌淡紅、苔白滑，脈弦。中醫(yī)診斷：便秘。辨證：氣陰兩虛證。治法：健脾益氣、行氣通便。方藥：參芪潤腸湯1號(hào)方，處方如下：南沙參30 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，甘草6 g，陳皮15 g，法半夏15 g，北柴胡15 g，枳殼15 g，白芍30 g，黃芪120 g，北沙參30 g，桔梗15 g，苦杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁30 g，藿香15 g，佩蘭15 g。共5 劑，每日1 劑，每日3次，水煎服，三餐后30 min 溫服。電話回訪，服用4 劑后，諸證皆緩。電話再次回訪，諸證未再出現(xiàn)。

按語：《癥因脈治·大便秘結(jié)論·氣秘便結(jié)》載：“心腹脹滿……欲便而不得便……言語力怯，神思倦怠，大便不出，此氣虛不振之癥也”“若元?dú)獠蛔?，肺氣不能下達(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣”“元?dú)獠蛔阏?，四君子湯”提出氣虛則便秘。溫病四大家之薛生白指出：“脾陰虛則便秘”，說明便秘的發(fā)生與元?dú)獠蛔愫推⑽柑撊跤泻艽箨P(guān)系，其根本原因在于大腸傳導(dǎo)功能失常，與肺、肝、脾、胃、腎功能失調(diào)有密切關(guān)聯(lián)。

患者老年女性，以“排便困難”為主要表現(xiàn)，毛紅教授認(rèn)為其為脾虛無以升清降濁、運(yùn)化無力。脾與胃相表里，同屬中焦，是氣機(jī)升降的樞紐。脾胃氣虛致大腸傳導(dǎo)無力，大便難以排出，應(yīng)當(dāng)健脾益氣。根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，治腸病可從肺論治，大腸為肺之腑，肺氣不足則肺失肅降致大腸傳導(dǎo)失常，故而便秘，應(yīng)當(dāng)益氣通便；而肺清肅之氣不能下達(dá)大腸故傳導(dǎo)無力，應(yīng)當(dāng)降氣通便。患者排便困難3 年，從腹脹滿、噯氣、精神不振等癥狀亦可知其因憂愁思慮致氣滯于內(nèi)、糟粕內(nèi)停而成便秘，應(yīng)當(dāng)疏肝理氣。

經(jīng)驗(yàn)方參芪潤腸湯由六君子湯+四逆散+三仁湯+黃芪化裁而成，君方中加味六君子湯益氣健脾、行氣生津，南北沙參養(yǎng)陰，白術(shù)、茯苓健脾燥濕，陳皮、半夏行氣燥濕，方中重劑黃芪補(bǔ)肺脾之氣，白術(shù)、南北沙參助黃芪補(bǔ)氣，陳皮、柴胡協(xié)同黃芪益氣、以增力行舟；臣方四逆散透邪解郁、疏肝理脾，祛除無形之邪氣，柴胡祛邪扶正，枳殼理氣寬中、行滯消脹，厚樸燥濕下氣除滿，白芍疏肝健脾；佐方三仁湯選三仁宣暢氣機(jī)、暢中利濕，分消三焦邪氣，使方藿香、佩蘭芳香化濕。以上諸方共奏益氣健脾養(yǎng)陰、行氣通便之效。

4.2氣滯濕阻案肖某某，女，76 歲。2022 年6 月13日初診：患者訴20多日前確診干燥綜合征后出現(xiàn)排便困難，排便費(fèi)力感及排便不盡感明顯，大便羊糞狀，4～7 d一行。間斷性口服“乳果糖口服溶液”“番瀉葉”以及其他通便藥物（具體不詳）協(xié)助排便，大便質(zhì)稀，2～3 d一行，伴腹脹滿不適，無惡心、嘔吐、噯氣。上述癥狀反復(fù)發(fā)作。4 d前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)排便困難，大便干結(jié)無法排出，腹部脹滿不適，間斷性肛門有黃褐色稀水溢出，仍無法排出大便，便意強(qiáng)烈，肛門墜脹伴輕微疼痛，坐臥不安，頭暈乏力，惡心欲吐、噯氣。精神萎靡，納差，睡眠差，小便短赤。舌質(zhì)淡紫、苔白微膩，脈澀。中醫(yī)診斷：便秘。辨證：氣滯濕阻證。治法：行氣燥濕，潤腸通便。方藥：參芪潤腸湯2 號(hào)方，處方如下：南沙參30 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，甘草6 g，陳皮15 g，法半夏15 g，北柴胡15 g，枳殼15 g，白芍30 g，黃芪120 g，北沙參30 g，桔梗15 g，苦杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁30 g，藿香15 g，佩蘭15 g，厚樸15 g，決明子30 g，瓜蔞子30 g，郁李仁30 g，柏子仁30 g。共14 劑，每日1 劑，每日3 次，水煎服，三餐后30 min 溫服?；颊叻幒髸何磥韽?fù)診，電話回訪，諸證皆消。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”，患者年老體弱，脾胃虛弱，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，脾不升清，胃氣不降，氣滯日久則亂，中氣不足，推動(dòng)無力，大腸失傳，故乏力、惡心欲吐、腹部脹滿、大便難排；氣機(jī)郁滯，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，熱結(jié)旁流則導(dǎo)致腹脹、大便干結(jié)、意強(qiáng)烈、肛門有稀水溢出；脾氣不升，臟腑下陷，可見有肛門墜脹之感。

患者陽明有熱證，內(nèi)熱壅閉，宜下之，但年高體弱，臟腑功能減退，久病新產(chǎn)，脾胃虛弱，升降失常，故以“以補(bǔ)開塞”法治之，達(dá)到寓補(bǔ)于通，以補(bǔ)治秘的目的。參芪潤腸湯2 號(hào)方，由六君子湯+四逆散+三仁湯加減組成，以加味六君子湯益氣健脾、燥濕化痰；肝主疏泄、調(diào)達(dá)，肝氣不疏則氣機(jī)升降失調(diào)，肝郁則易致脾虛，四逆散有調(diào)和肝脾、透邪解郁之效；三仁湯可分消三焦邪氣、通達(dá)調(diào)暢氣機(jī)。全方共奏燥濕行氣、潤腸通便之效。

重用黃芪至120 g 是取其補(bǔ)益脾胃及升陽舉陷功效，大劑量的黃芪可有效促進(jìn)腸道平滑肌蠕動(dòng)，增強(qiáng)腸動(dòng)力，促進(jìn)腸道的排空，再加決明子、瓜蔞子、郁李仁、柏子仁增強(qiáng)潤腸通便之效。