安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(230012) 王紹敏 陶群山

【提 要】 目的 綜合評(píng)價(jià)安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,為構(gòu)建公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)體系提供參考。方法 從醫(yī)療服務(wù)資源、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率3個(gè)方面選取13個(gè)指標(biāo)構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系,運(yùn)用熵權(quán)改良TOPSIS法對(duì)安徽省2015-2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。結(jié)果 2015-2019年,安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合能力指數(shù)從0.804下降到0.762,醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療服務(wù)量分別從0.821和0.814下降到0.755和0.785,醫(yī)療服務(wù)效率從0.831上升到0.876。結(jié)論 安徽省要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,醫(yī)療服務(wù)資源、醫(yī)療服務(wù)量以及醫(yī)療服務(wù)效率3個(gè)方面都要給予高度重視。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為群眾提供初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)方面具有重要的基礎(chǔ)性作用?！氨；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”一直是我國(guó)的醫(yī)療改革重點(diǎn),而“強(qiáng)基層”的核心在于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。熵權(quán)法是一種用于評(píng)價(jià)多個(gè)指標(biāo)、多個(gè)研究對(duì)象的研究方法,其指標(biāo)權(quán)重結(jié)果主要依據(jù)客觀原始數(shù)據(jù)資料,避免了主觀因素的影響。改良TOPSIS法相比傳統(tǒng)TOPSIS法具有更強(qiáng)的保序性和靈敏性[1-2]。基于此,通過構(gòu)建熵權(quán)改良TOPSIS模型,對(duì)安徽省2015-2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),以期為提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提供參考。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)資料來源于安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的2015-2019年各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息,原始數(shù)據(jù)見表1。

表1 安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)原始數(shù)據(jù)

2.研究方法

(1)指標(biāo)選取

根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的指導(dǎo)意見》中發(fā)布的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合國(guó)內(nèi)同類研究周偉[3]、何子英[4]、牛亞東[5]等學(xué)者關(guān)于指標(biāo)的選取經(jīng)驗(yàn),以及考慮數(shù)據(jù)的可獲得性,最終從醫(yī)療服務(wù)資源、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率3個(gè)維度選取13個(gè)二級(jí)指標(biāo)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)療服務(wù)資源包括床位數(shù)(X1,萬張)、衛(wèi)生技術(shù)人員比例(X2)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與床位數(shù)之比(X3)、注冊(cè)護(hù)士與位數(shù)之比(X4)、醫(yī)護(hù)比(X5);醫(yī)療服務(wù)量包括總診療人次(X6,萬人次)、門急診人次(X7,萬人次)、入院人數(shù)(X8,萬人)、出院人數(shù)(X9,萬人);醫(yī)療服務(wù)效率包括病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(次)(X10)、病床工作日(X11,日)、病床使用率(X12,%)、出院者平均住院日(X13,日)。

(2)熵權(quán)法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重

第一步,指標(biāo)設(shè)定。設(shè)有n個(gè)年份,m項(xiàng)指標(biāo),則xij為第i年的第j個(gè)指標(biāo)值。

第二步,數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)于2015-2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)所涉及的13個(gè)二級(jí)指標(biāo)分別求得最大值max(xj)和最小值min(xj),標(biāo)準(zhǔn)化法為:

(3)TOPSIS模型構(gòu)建

結(jié) 果

1.熵權(quán)法權(quán)重結(jié)果

根據(jù)熵權(quán)法公式計(jì)算得到各指標(biāo)權(quán)重結(jié)果?？梢钥吹?醫(yī)療服務(wù)資源、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率三個(gè)維度權(quán)重分別為0.4443、0.3681和0.1876。在單個(gè)指標(biāo)中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與床位數(shù)之比、總診療人次、門急診人次指標(biāo)權(quán)重較大,表明這3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的作用較大,出院人數(shù)指標(biāo)權(quán)重最小,表明該項(xiàng)指標(biāo)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升作用相對(duì)較小,見表2。

表2 安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重

2.TOPSIS法評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)TOPSIS模型公式得到安徽省2015-2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力評(píng)價(jià)結(jié)果。可以看到,安徽省2015-2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合能力指數(shù)從0.8036下降到0.7617,醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療服務(wù)量分別從0.8208和0.8135下降到0.7546和0.7852,而醫(yī)療服務(wù)效率從0.8306上升到0.8755,說明安徽省在提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力過程中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)效率關(guān)注度,見表3。

表3 安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)結(jié)果(2015-2019年)

由于Ci值越小,表明服務(wù)能力越優(yōu),為更清楚反映安徽省2015-2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力動(dòng)態(tài)變化情況,根據(jù)TOPSIS模型評(píng)價(jià)結(jié)果取Ci值相反數(shù)作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各維度衛(wèi)生服務(wù)能力水平變化趨勢(shì)圖。可以看出,安徽省2015-2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力整體呈上升趨勢(shì),除醫(yī)療服務(wù)效率在2017-2019年與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他維度服務(wù)能力水平的總體發(fā)展趨勢(shì)有差異外,其他維度服務(wù)能力發(fā)展?fàn)顩r良好,見圖1。

圖1 安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各維度服務(wù)能力水平變化趨勢(shì)(2015-2019年)

討 論

2015-2019年,安徽省基層醫(yī)療服務(wù)綜合能力總體呈上升趨勢(shì),醫(yī)療服務(wù)效率不斷下降,但由于醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療服務(wù)量維度權(quán)重高且保持穩(wěn)步提升,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)綜合能力仍處于較為穩(wěn)定的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)中,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與實(shí)際開放床位數(shù)之比、總診療人次、門急診人次等指標(biāo)影響作用相對(duì)較大,主要集中在醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療服務(wù)量?jī)蓚€(gè)維度。雖然醫(yī)療服務(wù)效率維度指標(biāo)影響作用相對(duì)較小,但也制約著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力發(fā)展,要全面提高安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,醫(yī)療服務(wù)資源、醫(yī)療服務(wù)量以及醫(yī)療服務(wù)效率3個(gè)方面都要給予高度重視。

1.基層醫(yī)療服務(wù)資源發(fā)展趨勢(shì)良好

2015-2019年,安徽省醫(yī)療服務(wù)資源Ci值逐漸減小,表示醫(yī)療服務(wù)資源發(fā)展趨勢(shì)良好。其原因在于安徽省積極落實(shí)”強(qiáng)基層“的要求,出臺(tái)了一系列政策舉措助推基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展,如加強(qiáng)基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)、推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制等,基層醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)日益優(yōu)化,醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不斷推進(jìn),床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員比例等指標(biāo)值逐年上升。2015-2019年,安徽省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)增長(zhǎng)17.26%,衛(wèi)生技術(shù)人員比例增長(zhǎng)18.97%,執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師與實(shí)際開放床位數(shù)之比增長(zhǎng)11.76%,注冊(cè)護(hù)士與實(shí)際開放床位數(shù)之比增長(zhǎng)29.73%。醫(yī)療服務(wù)資源是發(fā)展基層衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ),基層醫(yī)療服務(wù)資源的良好發(fā)展提高了居民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)利用的可及性,提升了基層醫(yī)療服務(wù)水平。

2.基層醫(yī)療服務(wù)量絕對(duì)值上升,但相對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降

2015-2019年,安徽省醫(yī)療服務(wù)量呈波動(dòng)上升趨勢(shì),2019年醫(yī)療服務(wù)總量水平最高,2016年醫(yī)療服務(wù)總量水平最低。具體來看,總診療人次和門急診人次2個(gè)指標(biāo)起到正面作用,入院人數(shù)和出院人數(shù)兩個(gè)指標(biāo)起到負(fù)面作用,這4個(gè)指標(biāo)的共同作用使得醫(yī)療服務(wù)量維度服務(wù)能力波動(dòng)起伏。雖然2019年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總診療人次跟門急診人次較2015年有一定增加,但相應(yīng)指標(biāo)占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比重卻分別從2015年的61.18%、60.89%下降到2019年的58.57%、57.10%。這與居民不信任基層醫(yī)療技術(shù)水平有較大關(guān)系。健康是人順利開展生產(chǎn)活動(dòng)的基礎(chǔ),而先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備,優(yōu)秀的醫(yī)療人才主要集中在城市大醫(yī)院,因而患者傾向于從城市大醫(yī)院獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。因此,要提高基層醫(yī)療服務(wù)量,就必須形成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者強(qiáng)烈而持續(xù)的吸引力。全科醫(yī)生是居民的“健康守門人”,一支數(shù)量充足、高素質(zhì)的全科醫(yī)生人才隊(duì)伍能有效提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平,滿足基層群眾健康保健需求。另外,多數(shù)研究結(jié)論表明,醫(yī)療保險(xiǎn)政策能夠引導(dǎo)約束醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為[6-8]。目前我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,應(yīng)充分利用醫(yī)保這一政策杠桿,引導(dǎo)患者基層首診。

3.醫(yī)療服務(wù)效率下降,制約基層醫(yī)療服務(wù)能力提升

2015-2019年,安徽省醫(yī)療服務(wù)效率呈波動(dòng)下降趨勢(shì),于2017年達(dá)到最高效率水平。具體來看,病床周轉(zhuǎn)次數(shù)從2015年的30.99次下降到2019年的21.92次,病床工作日從2015年的213.65日下降到2019年的170.87日,病床使用率從2015年的58.53%下降到2019年的46.81%,出院者平均住院日從2015年的6.57日上升到2019年的6.88日,該維度內(nèi)的4個(gè)指標(biāo)均起到負(fù)面作用,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率下降?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率較低,主要原因可能是基層經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理水平相對(duì)較低,基層衛(wèi)生人員的技術(shù)水平和數(shù)量又決定了基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與輻射范圍,因此提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和技術(shù)水平將會(huì)正向影響醫(yī)療服務(wù)效率。一方面,規(guī)范基層衛(wèi)生人員考核管理制度,明確診療規(guī)范,保證醫(yī)療服務(wù)的有序性和統(tǒng)一性。另一方面,建立并逐步完善基層醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考評(píng)機(jī)制,明確各類衛(wèi)生人員在醫(yī)療服務(wù)過程中的職責(zé),構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn),提高基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

本文主要從醫(yī)療服務(wù)資源、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率3個(gè)維度考察安徽省基層醫(yī)療服務(wù)能力變化,但基層醫(yī)療服務(wù)能力涉及多個(gè)方面,不限于本文所列的3個(gè)維度。因此,在今后的研究中,將進(jìn)一步豐富和完善基層醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,更完善地評(píng)價(jià)基層醫(yī)療服務(wù)能力。同時(shí),進(jìn)一步考察區(qū)域基層醫(yī)療服務(wù)能力的空間差異,按照基層醫(yī)療服務(wù)能力高、中、低對(duì)比較區(qū)域進(jìn)行劃分,提出更具操作性和針對(duì)性的政策建議。