鐘向球, 劉 謙

作者單位:542899 廣西,賀州市中醫(yī)醫(yī)院外二科

高血壓性小腦出血破入腦室是嚴重危害人類健康的疾病之一,其發(fā)病迅速、致死率與致殘率較高[1]。主要原因是后顱窩狹小,缺乏代償空間且鄰近腦干,血腫可迅速壓迫腦干,短時間內(nèi)造成腦干功能損害,同時第四腦室鑄型后引起急性梗阻性腦積水,造成嚴重的顱內(nèi)高壓、腦疝,病情惡化突然,導致臨床搶救失去最佳時機,危及生命[2]。筆者采用CT定位微創(chuàng)血腫穿刺聯(lián)合腦室及腰大池引流治療高血壓性小腦出血破入腦室患者,取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2016年1月至2019年10月收治的高血壓性小腦出血破入腦室患者30例,男19例,女11例,年齡60～80(68.93±5.15)歲。納入標準:(1)經(jīng)過影像學檢查確診為小腦出血;(2)血腫量>10 ml;(3)入院血壓>140/90 mmHg;(4)出血時間<72 h。排除標準:(1)合并嚴重心、肺、肝臟疾病;(2)合并凝血障礙患者;(3)血壓低,需要大量升壓藥維持,瀕臨死亡者。本組病例中有明確高血壓病25例,入院時血壓>150/100 mmHg。入院時臨床表現(xiàn):格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分[3]為3～5分者5例,6～8分者15例,>8分者10例;瞳孔直徑縮小28例,瞳孔散大2例;無自主呼吸1例。發(fā)病距離入院時間2～4(2.73±0.53)h。

1.2影像學檢查 急診頭顱CT(德國西門子SOMATOM Definition As)檢查顯示小腦出血并破入腦室,其中位于左側(cè)小腦半球14例,右側(cè)小腦半球15例,兩側(cè)半球都有1例;腦室鑄型28例;血腫量10～15 ml 22例,>15 ml 8例;腦室擴大8例。急診CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)未發(fā)現(xiàn)動脈瘤和血管畸形。

1.3手術(shù)方法 全部患者入院后備皮,根據(jù)血腫最大層面,在枕部設計的穿刺點(避開橫竇)貼上2個電極片做標識,再次行頭顱CT掃描,確定為2個電極片在血腫最大層面,其中一個電極片距離血腫最近,避開橫竇,測量電極片距離血腫中心的距離,同時在CT的三維重建中,經(jīng)過冠狀位、矢狀位軸位平面參考,確定好穿刺途徑。手術(shù)采用插管全麻,先行額角腦室外引流術(shù),緩解腦積水。再行血腫穿刺,側(cè)臥位,穿刺點做1 cm切口,顱椎快速鉆破顱骨,刺破硬膜,用12號帶導芯的引流管沿著另一個電極片構(gòu)成的平面垂直顱骨,置入引流管,深度為上述測量距離血腫中心的距離,5 ml注射器負壓緩慢抽吸,抽吸血腫量約為血腫量的2/3,或有負壓立即停止,皮下潛行引流管后固定。所有引流管接三通閥接防倒吸引流瓶。術(shù)后再次復查頭顱CT,證實血腫在血腫腔內(nèi),同時了解殘留血腫的量,給予尿激酶2～5萬單位加鹽水2 ml經(jīng)血腫引流管注入血腫腔,關(guān)閉三通閥,2～4 h開放,每天可注入尿激酶2～3次。術(shù)后第2天行腰大池置管引流。經(jīng)腦室引流管注入尿激酶2～5萬單位加鹽水5 ml,不關(guān)閉三通閥,2次/d。經(jīng)CT證實血腫<5 ml時拔除血腫引流管,第四腦室通暢后拔除腦室引流管。腰大池引流管引流液由紅轉(zhuǎn)清后拔除。同時控制血壓,預防并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 本組30例患者均一次穿刺成功,拔管后復查頭顱CT,血腫大部分清除。小腦血腫清除時間2～5 d,3 d內(nèi)拔管26例,4～5 d內(nèi)拔管4例。腦室引流管拔除指征為第四腦室通暢,5 d內(nèi)拔管18例,1周內(nèi)拔管12例。腰大池引流管夾管1 d后復查頭顱CT未見腦積水,均在10 d內(nèi)拔除?；颊吲R床癥狀逐步好轉(zhuǎn)。出院時GCS評分5分(恢復較好)22例,4分(輕度殘疾)5例,3分(重度殘疾)2例。死亡1例為術(shù)前無呼吸,兩側(cè)瞳孔散大,出血量>15 ml,死亡原因為肺部感染導致呼吸衰竭。隨訪6個月,GCS評分5分22例,4分5例,3分2例。

2.2典型病例介紹 患者男,86歲,因突發(fā)昏迷1 h入院,入院時查體:昏迷,GCS評分7分,呼之不應,刺痛無睜眼,無言語,刺痛肢體定位。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.0 mm,對光反射遲鈍。頭顱CT提示左側(cè)小腦出血破入第四腦室,雙側(cè)側(cè)腦室擴大。入院后給予急診小腦血腫微創(chuàng)穿刺引流聯(lián)合腦室外引流術(shù),第2天行腰大池引流術(shù)。通過尿激酶液化引流血腫治療,血腫清除后拔除引流管,腦室引流腦脊液轉(zhuǎn)清后拔除引流管,腰大池引流管夾閉后無腦積水,予拔除。經(jīng)過1周治療后,患者意識逐步恢復,能夠睜眼和點頭示意,四肢可活動。治療前后CT檢查所見見圖1。

?入院時頭顱CT顯示小腦出血破入腦室;??入院后急診行小腦血腫穿刺術(shù)及腦室外引流術(shù),術(shù)后復查頭顱CT,?顯示小腦穿刺引流管在血腫中心位置,?顯示腦室外引流管在腦室內(nèi);?行血腫引流液化術(shù)后第4天復查頭顱CT,顯示小腦血腫引流干凈第四腦室顯影圖1 典型病例治療前后CT檢查所見

3 討論

3.1高血壓性腦出血是我國最常見的一種腦血管疾病,以老年人多見,危害大,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復發(fā)率的特點[4-5]。高血壓性小腦岀血也是一種比較常見的多發(fā)疾病[6],占自發(fā)性腦實質(zhì)出血的10%左右[7],高血壓病是主要病因[8],出血部位以齒狀核附近和小腦半球上部多見,小腦蚓部少見。出血多為小腦上動脈分出的齒狀核動脈分支破裂引起,也可能為小腦后下動脈分支破裂引起[9]。小腦出血臨床表現(xiàn)以突發(fā)頭痛、頻發(fā)嘔吐、眩暈、共濟失調(diào)多見,嚴重者可出現(xiàn)昏迷,甚至影響呼吸、血壓等生命體征[3]。原因是小腦位于后顱窩內(nèi),容積小,代償空間有限,且與腦干第四腦室等重要結(jié)構(gòu)毗鄰,血腫形成后直接壓迫腦干,引起呼吸循環(huán)衰竭。如出血破入第四腦室,使腦脊液循環(huán)通路受阻,導致梗阻性腦積水,產(chǎn)生嚴重顱內(nèi)高壓,不及時有效地處理,死亡率較高,因此需盡早進行治療,以降低患者殘疾率,保障其生命安全[10-11]。術(shù)前腦干功能決定患者術(shù)后的長期預后。一旦小腦出血患者出現(xiàn)腦干癥狀,則其預后較差。影響預后的主要因素:(1)出血量、出血部位及出血速度。出血量越大,出血部位越靠近腦干,腦干受到的機械壓迫力越大,功能損傷越嚴重,預后越差。短時間內(nèi)大量出血,對腦干的瞬間壓迫推擠力越大,腦干的損傷越嚴重,短時間內(nèi)可導致呼吸和心跳驟停,與緩慢出血類型對比,預后較差。第四腦室血腫越大,腦脊液梗阻越嚴重,形成嚴重的高顱壓,腦灌注不足,預后不良。(2)腦干受壓的時間。發(fā)病后距離接受手術(shù)的時間越長,腦干受壓越久,腦缺氧越嚴重,造成腦細胞不可逆損傷,預后越差。(3)患者年齡、基礎疾病,入院時的GCS評分、血壓、意識瞳孔、腦干功能等情況。治療的關(guān)鍵在于如何快速地解除腦干壓迫,快速清除腦室積血,重建腦脊液循環(huán)。

3.2目前高血壓性小腦出血的手術(shù)方式主要有后顱窩開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)、腦室外引流術(shù)三種方法[12-14]。常規(guī)的后顱窩開顱對手術(shù)體位的要求高,手術(shù)時間長,創(chuàng)傷大,容易損傷橫竇,術(shù)后并發(fā)癥多,如腦脊液漏、皮下積液、切口愈合差等。枕部皮下積液是最常見的并發(fā)癥,原因是后顱窩開顱往往需要去骨瓣,以及硬膜縫合的不嚴密,失去骨瓣的支撐,由于重力作用,腦脊液往低處流,容易積在此處,還可能造成切口漏,切口愈合不良,甚至顱內(nèi)感染,影響預后。近年隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,使用小骨窗開顱,內(nèi)鏡清除血腫取得較好療效,手術(shù)僅需一個小骨瓣,通過置入套筒,在內(nèi)鏡直視下清除小腦及第四腦室血腫,快速解決腦干的壓迫,打通腦脊液循環(huán)通路,緩解腦積水,術(shù)中無需進行腦壓板牽拉,通過抵近觀察可以起到保護周邊血管及小腦組織的作用,有效避免神經(jīng)的損傷,改善患者預后,符合“微侵襲”的特點[15]。內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合神經(jīng)導航能夠提高手術(shù)定位的精準度,提高手術(shù)效率,但是內(nèi)鏡技術(shù)仍是開顱術(shù),同樣面臨體位擺放、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等問題。內(nèi)鏡操作需要長時間的培訓,還受到內(nèi)鏡、導航器械的限制,很難在基層醫(yī)院廣泛開展。單純的腦室外引流較難將第四腦室的積血快速清除,達不到快速解除對腦干的壓迫問題,療效不佳。本研究通過小腦血腫的穿刺抽吸,能夠快速有效解決血腫壓迫,通過腦室外引流術(shù)解決腦積水,腰大池引流解決腦脊液通路積血,重建腦脊液循環(huán)問題,療效確切。

3.3以入院時的CT平掃為參照,選擇血腫量最大層面為穿刺層面,血腫中心距離頭皮最近點作為穿刺點,注意避開靜脈竇等重要結(jié)構(gòu),確定好穿刺的角度,同時在三維重建中確定穿刺點,以及穿刺點對側(cè)的體表參照點。用多個金屬標志物如電極片,粘貼在穿刺點及體表參照點,再次進行CT掃描,進一步證實所選擇的穿刺點避開重要的靜脈竇。常規(guī)切開頭皮僅需要0.5 cm長,通過電鉆快速鉆破顱骨,刺破硬膜,根據(jù)穿刺平面及角度,將軟管送入血腫中心,緩慢抽吸血腫,一般抽吸血腫量的2/3,迅速解除腦干的直接壓迫,殘余血腫通過注入尿激酶溶解,進一步清除血腫,減輕血腫的占位效應。同時行腦室穿刺引流,通過腦室外引流釋放腦脊液,快速降低顱內(nèi)壓,解決第四腦室及第三腦室積血引起的急性腦積水,術(shù)后第2天行腰大池引流,引流部分自上而下的腦脊液,增加腦脊液的流動性,利用腦室間的壓力差和尿激酶的液化作用,加速清除腦室系統(tǒng)積血,重新建立腦脊液循環(huán),預防后期交通性腦積水的發(fā)生。相對于單純腦室外引流,聯(lián)合腰大池引流能夠快速改善腦室內(nèi)積血及腦積水等情況,降低腦干所受壓力[16]。尿激酶起到降解血凝塊,拮抗細胞毒性物質(zhì),減輕血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物對血腫周圍腦組織的損害,保護半暗帶,減輕腦水腫的作用。

3.4一般認為當小腦半球出血量≤10 ml、第四腦室沒有閉塞的情況可采取保守治療,《中國腦出血診治指南(2014)》[17]推薦:出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者,無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn),都應盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級推薦,B級證據(jù));不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除(Ⅱ級推薦,C級證據(jù))。目前我國多數(shù)醫(yī)院也將幕下血腫量≥10 ml或腦干和第四腦室受壓合并梗阻性腦積水作為小腦出血手術(shù)治療的指征[18]。還應根據(jù)患者的意識狀態(tài)、出血量、血腫位置、梗阻性腦積水情況、患者一般情況、基底池或第四腦室受壓變形情況等給予綜合考慮。出血后6 h血腫趨于平穩(wěn),為穿刺的最佳時間,可減少再出血的發(fā)生。早期穿刺抽吸引流血腫可以最大限度緩解血腫對腦組織的壓迫,減少或防止腦疝形成,減少氧化應激,抑制炎癥反應,保護腦組織,有利于受壓神經(jīng)元的恢復[19]。本組病例入院后均有明確的手術(shù)指征,給予急診手術(shù),術(shù)中抽吸負壓不宜過大,使用5 ml注射器抽吸是安全的,不會引起再出血,第2天復查血腫未見擴大后,再進行液化,可減少再出血的概率。非穿刺抽吸導致的再出血也可通過穿刺后的管道,起到引流的作用。

3.5CT定位血腫穿刺腦室外引流結(jié)合腰大池引流具有以下優(yōu)點:(1)定位準確,從優(yōu)選擇最短途徑,避免盲目穿刺,確保穿刺安全。(2)微創(chuàng)手術(shù)對機體損傷較小,穿刺點僅2 mm穿刺針眼,一次穿刺即可完成手術(shù)。(3)感染風險小。引流管與骨孔之間無縫隙,密閉性強,避免了感染的發(fā)生,外接防反流引流瓶,減少逆行性感染。(4)快速解除腦干壓迫,為挽救患者提供時間保障。(5)術(shù)后并發(fā)癥少,通過腦室外引流及腰大池引流結(jié)合,加速腦室積血的清除,加快腦脊液循環(huán)的重建,減少腦積水發(fā)生。(6)患者耐受好,尤其是老年人對麻醉的耐受性差,麻醉風險高,而穿刺手術(shù)局部麻醉即可滿足要求,在床邊即可實施。但是也存在不足,因小腦部位特殊、范圍狹小且被靜脈竇包繞,穿刺易損傷靜脈竇,造成死亡,而采用CT引導下精確定位可有效避免不必要的損傷[20]。術(shù)前需要重新CT掃描定位,需要醫(yī)護人員的陪同,尤其是呼吸不好、需要插管的患者需要呼吸囊或者簡易呼吸機輔助下進行,應與患者家屬充分溝通同意。此外,對于原因不明的小腦出血,尤其是年輕的、既往無高血壓病史的患者需高度警惕,排除腫瘤出血、動脈瘤、動靜脈畸形破裂出血等,避免因穿刺引流無法徹底止血,甚至因為穿刺損傷引發(fā)新的出血,帶來更大的危害,因此有條件的單位應常規(guī)行CTA檢查,以確保穿刺手術(shù)的安全[21]。

3.6顱內(nèi)感染是腦出血術(shù)后常見感染性并發(fā)癥,引起術(shù)后顱內(nèi)感染的因素有:(1)患者一般情況差,包括年齡、糖尿病史、昏迷程度等。(2)引流管放置不牢固。顱骨鉆孔太大,骨孔與引流管無法形成密閉的通道,增加感染的概率。本研究使用與引流管稍大的克氏針鉆頭,在電鉆驅(qū)動下,一次成型穿刺通道,引流管與骨孔之間無縫貼合,密閉性強,避免了感染源的侵入,外接防反流引流瓶,減少逆行性感染。皮下潛行可減少感染概率,延長置管時間。(3)腰大池引流管固定不牢,患者躁動不安、反復摩擦,可導致引流管松動、脫落,導致感染。本研究采用硬膜外麻醉使用的膠布固定,引流管順著脊柱固定至肩部,再用手術(shù)切口保護膜固定,保護膜與皮膚貼合較為緊密,范圍大,不易脫落。(4)留置時間。留置時間≥3 d是腦出血血腫清除術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的獨立危險因素[22]。本研究采用多次尿激酶液化,加速血腫清除,減少引流管留置時間。(5)引流管護理不到位,傷口未及時換藥。引流管口滲血、滲液不及時處理,未重新固定或拔除。

綜上所述,微創(chuàng)血腫穿刺聯(lián)合腦室及腰大池引流治療高血壓性小腦出血破入腦室能快速降低顱內(nèi)壓,加快血腫清除,重建腦脊液循環(huán),改善預后,尤其適合在基層醫(yī)院開展。