唐海濤, 劉 棟, 徐 楊, 陳 剛, 王 凱, 劉雨婷, 范春紅

作者單位:163001 黑龍江,大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)外科

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)是一種具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的神經(jīng)外科疾病,占全部腦卒中類型的40%以上,好發(fā)于50～60歲人群,男性發(fā)病率高于女性,若不及時(shí)清除血腫,可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高甚至形成腦疝,導(dǎo)致患者死亡[1-2]。軟通道穿刺腦內(nèi)血腫引流術(shù)是一種較為成熟的HICH治療方法,具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活水平,有效改善預(yù)后[3-4]。術(shù)前準(zhǔn)確定位顱內(nèi)血腫的位置,確定其形態(tài)及其與周圍腦組織的關(guān)系是影響治療效果的重要環(huán)節(jié)。目前,臨床多采用CT頭顱平掃檢查,醫(yī)師需憑借臨床經(jīng)驗(yàn)判斷血腫的位置及穿刺方向。但由于CT定位誤差、術(shù)者操作偏差以及患者個(gè)體差異等因素的影響,可造成穿刺方向、距離出現(xiàn)偏移,導(dǎo)致穿刺失敗[5-6]。因此,亟需開發(fā)一種簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)及易掌握的顱內(nèi)血腫立體定位方法。多層螺旋CT可多面重建,立體、清晰、準(zhǔn)確地顯示顱內(nèi)血腫的位置、形態(tài)、大小及其與周圍組織的關(guān)系,對(duì)于穿刺定位具有重要的指導(dǎo)意義[7-8]。但是,單純依靠CT定位無(wú)法實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察,定位前后至少需要行兩次頭顱CT檢查,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),延誤治療時(shí)機(jī)[5]。本研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用CT重建數(shù)據(jù)結(jié)合安卓手機(jī)軟件的方法進(jìn)行穿刺定位,使引流管準(zhǔn)確到達(dá)血腫位置,快速引出血腫,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2020年1月至2022年1月大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的254例HICH患者的臨床資料。根據(jù)顱內(nèi)血腫手術(shù)定位方法分為對(duì)照組(124例,采用傳統(tǒng)手術(shù)穿刺方法)和觀察組(130例,采用鉆孔定位軟件輔助下穿刺方法)。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲大慶油田總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):S19064)。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》[9]中關(guān)于HICH診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)有高血壓病史;(3)行軟通道穿刺引流。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不全,凝血功能異常;(2)入院時(shí)已形成腦疝或死亡,腦干衰竭;(3)其他原因引起的腦出血。

1.3手術(shù)方法 兩組均給予降低顱內(nèi)壓、術(shù)后控制血壓等基礎(chǔ)治療。(1)對(duì)照組采用傳統(tǒng)顱腦CT(聯(lián)影天河uCT 960+)平掃穿刺引流。術(shù)前30 min常規(guī)CT頭顱平掃,明確血腫部位。局麻,以血腫最大水平的頭皮投影區(qū)為穿刺點(diǎn),避開重要功能區(qū)和大血管。以帶引流裝置的注射器從骨孔垂直長(zhǎng)軸或按血腫長(zhǎng)軸插入血腫腔內(nèi)。硅膠管引流出血液后拔出針芯,將引流管向內(nèi)置入1～3 cm,固定,抽吸血腫后,連接三通頭持續(xù)引流。術(shù)后24 h復(fù)查腦CT,術(shù)后5～10 d拔除導(dǎo)管。(2)觀察組采用多層螺旋CT掃描結(jié)合手機(jī)動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)定位軟件指導(dǎo)穿刺引流。所用儀器為16排螺旋CT掃描機(jī)(美國(guó)GE公司),掃描范圍自聽眥線至顱頂,螺旋掃描,掃描參數(shù):管電壓130 kV,層厚5 mm,窗寬80,窗位35。將掃描圖像傳至后臺(tái),運(yùn)用多面重建技術(shù)對(duì)頭顱水平、矢狀、冠狀面以及任意平面數(shù)據(jù)重建和分析,層厚為0.625 mm。選出血腫水平面最大層面CT圖像,在圖中標(biāo)記穿刺針預(yù)設(shè)穿刺方向及穿刺深度。體表定位簡(jiǎn)易工具制作:取20 cm長(zhǎng)直徑1～2 mm細(xì)鉛合金絲,每1 cm截為一段,將這些鉛絲均勻排列在膠布上,再用等寬等長(zhǎng)的膠布對(duì)貼固定,即做成簡(jiǎn)易工具?；颊哐雠P,將簡(jiǎn)易工具貼在頭顱欲穿刺位置,再次CT掃描獲得最佳穿刺圖像,并在體表標(biāo)記(見圖1?)。應(yīng)用智能手機(jī)安卓軟件Smart Tools對(duì)患者頭部的穿刺點(diǎn)、矢狀線進(jìn)行標(biāo)記,在手機(jī)軟件指導(dǎo)下調(diào)整患者體位(見圖1?)。穿刺時(shí)在手機(jī)軟件的引導(dǎo)下進(jìn)行,先對(duì)穿刺深度進(jìn)行標(biāo)記,再利用手機(jī)軟件對(duì)穿刺針的某一平面進(jìn)行穿刺角度的校準(zhǔn)(見圖1?),并采用同樣方法對(duì)另一平面進(jìn)行校準(zhǔn)(見圖1?)。校準(zhǔn)完成后進(jìn)行穿刺(見圖1?),應(yīng)用定位軟件系統(tǒng)(智能手機(jī)安卓軟件Smart Tools v1.6)指導(dǎo)軟通道引流管置入血腫腔內(nèi)(見圖1?),穿刺方法同對(duì)照組。

?CT掃描獲得最佳穿刺圖像并標(biāo)記;?應(yīng)用智能手機(jī)安卓軟件Smart Tools對(duì)患者頭部的穿刺點(diǎn)、矢狀線進(jìn)行標(biāo)記,測(cè)量出患者頭部旋轉(zhuǎn)的角度,穿刺時(shí)在手機(jī)軟件的引導(dǎo)下進(jìn)行,先對(duì)穿刺深度進(jìn)行標(biāo)記,測(cè)出軸位的角度;?應(yīng)用手機(jī)軟件指導(dǎo)引流管測(cè)出冠狀位角度;?應(yīng)用激光線的投影指導(dǎo)送入引流管穿刺血腫中心;?術(shù)后縫合頭皮及固定引流管,術(shù)口長(zhǎng)約2.5 cm[紅色箭頭所指為利用定位軟件系統(tǒng)(包括固定手機(jī)的激光束定位架)指導(dǎo)軟通道引流管置入血腫腔內(nèi)]圖1 手機(jī)動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)定位軟件輔助穿刺流程圖

1.4觀察指標(biāo) (1)血腫量:記錄術(shù)前,以及術(shù)后1 d、2 d血腫量。根據(jù)田氏公式,血腫量=血腫量血腫最長(zhǎng)徑(cm)×最短徑(cm)×層面數(shù)量(1 cm為一層)/2。(2)拔管時(shí)間、住院時(shí)間。(3)神經(jīng)功能缺損程度[10]:于術(shù)前及出院時(shí)采用中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(Chinese Stroke Scale of Clinical Neurologic Deficit Grade,CSS)評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損的程度。CSS涵蓋意識(shí)、水平凝視、面肌、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等項(xiàng)目?jī)?nèi)容,總分0～45分,得分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(4)獨(dú)立生活能力[11]:于術(shù)前、出院時(shí)采用巴氏指數(shù)(Babbitt index,BI)評(píng)價(jià)患者獨(dú)立生活能力。BI內(nèi)容包括大便、小便、修飾(洗臉、刷牙、刮臉、梳頭)、如廁、吃飯、移動(dòng)、活動(dòng)、穿衣、上樓梯、洗澡等10項(xiàng),總分0～100分,得分越高表示獨(dú)立生活能力越高。(5)神經(jīng)功能預(yù)后[12]:于出院當(dāng)日采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome scores,GOS)評(píng)估患者神經(jīng)功能預(yù)后。1分,死亡;2分,植物生存;3分,遺留重度殘疾,日常生活需要照料;4分,遺留中度殘疾,可獨(dú)立生活;5分遺留輕度殘疾,可獨(dú)立生活。(6)臨床療效[13]:治療結(jié)束時(shí)評(píng)估臨床療效。痊愈:血腫完全清除,CSS評(píng)分較術(shù)前降低90%以上,BI評(píng)分較術(shù)前提高90%以上,術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。有效:血腫基本完全清除,CSS評(píng)分較術(shù)前降低60%～89%,BI評(píng)分較術(shù)前提高60%～89%,術(shù)后有較少并發(fā)癥。無(wú)效:血腫未完全清除,CSS評(píng)分較術(shù)前降低小于59%,BI評(píng)分較術(shù)前提高小于59%,術(shù)后并發(fā)癥較多。臨床總有效=痊愈+有效。(7)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染、肝腎功能障礙、再出血、引流堵塞等。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組不同時(shí)間點(diǎn)血腫量比較 在觀察時(shí)間內(nèi),兩組血腫量均呈下降趨勢(shì),且觀察組下降幅度更大(P<0.05),在術(shù)后1 d和2 d血腫量均顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血腫量比較

2.3兩組拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組拔管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組拔管時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.4兩組治療前后CSS評(píng)分、BI評(píng)分比較 觀察組和對(duì)照組術(shù)前CSS評(píng)分、BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療后,兩組CSS評(píng)分均較治療前降低,BI評(píng)分較治療前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組CSS評(píng)分較對(duì)照組更低,BI評(píng)分較對(duì)照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后CSS評(píng)分、BI評(píng)分比較分]

2.5兩組神經(jīng)預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組GOS高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、肝腎功能障礙和再出血。觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組尿路感染、引流堵塞發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組神經(jīng)預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1長(zhǎng)期高血壓、腦動(dòng)脈硬化介導(dǎo)的小動(dòng)脈病理改變,繼而引起血管破裂,最終導(dǎo)致HICH[14-15]。HICH治療原則是盡快清除血腫,降低顱內(nèi)壓,目前治療方法主要包括藥物、手術(shù)和微創(chuàng)腦血腫引流等。藥物治療雖能在一定程度上清除血腫,但療效不理想,血腫吸收較慢;常規(guī)開顱術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)清除血腫,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)后并發(fā)癥多[16-17]。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高,微創(chuàng)醫(yī)學(xué)得到了迅速的發(fā)展和應(yīng)用,軟通道穿刺引流在HICH治療方面取得了較大進(jìn)展和滿意效果,有效提高了HICH的治療有效率和患者生活質(zhì)量[18-19]。

3.2精確定位是微創(chuàng)治療HICH的關(guān)鍵,傳統(tǒng)定位方法主要采用頭顱CT平掃來(lái)粗略定位,術(shù)者只能憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷穿刺點(diǎn)在體表的位置和穿刺方向,對(duì)穿刺的頭皮位置、穿刺角度及穿刺深度均沒(méi)有精確的數(shù)據(jù)指導(dǎo)。普通頭顱CT平掃只可獲得水平位圖像,僅能根據(jù)圖像推測(cè)大概的穿刺深度以及水平位穿刺點(diǎn),而對(duì)于穿刺角度以及其他信息缺乏準(zhǔn)確詳細(xì)的數(shù)據(jù),誤差較大,術(shù)中并不能將引流管精確置于理想的血腫腔位置,導(dǎo)致引流效果不理想,延長(zhǎng)引流時(shí)間和住院時(shí)間,并有可能造成重要功能區(qū)遭受更大的損傷,導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)不良,增加顱內(nèi)感染、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。多層螺旋CT技術(shù)可將血腫在頭顱內(nèi)的位置通過(guò)三維立體成像清晰地顯示出來(lái),明確血腫與周圍重要功能區(qū)的關(guān)系,從多角度、多層面分析測(cè)量,精確設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)、穿刺方向及穿刺深度,可避免引流管對(duì)腦內(nèi)重要功能區(qū)造成損傷,最終將引流管置于血腫中最理想的位置(即血腫最大面積處)進(jìn)行充分引流,快速降低顱高壓,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),縮短住院時(shí)間[20-21]。但如何快速將CT角度值進(jìn)行術(shù)后還原,并實(shí)時(shí)指導(dǎo)術(shù)中軟通道引流管置入腦血腫中心位置才是關(guān)鍵。

3.3重力陀螺軟件是一款安卓系統(tǒng)的重力感應(yīng)APP,通過(guò)在智能手機(jī)終端下載微機(jī)電陀螺儀傳感器和Smart Tools v1.6軟件,利用陀螺儀、加速度計(jì)以及磁力計(jì)進(jìn)行定位,定位精準(zhǔn)度好。本研究應(yīng)用重力陀螺軟件系統(tǒng)結(jié)合自制定位架裝置,可在術(shù)中利用激光束引導(dǎo)術(shù)者按照術(shù)前CT確定的穿刺方向、穿刺深度進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)操作,有效避免人為誤差,使引流管置入血腫最佳的引流位置,加速術(shù)后血腫的引流清除。研究結(jié)果顯示,觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組,術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的血腫量低于對(duì)照組,拔管時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,出院時(shí)CSS評(píng)分低于對(duì)照組,BI評(píng)分和GOS高于對(duì)照組,表明應(yīng)用動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)定位軟件系統(tǒng)裝置輔助軟通道引流可促使血腫引流和神經(jīng)功能恢復(fù),改善患者預(yù)后,提高臨床療效。觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組,分析原因?yàn)閼?yīng)用動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)定位軟件輔助軟通道引流定位更精準(zhǔn),可加快血腫引流和神經(jīng)功能恢復(fù),縮短住院時(shí)間,避免長(zhǎng)期臥床,進(jìn)而降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。與立體定向技術(shù)及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)比較,智能精準(zhǔn)定位軟件系統(tǒng)裝置操作簡(jiǎn)便快捷,不需要大型操作設(shè)備,僅需要一部手機(jī)和激光定位架就可完成,小巧而精準(zhǔn),避免了繁瑣的重建、計(jì)算程序,易于掌握且費(fèi)用低,適宜推廣。筆者認(rèn)為,在本項(xiàng)技術(shù)中,圖像后期處理至關(guān)重要,選取小層厚0.625 mm,細(xì)節(jié)處理會(huì)更加精確;術(shù)前體位擺放時(shí),應(yīng)注意患者頭顱冠狀位于患者體部水平位垂直,盡可能提高穿刺血腫的精確度。

綜上所述,基于多層螺旋CT多面重建數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)定位軟件輔助軟通道引流技術(shù)可高效、快捷、準(zhǔn)確定位腦內(nèi)血腫,有助于血腫快速引流,縮短拔管時(shí)間和住院時(shí)間,促使HICH患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù),改善患者神經(jīng)預(yù)后和獨(dú)立生活能力,并降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)定位軟件操作簡(jiǎn)便,經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,值得臨床推廣。