李雙妍，李建功，李雪山

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一系列復(fù)雜臨床綜合征，死亡率和再住院率居高不下。在過(guò)去的十余年中，作為占心力衰竭患者的近半的射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF），其患病率顯著增加[1]。目前HFpEF 患者治療仍集中在對(duì)癥治療，對(duì)于改善預(yù)后的相應(yīng)治療措施仍有待進(jìn)一步研究。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，體外反搏作為一種無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)治療方法，對(duì)于HFpEF 患者的癥狀及心功能等有一定的改善作用[2]。經(jīng)-穴體外反搏結(jié)合中醫(yī)理論，通過(guò)刺激特定穴位，依靠反搏氣壓囊套對(duì)穴位的機(jī)械規(guī)律按壓及精準(zhǔn)刺激，產(chǎn)生與心脈搏動(dòng)、經(jīng)絡(luò)傳感、氣血流注一致的全息共振，起到行氣活血通脈、益氣養(yǎng)血復(fù)脈的作用。本研究通過(guò)經(jīng)-穴體外反搏治療，以改善HFpEF 患者的臨床癥狀、心功能等相關(guān)指標(biāo)，為HFpEF 患者的中西醫(yī)結(jié)合治療及心臟康復(fù)方案提供臨床證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)HFpEF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]，使用紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)。①有典型心力衰竭的癥狀和（或）體征；②超聲心動(dòng)圖測(cè)得左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%；③腦利鈉肽（BNP）升高（BNP＞35 ng/L）和（或）N-末端腦利鈉肽前體（NT-pro BNP）＞125 ng/L。并符合以下至少1 條：左心室肥厚和（或）左心房擴(kuò)大；心臟舒張功能異常（超聲心動(dòng)圖測(cè)得E/e'≥13、室間隔和游離壁的e'平均值＜9 cm/s）。參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]，分階段標(biāo)準(zhǔn)屬階段C（臨床心力衰竭階段）：患者有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀和（或）體征，即器質(zhì)性心臟病患者伴運(yùn)動(dòng)耐量下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；18 歲＜年齡≤80 歲；自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)由先天性心臟病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等其他心臟疾病所致心力衰竭患者；3～5 d 內(nèi)新發(fā)的急性心肌梗死患者；有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄；嚴(yán)重心律失常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者；活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；需要外科手術(shù)的主動(dòng)脈瘤、疑似或確診的主動(dòng)脈夾層；未控制的支氣管哮喘、休息狀態(tài)指尖血氧飽和度≤85%及急性呼吸衰竭等肺系疾病患者；活動(dòng)性血栓性靜脈炎、急性肺栓塞、肺梗死或低位動(dòng)靜脈血栓形成；合并嚴(yán)重的腎功能不全、肝功能不全、血液系統(tǒng)等原發(fā)病，惡性腫瘤者；各種出血性疾病或出血傾向；并發(fā)重癥感染者，下肢感染者；妊娠或哺乳期婦女；伴有精神病、傳染病。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)未按照試驗(yàn)方案進(jìn)行治療或未完成整個(gè)治療過(guò)程影響療效評(píng)估的病例；治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良事件或病情加重終止治療。

1.5 一般資料選取2022 年1 月—2023 年1 月中山市中醫(yī)院心內(nèi)科住院部及門診收治的HFpEF 患者72 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各36 例，治療過(guò)程中對(duì)照組脫落4 例，試驗(yàn)組脫落5 例。對(duì)照組男17 例，女15 例；平均年齡（66.69±9.71）歲；NYHA 心功能分級(jí)：2 級(jí)19 例，3 級(jí)8 例，4 級(jí)5 例。試驗(yàn)組男20 例，女11 例；平均年齡（64.35±9.87）歲；NYHA 心功能分級(jí)：2 級(jí)20 例，3 級(jí)8 例，4 級(jí)3 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021ZSZYYKTLL－008）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予西醫(yī)規(guī)范化治療。合并高血壓者給予嚴(yán)格控制血壓，合并糖尿病患者予以控制血糖，合并房顫患者控制心室率，冠脈缺血者給予擴(kuò)冠、抗板、降脂穩(wěn)斑治療等，根據(jù)患者具體情況給藥。共治療4 周。

2.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予經(jīng)-穴體外反搏治療。將電極片固定于受試患者雙下肢血海穴、足三里穴，外束體外反搏袖套氣囊（重慶普施康科技發(fā)展股份有限公司）行體外反搏治療，根據(jù)患者個(gè)人情況，予以氣囊充氣壓力為0.40～0.45 kg/cm2，每天1 次，每次30 min，每周治療5 d，共治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。觀察氣喘、咳嗽、咳痰、疲倦乏力、口干、面肢浮腫、尿少癥狀的嚴(yán)重程度，按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分。②NT-Pro BNP。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清NT-Pro BNP 水平。③無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)。采用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Osypka 無(wú)創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)儀，操作前清潔局部皮膚后，在患者頸部和胸部?jī)蓚?cè)各貼一對(duì)電極檢測(cè)心肌收縮指數(shù)（ICON）、心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布檢驗(yàn)采用Shapiro-Willk 檢驗(yàn)。本試驗(yàn)中計(jì)量資料數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，中位數(shù)比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)，組間中位數(shù)比較采用WilconxonZ非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表1。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05）；且試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較[M（P25，P75）]分

4.2 2 組治療前后NT-pro BNP 水平比較見(jiàn)表2。治療前，2 組NT-pro BNP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組NT-pro BNP 水平較治療前降低（P＜0.05）；且試驗(yàn)組NT-pro BNP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后NT-pro BNP 水平比較[M（P25，P75）] pg/mL

4.3 2 組治療前后ICON 比較見(jiàn)表3。治療前，2 組ICON 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組ICON 較治療前升高（P＜0.05）；且試驗(yàn)組ICON 高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后ICON 比較[M（P25，P75）]

4.4 2 組治療前后CO 水平比較見(jiàn)表4。治療前，2 組CO 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CO 水平較治療前升高（P＜0.05）；且試驗(yàn)組CO 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后CO 水平比較[M（P25，P75）]L/min

4.5 2 組治療前后CI 比較見(jiàn)表5。治療前，2 組CI 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CI 較治療前升高（P＜0.05）；且試驗(yàn)組CI高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后CI 比較[M（P25，P75）]L/（min·m-2）

5 討論

HFpEF 約占心力衰竭半數(shù)以上，目前對(duì)于HFpEF 的治療多集中于藥物控制基礎(chǔ)病及心衰相關(guān)危險(xiǎn)因素[5]。有研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是為數(shù)不多的改善HFpEF 患者心功能的干預(yù)措施之一[6]。增強(qiáng)型體外反搏已被證明具有與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相似的效果，對(duì)于HFpEF 患者心功能改善有作用[7]。在中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下將穴位刺激與體外反搏結(jié)合的經(jīng)-穴體外反搏是通過(guò)心電反饋改善血流動(dòng)力學(xué)及調(diào)節(jié)神經(jīng)體液的全息綜合療法，有研究表明經(jīng)-穴體外反搏可以通過(guò)“腧穴－經(jīng)絡(luò)－氣－血－脈－臟腑”軸，發(fā)揮體外反搏的優(yōu)勢(shì)作用，在疾病治療中起到行氣活血通脈、益氣養(yǎng)血復(fù)脈等作用[8]。周淑平等[9-10]運(yùn)用增強(qiáng)型體外反搏治療老年心力衰竭，結(jié)果顯示，經(jīng)-穴體外反搏治療能改善中醫(yī)證候、心功能分級(jí)；且治療后，觀察組6 分鐘步行試驗(yàn)距離高于對(duì)照組，NT-pro BNP 水平低于對(duì)照組，且在老年心力衰竭患者中療效更顯著。

本研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分、NT-pro BNP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組ICON、CO、CI 高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果提示經(jīng)-穴體外反搏能夠改善HFpEF 患者的中醫(yī)證候，同時(shí)有效降低NT-pro BNP 水平，且對(duì)心肌收縮力、循環(huán)效率、泵血功能等心功能指標(biāo)等方面療效顯著。本研究中選用足三里穴、血海穴進(jìn)行治療，足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，為多氣多血之經(jīng)，又與足太陰脾經(jīng)互為表里。因脾胃為后天之本，氣血生化之源，刺激足三里有益氣扶正、補(bǔ)益虛衰之效。血海穴為脾經(jīng)歸聚之海，脾經(jīng)之支脈注于心中，有健脾統(tǒng)血、養(yǎng)血活血之效。結(jié)合心肌順應(yīng)性下降、僵硬程度增加等HFpEF 的病理特點(diǎn)，有研究提出HFpEF病機(jī)主要在于氣虛血瘀[11]。王麗蓉等[12]認(rèn)為HFpEF之根本在于氣陰兩虛，又以痰飲停聚為標(biāo)實(shí)，基于氣虛血瘀兼陰虛的基本病機(jī)特點(diǎn)，提出“血-脈-心-神”一體觀論治?；跉庋碚?，足三里、血海兩穴起到益氣活血之效；“氣為血之帥，血為氣之母”，氣生則血行，血脈通暢，痰瘀漸消，則氣行血暢，故而經(jīng)-穴體外反搏相較單純西醫(yī)藥物對(duì)癥治療療效更佳。

綜上所述，經(jīng)-穴體外反搏對(duì)于改善HFpEF 患者的臨床癥狀、心功能等相關(guān)指標(biāo)均有顯著療效，為HFpEF 患者的中西醫(yī)結(jié)合治療及心臟康復(fù)提供新方案。