朱珂，白龍，史亞星，朱曉曉，吳冬梅，胡昌江，王常海

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院（仲景學(xué)院），河南 鄭州 450046

2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122

3. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350001

4. 國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中藥配方顆粒質(zhì)量與療效評(píng)價(jià)”重點(diǎn)研究室，四川 成都 610000

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女的一種常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，臨床表現(xiàn)包括高雄激素血癥、排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變，可歸屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)延期、閉經(jīng)、不孕癥、癥瘕等范疇[1]，與腎虛、痰濕、濕熱、血瘀等密切相關(guān)[2]。筆者根據(jù)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為，PCOS 為本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虛為本，痰濕、濕熱、瘀血為標(biāo)。腎虛主要包括腎陰精虧虛、腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛，腎虛又常常旁涉肝、脾兩臟，且存在由氣到血的轉(zhuǎn)化過(guò)程。因此，在PCOS的防治中，應(yīng)重視腎虛為本在PCOS 發(fā)病過(guò)程中的關(guān)鍵作用，及時(shí)逆轉(zhuǎn)、阻斷或延緩疾病進(jìn)程。

1 腎陰精虧虛為本是發(fā)病關(guān)鍵

腎為先天之本。人體的生殖發(fā)育功能離不開(kāi)腎精、腎氣，腎精是氣血化生的根本物質(zhì)基礎(chǔ)，主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖；精與氣相互滋生，氣化陰陽(yáng)而成腎陰、腎陽(yáng)。腎陰主涼潤(rùn)、寧?kù)o、抑制、沉降，腎陽(yáng)主溫煦、推動(dòng)、興奮、升發(fā)。人體水液、精微全賴(lài)腎氣推動(dòng)，卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育仰賴(lài)腎陰、腎陽(yáng)的滋養(yǎng)充潤(rùn)，且卵泡發(fā)育成熟后需借腎陽(yáng)推動(dòng)方能正常排出?！端貑?wèn)·上古天真論》載：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！薄叭蚊}沖脈，奇經(jīng)脈也。腎氣全盛，沖脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下，故腎為沖任之本。”《景岳全書(shū)·命門(mén)余義》也說(shuō)：“命門(mén)為精血之?！瓰樵?dú)庵??！薄恶T氏精囊秘錄》云：“氣之根，腎中之真陽(yáng)也，血之根，腎中之真陰也?！币虼?，腎從根本上調(diào)控女性的生殖活動(dòng)，若腎之功能受損，就可表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)等，日久可發(fā)展為PCOS。故腎虛為PCOS 發(fā)病的病機(jī)之本[3]，痰濕阻滯為PCOS 致病之要。以下從腎陰精虧虛、腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛3 個(gè)方面探討PCOS 的病機(jī)演變過(guò)程。

1.1 陰虛致痰濕《醫(yī)貫》云：“腎陰虛，津液不降，敗濁成痰?！彼伢w陰虛，或房勞多產(chǎn)，或起居失常，或久病傷陰，陰液虧虛，陰不制陽(yáng)，腎陰虛日久必生虛火、郁火，虛火、郁火煎熬津液，煉液為痰，患者可有口干、痤瘡、肥胖等痰濕壅盛的表現(xiàn)[4]。

1.1.1 痰濕不解乃成陰虛濕熱之證陰虛痰濕之體，虛火不解，痰濕不化，病程日久，從熱化火，濕與熱結(jié)，便成陰虛濕熱之證；或陰虛痰濕已成，又過(guò)食辛辣炙煿之品，化燥化火，燔灼津液，煉液為痰，痰濕膠結(jié)，日久不化，復(fù)與熱邪相搏，亦成陰虛濕熱證，出現(xiàn)口干口黏、肢困身乏、納呆、脘痞腹脹、大便黏膩不爽等癥狀，以舌苔黃膩為辨證要點(diǎn)。此外，濕熱膠結(jié)難解，日久又可化燥傷陰，陰虛益甚，而濕熱愈重?？梢?jiàn)，陰虛與濕熱二者能夠相互影響、相互轉(zhuǎn)化。因此，陰虛濕熱以腎虛為本、脾胃失調(diào)為重要因素，濕熱壅滯胞宮，卵子發(fā)育受阻，導(dǎo)致PCOS 的發(fā)生。

1.1.2 濕熱不解，擾動(dòng)相火，火迫血行陰虛濕熱不解，耗傷人體正氣，導(dǎo)致邪進(jìn)正退，則病位由淺入深，轉(zhuǎn)入血分，出現(xiàn)不同程度、不同類(lèi)型的血分病變。其病機(jī)如下：熱極動(dòng)血，此其一也。濕熱郁蒸，濕因熱迫而欲合難合反愈橫，熱因濕郁而欲開(kāi)難開(kāi)反愈熾，極易導(dǎo)致氣分熱盛，化火成毒，內(nèi)迫入血，與血搏結(jié)，煉血為瘀，蓄于下焦，形成氣血兩燔之證，壅滯腎絡(luò)，引動(dòng)相火，相火妄動(dòng)則耗血?jiǎng)友蒲獮轲?，煉液為痰，痰瘀互結(jié)，阻于胞絡(luò)，而成PCOS。經(jīng)病入絡(luò)，為其二也。葉天士《臨癥指南醫(yī)案》指出“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”。濕熱證初起，病位表淺，多見(jiàn)于氣分而在經(jīng)；濕邪日久，郁而化熱，熱勢(shì)加劇，煎熬津液而濕愈不化，濕熱下注，引動(dòng)相火，相火妄動(dòng)則灼絡(luò)傷血，病在血分?？梢?jiàn)，濕熱膠著，熱勢(shì)不減而煎熬津液，使?jié)褚胬p綿不化，濕邪郁久而化燥化火，使熱不降而愈蒸騰難解，濕熱下注，引動(dòng)相火，傷絡(luò)動(dòng)血。出現(xiàn)月經(jīng)淋漓等癥，此為PCOS 不規(guī)則出血期，以涼血止血，養(yǎng)陰清熱為治療原則。

1.2 腎氣虛腎精化腎氣，腎陰精虧虛則腎氣不足，腎氣是沖任通盛的基礎(chǔ)，是天癸化生之源，是月經(jīng)產(chǎn)生的動(dòng)力，如《婦人大全良方》云：“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血既盈，應(yīng)時(shí)而下，否則不通也。”腎氣蒸騰氣化而成真陰真陽(yáng)，腎氣不足則導(dǎo)致腎陰虛、腎陽(yáng)虛。腎陰促進(jìn)卵子生長(zhǎng)發(fā)育，是卵泡成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)誘發(fā)排卵，為卵子的正常排出提供動(dòng)力。因此，腎氣虛可使卵子生長(zhǎng)發(fā)育受阻，影響卵泡發(fā)育成熟，最終導(dǎo)致PCOS 的發(fā)生。

1.2.1 腎陰虛

同上腎陰精虧虛病機(jī)演變過(guò)程。

1.2.2 腎陽(yáng)虛

1.2.2.1 腎陽(yáng)虛痰盛腎陽(yáng)虛可致痰濕，明代醫(yī)家王綸首先提出“痰之本，水也，原于腎”，張景岳說(shuō)“腎水虧，則水不歸源而脾痰起”，并認(rèn)為痰生于腎者皆為虛證，化于脾者虛實(shí)俱可，可見(jiàn)凡是痰證，皆與脾腎相關(guān)。如《證治匯補(bǔ)》所述：“腎中火衰，不能收攝，邪水、冷痰上泛?！惫蕪埦霸勒f(shuō)“痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎”。腎主水，腎陽(yáng)虛則溫煦氣化無(wú)力，開(kāi)合失司，水液輸布代謝異常，清津不能運(yùn)化，濁液不得排泄，聚濕成痰。脾主運(yùn)化水液，脾陽(yáng)虛則運(yùn)化輸布障礙，濕邪不能及時(shí)布散，聚集成痰。痰濕下注胞宮，壅塞沖任，血海蓄溢失常，使月經(jīng)不能按時(shí)泌至，以致閉經(jīng)、不孕。正如《女科切要》所云：“肥人經(jīng)閉，必是痰濕與脂膜壅塞之故。”《醫(yī)宗金鑒·心法要訣》記載：“女子不孕之故……或因體盛痰多脂膜壅塞胞中而不孕?！?/p>

1.2.2.2 腎陽(yáng)虛及脾“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”[5]，腎陽(yáng)虛則脾陽(yáng)易虧，脾腎陽(yáng)虛則無(wú)力鼓動(dòng)排卵，卵泡排出障礙則導(dǎo)致PCOS 發(fā)生；脾陽(yáng)虛亦無(wú)力運(yùn)化水濕，濕聚成痰，痰阻胞宮，而成PCOS 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)之癥。

1.3 腎陰虛及陽(yáng)腎藏精，來(lái)自于先天，受后天水谷精微所滋養(yǎng)，精化陰陽(yáng)，陰陽(yáng)互根互用、對(duì)立制約、消長(zhǎng)平衡、相互轉(zhuǎn)化，腎陰腎陽(yáng)對(duì)立平衡、協(xié)調(diào)統(tǒng)一。如《管子·心術(shù)上》曰“陰則能制陽(yáng)矣，靜則能制動(dòng)矣”，指出陰陽(yáng)對(duì)立制約、協(xié)調(diào)平衡，如《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“陽(yáng)氣根于陰，陰氣根于陽(yáng)，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化。”說(shuō)明陰生于陽(yáng)，陽(yáng)化于陰，陰陽(yáng)互為根本，相互為用。故陰陽(yáng)處于一個(gè)消長(zhǎng)變化的動(dòng)態(tài)平衡之中，腎陰虛及陽(yáng)，腎陰陽(yáng)兩虛，腎陰虛虛火蒸騰津液，煉液為痰，腎陽(yáng)虛無(wú)力運(yùn)化水液，濕聚成痰，故腎陰虛、腎陽(yáng)虛皆可導(dǎo)致痰濕，痰濕阻滯，壅滯胞宮，可為腎陰陽(yáng)兩虛，痰濕壅盛證之PCOS。

1.4 腎陰虛及肝根據(jù)五行與五臟相互配屬的關(guān)系，肝屬乙木，腎屬癸水，水生木，即腎精滋養(yǎng)肝之陰血，故精血同源又稱(chēng)為“乙癸同源”[6]。肝藏血，腎藏精，精血同源，皆化生于水谷精微。腎陽(yáng)蒸陰于上，滋養(yǎng)肝體，肝體陰而用陽(yáng)，陰陽(yáng)平衡，則肝氣調(diào)暢。如石壽棠《醫(yī)原》中說(shuō)：“腎中真陰之氣，即因腎陽(yáng)蒸運(yùn)上通于各臟腑之陰，陽(yáng)助陰升，以養(yǎng)肝木，則木氣敷榮，血充而氣暢矣。”林佩琴《類(lèi)證治裁》曰：“夫肝主木，腎主水，凡肝陰不足，必得腎水以滋之?！盵7]因此，腎陰虛常常累及于肝，肝陰不足則肝氣郁滯，氣郁則痰凝，氣郁亦化火，痰火相合，膠結(jié)難解，終成陰虛濕熱之證，濕熱下注，阻滯胞宮，胞絡(luò)受阻出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等PCOS 之癥。

2 瘀血阻滯貫穿始終

血液運(yùn)行障礙，血不歸經(jīng)，停聚體內(nèi)而成瘀。因腎藏精，精化血，肝藏血，脾主統(tǒng)血，由此可知，瘀血阻滯與腎、肝、脾的關(guān)系最為密切。且PCOS 的基本病機(jī)是腎虛為本，兼以旁涉肝、脾，痰濕阻滯為標(biāo)，腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛、痰濕、肝郁、脾虛皆可導(dǎo)致血瘀，因此瘀血阻滯貫穿于PCOS整個(gè)病機(jī)演變過(guò)程中。

2.1 腎虛致瘀腎中寓有真陰真陽(yáng)，二者相互依存，互惠互利，如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所說(shuō)：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！盵8]腎氣不足則無(wú)力推動(dòng)血行，血液運(yùn)行緩慢，聚而成瘀；腎陰不足則陰液虧虛，不能濡潤(rùn)血脈，血液運(yùn)行不暢而為瘀；腎陽(yáng)虛則溫煦功能受損，血脈凝滯，血行受阻，化為瘀血。此外，腎陽(yáng)虛還可致蒸騰氣化無(wú)力，陰液不能如常化氣布散，液聚為痰，痰濕下注胞宮，阻遏氣機(jī)，氣滯而為瘀。出現(xiàn)PCOS 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)期[9]。

2.2 肝郁致瘀肝藏血，血由精化，自脾生，血海充則任脈通、沖脈盛，月經(jīng)來(lái)潮，生殖有度。肝主疏泄，葉天士首提“女子以肝為先天”。肝之藏血與疏泄功能協(xié)同配合，如《血證論·臟腑病機(jī)論》說(shuō)：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢?！比绻问栊?，氣血運(yùn)行不暢，血滯成瘀，瘀血日久積成癥塊，滯于沖任胞宮，影響正常氣血的運(yùn)行，就可影響卵泡的發(fā)育及排出，繼而出現(xiàn)卵巢體積增大；若已婚者，則難以攝精成孕。《婦科要旨》中指出：“婦人無(wú)子，多因經(jīng)水不調(diào)所致，以血為海，多憂(yōu)思憂(yōu)憤，則郁氣聚集，氣血阻滯于經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)事不調(diào)?！薄度f(wàn)氏女科》中記載“憂(yōu)愁怨恨，致氣滯血瘀而經(jīng)事不調(diào)”[10]。

2.3 脾虛致瘀脾主統(tǒng)血，肝主疏泄，若肝氣郁滯，則疏泄功能失常，木郁乘土，肝郁乘脾，則脾的功能失常，脾不統(tǒng)血出現(xiàn)血溢脈外而出血，血聚脈外而血瘀，瘀血阻滯胞宮，出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)。

2.4 痰濕致瘀《丹溪心法·痰飲》在宋代許叔微“濕痰、痰飲成癖囊”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，首次明確提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”的觀點(diǎn)，肝主疏瀉，脾主運(yùn)化，腎通調(diào)水道，中醫(yī)認(rèn)為肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致水液代謝失常，濕聚而成痰，痰濕下注胞宮，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)運(yùn)行不暢而瘀血內(nèi)停，痰瘀夾雜，遂成窠囊，阻于胞宮，是PCOS 發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。痰和瘀，其本質(zhì)上是津與血的關(guān)系，津凝為痰，血滯為瘀，病理上相互影響，均為陰邪，易同氣相求，而痰阻則血瘀，血瘀亦可加重痰阻，“血瘀既久，亦能化為痰水”，常常痰瘀同病。痰瘀阻滯肌膚則表現(xiàn)為多毛、肥胖，壅滯沖任胞宮則氣血運(yùn)行受阻，月經(jīng)不能按時(shí)來(lái)潮，表現(xiàn)為月經(jīng)延期，甚或閉經(jīng)，導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙，不能按時(shí)成熟，初級(jí)卵泡堆積，從而使卵巢呈多囊樣改變。

3 小結(jié)

綜上所述，PCOS 病機(jī)復(fù)雜，多為虛實(shí)夾雜之證，以腎陰精虧虛為本，包括腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛，而腎虛導(dǎo)致肝、脾兩臟功能失常，形成痰濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，痰瘀胞宮，發(fā)為本病。筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，濕熱日久，可引動(dòng)相火，火迫血行而成崩漏之勢(shì)，為PCOS 的治療增加難度。首次全面論述了PCOS 病機(jī)演變規(guī)律，并創(chuàng)造性提出PCOS 不規(guī)則出血的病機(jī)。見(jiàn)圖1。今后筆者將繼續(xù)通過(guò)臨床觀察及查閱書(shū)籍、文獻(xiàn)，完善PCOS 病因病機(jī)及相應(yīng)治法方藥，為PCOS 的理論研究及臨床治療提供參考。

圖1 PCOS 病機(jī)演變流程圖