劉秀珍，劉建軍，李俊峰，趙營莉，余士貝

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院·安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院，安徽合肥 230011）

近年來，抗菌藥物的不合理使用及缺乏有效的感染控制和預防干預措施，加速了醫(yī)院抗菌藥物管理的發(fā)展［1］。發(fā)布《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》［2］提出要積極探索抗菌藥物科學化管理（AMS），設計并整合多種措施，促進抗菌藥物品種的優(yōu)化及改進劑量、給藥途徑和給藥持續(xù)時間，以提升抗菌藥物的臨床使用效果和減少不良反應［3-5］。AMS 強調(diào)通過科學化和精細化的長效管理達到合理用藥、遏制耐藥、實現(xiàn)臨床治療和預防感染的最佳效果，減少不必要的醫(yī)療支出的抗菌藥物管理目標［6-8］。我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》［9］，醫(yī)院抗菌藥物使用考核指標包括抗菌藥物品規(guī)數(shù)量、門急診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率和使用強度、Ⅰ類切口抗菌藥物預防用藥占比等。其中，抗菌藥物使用強度（AUD）是三級公立醫(yī)院考核的核心指標之一，但我院AUD 一直居高不下，且同時存在Ⅰ類切口預防用藥療程過長、藥物選擇不適宜、門診抗菌藥物處方不合理等問題。為解決我院抗菌藥物不合理使用和管理中存在的問題，本研究中構建了AMS藥學服務模式，并探討其實施效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中提取2019 年至2021 年門急診抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率和使用強度、Ⅰ類切口抗菌藥物預防用藥占比、藥學會診例數(shù)。通過美康處方前置審核系統(tǒng)提取2019 年至2021 年的處方，分別按0.53%，3.67%，16.83%的比例調(diào)取每月門急診處方、Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物處方，并進行點評。2019 年至2021 年，分別抽取門急診抗菌藥物處方2 400，3 600，6 000 張，以及Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物處方1 361，1 346，3 331張。

1.2 構建AMS 藥學服務模式

構建AMS 藥學服務模式：從滯后被動藥學服務轉(zhuǎn)變?yōu)榍捌诟深A的主動藥學服務，包括AMS 藥學服務團隊、處方前置審核體系、抗菌藥物藥學會診模式、AMS點評模式、指標管控與藥學再培訓服務模式。詳見圖1。

圖1 AMS藥學服務模式Fig.1 AMS pharmaceutical care model

建立AMS 藥學服務團隊：我院于2019 年4 月正式成立AMS 工作團隊，由分管醫(yī)療的副院長擔任組長，成員來自醫(yī)務部、藥學部、醫(yī)院感染控制中心、檢驗科、重癥監(jiān)護室（ICU）、呼吸科、高壓氧科、急診ICU、腫瘤科、信息中心、護理部等。

建立處方前置審核體系：《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》［10］指出，藥師是處方審核工作的第一責任人，所有處方均應經(jīng)審核通過后才能進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。我院于2020 年5 月引進美康處方前置審核系統(tǒng)，采取軟件預審和藥師人工復審相結合的處方審核模式。通過對圍術期預防用藥時間（術前30 min）及預防用藥選擇（頭孢唑林、頭孢呋辛）進行設定，提高了Ⅰ類切口抗菌藥物預防用藥的合理率。由于超說明書用藥處方是目前抗菌藥物審核的難點和重點。故上報我院藥事管理與藥物治療學委員會備案審核，經(jīng)同意，維護到美康前置審核系統(tǒng)中。

建立抗菌藥物藥學會診模式：參與臨床會診、協(xié)助臨床合理用藥是臨床藥師的主要職責之一，需要其具有扎實的專業(yè)技能和豐富的臨床經(jīng)驗［11］。感染疾病分布科室廣泛，由于臨床醫(yī)師對抗菌藥物缺乏足夠的了解，特殊人群的藥品選擇、給藥途徑、劑量選擇等需要臨床藥師專業(yè)知識的支持。我院由1 名ICU 及2 名呼吸科的臨床藥師承擔感染疾病會診，臨床藥師有權限查詢HIS 中的會診信息、患者的治療情況及各項檢測指標。醫(yī)師可選擇指定的臨床藥師會診，會診意見可通過HIS 書寫并發(fā)送。緊急會診需在20 min 內(nèi)到場，普通會診需在24 h 內(nèi)到場，全院大會診需按要求時間到場。同時，完善藥學會診藥師的資格認定、績效考核、會診意見填寫、后續(xù)跟蹤評估與監(jiān)護等。

建立AMS 處方點評模式：以往點評以藥學部點評為主，缺乏臨床醫(yī)師及微生物、護理等專業(yè)的技術支持，存在部分點評結果存疑，無法得到處方醫(yī)師認可。AMS 技術規(guī)范中提倡以疾病為導向進行干預，故AMS處方點評模式是促進AMS 的核心內(nèi)容。具體如下：1）感染臨床藥師依據(jù)《處方點評管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》《國家抗微生物治療指南》及藥品說明書、相關疾病的治療指南等進行初步分析、點評；2）依托AMS 團隊，由醫(yī)務處牽頭，組織院內(nèi)專家點評會，責任科室解釋不合理病例是否存在特殊情況，避免錯判，最終形成專家點評意見；3）給予責任科室6 個月的時間整改，再次循環(huán)點評，以此形成長效的處方點評和改進模式。

建立指標管控與藥學再培訓服務模式：抗菌藥物評審指標動態(tài)監(jiān)控結果顯示，我院AUD未達標。2019年至2021年，AMS團隊評估各科室并制訂抗菌藥物合理使用強度目標值，幫助超過目標值的科室分析原因，通過培訓和監(jiān)督方式達到目標值。藥學部聯(lián)合醫(yī)務部定期邀請院內(nèi)外知名專家，對醫(yī)務人員及相關管理人員進行抗菌藥物合理使用專項知識培訓。同時，感染臨床藥師針對點評中問題較多的臨床科室，以及問題和科室特點進行?？婆嘤?，實現(xiàn)合理用藥基礎評審指標達標。

2 實施效果

2.1 抗菌藥物處方合理性

處方點評結果顯示，主要存在抗菌藥物適應證、給藥頻次、給藥劑量不適宜。2020 年實施處方前置審核后，門急診抗菌藥物處方適宜率由2019年的96.75%升至2021 年的98.03%，Ⅰ類切口圍術期醫(yī)囑適宜率由2019年的88.91%升至2021年的92.76%。詳見表1。

表1 2019年至2021年門急診抗菌藥物處方和Ⅰ類切口圍術期醫(yī)囑適宜率Tab.1 The suitability rate of antibiotics prescriptions in the Outpatient and Emergency Department and during the class Ⅰincision perioperative periods from 2019 to 2021

2.2 抗菌藥物藥學會診數(shù)量

2019 年至2021 年，我院藥學會診例數(shù)分別為107，256，593 例，其中抗菌藥物會診例數(shù)分別為68，162，354 例，均逐年增加。

2.3 抗菌藥物相關考核指標

三級醫(yī)院抗菌藥物考核指標要求，綜合性門診抗菌藥物使用率低于20%；Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物預防使用率低于30%；住院患者抗菌藥物使用率低于60%；住院患者AUD 以用藥頻度（DDDs）表示，要求低于40 DDDs。由表2可知，2019年至2021年，我院除住院患者AUD 未達標外，其余指標均在考核指標要求范圍內(nèi)。實施AMS 藥學服務模式后，我院AUD 于2021 年首次達標。

表2 2019年至2021年抗菌藥物相關考核指標Tab.2 Assessment indicators related to antibiotics from 2019 to 2021

3 討論

隨著醫(yī)療機構抗菌藥物管控的不斷精細化和科學化，處方點評任務日益繁重，但傳統(tǒng)的抗菌藥物管理模式中，三級處方點評機制落實不到位，點評專家未實際參與，大多數(shù)點評工作僅由藥師完成。藥師多由于專業(yè)知識不足，且缺乏與臨床醫(yī)師的溝通，臨床醫(yī)師往往不認可點評結果，重復的不合理用藥問題不斷累積，未得到有效解決［12-13］。

AMS 藥學服務模式可通過協(xié)作互補的多學科團隊，使臨床、技術和管理有效融合，實現(xiàn)“1+ 1+ 1 ＞3”的效果［14］。醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理也以“行政干預為主”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸鄬W科專業(yè)協(xié)作為主”，充分發(fā)揮各學科專家的優(yōu)勢和能動性，探索并構建合適的AMS 藥學服務模式［15-17］。我院藥學部基于AMS 策略視角構建抗菌藥物合理使用的藥學服務模式，通過引進處方前置審核系統(tǒng)，采取軟件預審和藥師人工復審相結合的處方審核模式對門診及住院醫(yī)囑進行事前干預，使我院門急診抗菌藥物處方適宜率提高1.28%。通過設置圍術期預防用藥系統(tǒng)，Ⅰ類切口圍術期醫(yī)囑適宜率提高3.85%。我院藥學會診已開展多年，但由于缺乏?？婆R床藥師和藥師經(jīng)驗不足，導致會診數(shù)量一直不高。實施AMS 藥學服務模式后，2021 年較2019 年會診例數(shù)增加了486例，其中抗菌藥物藥學會診增加了4倍。

AMS 工作團隊通過對全院及各科室近年累計DDDs 進行分析，結合相關數(shù)據(jù)按要求制訂各科室AUD目標，由醫(yī)務部督導、臨床藥師培訓，并進行嚴格控制，我院AUD 2021 年首次低于國家公立醫(yī)院績效考核要求的40 DDDs。

綜上所述，AMS 藥學服務模式能降低不合理處方率及AUD，提高藥學會診量，促進抗菌藥物的合理使用。