宋艷艷， 趙 榮， 劉 利

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟大血管外科，銀川 750004）

隨著我國人口老齡化加劇，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率和死亡率逐年上升，冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是其有效的治療手段。由于非體外循環(huán)CABG（off pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）減少了由體外循環(huán)帶來的炎性反應(yīng)及器官損傷，近年來發(fā)展迅速，被多數(shù)外科醫(yī)生采用，但對于OPCABG 術(shù)后早期心功能的變化及預(yù)后，仍無有效的預(yù)測指標(biāo)。血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）已被證實(shí)是診斷急、慢性心力衰竭最有價(jià)值和可靠的生物標(biāo)志物，具有重要的診斷、治療和預(yù)后評估價(jià)值[1-3]。而氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NTproBNP）為BNP 的前體蛋白裂解后產(chǎn)物，較BNP具有更長的半衰期和穩(wěn)定性，在心力衰竭的診斷及預(yù)后評估中也越來越被關(guān)注和認(rèn)可[4-5]。本研究通過回顧性分析血清NT-proBNP 在OPCABG 患者術(shù)后的水平變化，探討NT-proBNP 與OPCABG患者術(shù)后早期心功能不全及術(shù)后主要不良事件相關(guān)性，以期為臨床風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后早期評估提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019 年1 月至2020 年12 月行OPCABG 患者96 例，根據(jù)患者術(shù)后48 h 復(fù)查心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）值分為兩組：觀察組（術(shù)后早期發(fā)生心功能不全，即術(shù)后48 h LVEF≤45%）和對照組（術(shù)后早期未發(fā)生心功能不全，即術(shù)后48 h LVEF＞45%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并心臟瓣膜病、先心病及同期行其他心臟手術(shù)者。2）術(shù)前存在急、慢性心衰，超聲心動圖檢查LVEF＜45%，心功能NYHA分級Ⅳ級者。3）合并腎功能損害，血肌酐＞2 倍上限者。4）術(shù)前診斷肺部感染者。共入選觀察組36例，對照組60 例。

1.2 臨床指標(biāo)

兩組患者在OPCABG 手術(shù)后均返回心臟外科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測患者心率、心律、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、呼吸頻率、經(jīng)皮脈搏氧飽和度，并在術(shù)后24 和48 h 及出院前檢測患者血清NTproBNP 及cTnⅠ水平，術(shù)后48 h 復(fù)查心臟超聲測定心臟LVEF 值，并記錄患者術(shù)后主要不良事件。術(shù)后主要不良事件包括心律失常（術(shù)后新發(fā)快速房顫、室速、室顫）、應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、多巴胺應(yīng)用>3 d、拔除氣管插管后需無創(chuàng)通氣、再次氣管插管、急性腎衰、住院死亡、肺部感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher’s精確概率法；相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析，應(yīng)用受試者工作曲線（ROC）評估NT-proBNP 對OPCABG 術(shù)后早期心功能不全的預(yù)測值；P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP、cTnⅠ、LVEF水平比較

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓史、吸煙史、術(shù)前心肌肌鈣蛋白-Ⅰ（troponin-Ⅰ，cTnⅠ）、術(shù)前NT-proBNP、術(shù)前LVEF 及腎功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1。兩組患者術(shù)后24 h、48 h 血清NT-proBNP、cTnⅠ水平均較術(shù)前升高（P 均＜0.05）。觀察組術(shù)后24 h、48 h 血清NT-proBNP、cTnⅠ水平均較對照組升高，術(shù)后48 h 復(fù)查心臟超聲LVEF 值較對照組降低（P 均＜0.05）。兩組患者血清NT-proBNP、cTnⅠ水平術(shù)前、出院前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP、cTnⅠ、LVEF 水平比較（±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)NT-proBNP、cTnⅠ、LVEF 水平比較（±s）

與同組術(shù)前比較*P＜0.05。

指標(biāo)時(shí)間觀察組（n=36）對照組（n=60）t 值P 值NT-proBNP/（pg·mL-1）術(shù)前322.34±39.82318.96±54.370.8040.432術(shù)后24 h2 862.08±1 202.03*690.58±730.52*2.9050.014術(shù)后48 h16 020.20±8 340.15*898.10±101.39*59.694＜0.001出院前763.70±341.17*631.71±361.07*0.8340.420 cTnⅠ/（ng·mL-1）術(shù)前0.22±0.510.12±0.631.4130.172術(shù)后24 h3.86±0.43*1.32±0.37*22.376＜0.001術(shù)后48 h5.76±0.81*1.47±0.46*10.650＜0.001出院前0.08±0.410.02±0.701.0860.282 LVEF/%術(shù)前56.43±10.2657.58±8.66-0.9510.346術(shù)后48 h40.26±7.43*62.32±6.47*7.8570.041

2.2 兩組患者術(shù)后cTnⅠ與NT-proBNP 表達(dá)相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，觀察組患者術(shù)后24 h、48 h 血清cTnⅠ與NT-proBNP 表達(dá)呈正相關(guān)（P 均＜0.001），對照組患者術(shù)后24 h、48 h 血清cTnⅠ與NT-proBNP 表達(dá)無相關(guān)性（P 均＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后cTnⅠ與NT-proBNP 表達(dá)相關(guān)性分析

2.3 ROC 曲線

NT-proBNP 預(yù)測OPCABG 術(shù)后早期心功能不全的ROC 曲線下面積為0.752（95% CI：0.658～0.847，P＜0.001），最佳診斷值為6 639.00 pg·mL-1，靈敏度為97.2%，特異度為53.3%，見圖1。

圖1 NT-proBNP 預(yù)測OPCABG 術(shù)后早期心功能不全的ROC 曲線

2.4 兩組患者術(shù)后主要不良事件發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后心律失常（術(shù)后新發(fā)快速房顫、室速、室顫）、應(yīng)用IABP、多巴胺應(yīng)用＞3 d、拔除氣管插管后需無創(chuàng)通氣、再次氣管插管、急性腎衰、院內(nèi)死亡、肺部感染的發(fā)生率均高于對照組（P 均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后主要不良事件比較［例（%）］

3 討論

OPCABG 是心臟外科治療冠心病的常規(guī)手術(shù)，近年來取得較大進(jìn)展，但該手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大；而且行冠脈搭橋手術(shù)治療的患者，心臟已經(jīng)存在缺血缺氧性損傷，圍術(shù)期仍會有較高的心功能不全及其他不良并發(fā)癥發(fā)生，影響患者預(yù)后。因此，提高圍術(shù)期處理水平是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，尋找一種簡便有效的因子，預(yù)測術(shù)后早期心功能狀態(tài)及術(shù)后不良事件尤為重要。BNP 主要存在于心臟中，心室肌細(xì)胞是BNP 的主要來源，其分泌有賴于心室的容積擴(kuò)張和壓力負(fù)荷增加。當(dāng)心肌細(xì)胞受到牽拉刺激后，首先分泌前腦利鈉肽（pre-proBNP），隨后形成腦利鈉肽（proBNP），proBNP 在內(nèi)切酶的作用下裂解為有利鈉、利尿、擴(kuò)血管等生物活性的BNP 和無生物活性的NT-proBNP。NT-proBNP 較BNP 具有更長的半衰期和穩(wěn)定性，因此在心力衰竭的診斷及預(yù)后評估中價(jià)值更高[6-8]。

本研究顯示，OPCABG 術(shù)后早期發(fā)生心功能不全組（觀察組）與術(shù)后早期未發(fā)生心功能不全組（對照組）術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者術(shù)前狀態(tài)基本相似，而術(shù)后24 和48 h觀察組患者NT-proBNP 水平較對照組升高，提示NT-proBNP 與術(shù)后早期發(fā)生心功能不全有關(guān)，可作為預(yù)測術(shù)后早期心功能不全指標(biāo)，這與相關(guān)研究[9-11]中NT-proBNP 在成人中對心力衰竭的診斷有較好利用價(jià)值的結(jié)論一致。NT-proBNP評估OPCABG 術(shù)后早期心功能不全的ROC 曲線下面積為0.752（95% CI：0.658～0.847），最佳診斷值為6 639.00 pg·mL-1，靈敏度為97.2%，特異度為53.3%，說明術(shù)后NT-proBNP濃度越高，患者臨床癥狀越明顯，心功能狀態(tài)越差。

cTnⅠ是肌鈣蛋白-肌球蛋白調(diào)節(jié)復(fù)合物中的一種蛋白，具有防止肌肉收縮的作用，心功能不全者由于心肌線粒體DNA 獲得性損傷及脂質(zhì)過氧化等損傷，心肌細(xì)胞內(nèi)肌原纖維溶解、線粒體腫脹變性及細(xì)胞水腫，這些心肌損傷導(dǎo)致血漿cTnⅠ水平升高，并與心力衰竭程度呈正相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組（術(shù)后早期發(fā)生心功能不全）患者的cTnⅠ與NT-proBNP 水平存在正相關(guān)關(guān)系。

研究[13]表明，心臟手術(shù)患者術(shù)前BNP 水平＞385 ng·L-1，往往預(yù)示著術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；且術(shù)后早期血漿NT-proBNP 水平升高與術(shù)后正性肌力藥物應(yīng)用及住院時(shí)間之間有相關(guān)性[14]。Fox 等[15]評估了體外循環(huán)下CABG 術(shù)前及術(shù)后第1 天至第5 天血漿BNP 濃度對術(shù)后隨訪主要不良心血管事件的影響，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期BNP濃度的升高和術(shù)后5 年內(nèi)因心力衰竭住院或死亡獨(dú)立相關(guān)。NT-proBNP 作為心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥評估的指標(biāo)仍處于研究階段。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后24 h 及48 h NT-proBNP水平較對照組升高，術(shù)后主要不良事件發(fā)生率也均高于對照組，預(yù)示NT-proBNP 水平有望作為OPCABG 術(shù)后主要不良事件的預(yù)測因子，即NTproBNP 水平越高，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越高，患者預(yù)后也越不良，因此對其術(shù)后管理需更為嚴(yán)格。

兩組患者術(shù)后NT-proBNP 水平均較術(shù)前升高，考慮與手術(shù)打擊、麻醉、OPCABG 手術(shù)心肌缺血再灌注損傷有關(guān)?；颊咝g(shù)后48 h NT-proBNP水平仍位于較高水平，這可能是因?yàn)楣诿}搭橋術(shù)后心室的收縮與舒張功能急劇下降，導(dǎo)致心室受到明顯的牽張，快速誘導(dǎo)心肌NT-proBNP 的表達(dá)，使血清NT-proBNP 升高，并且左心室重構(gòu)使左心室張力增加，心肌細(xì)胞受到更大的張力，進(jìn)而使NT-proBNP 的分泌更為亢進(jìn)。

綜上所述，OPCABG 術(shù)后進(jìn)行血清NTproBNP 監(jiān)測，可盡早了解患者術(shù)后早期心功能狀態(tài)，同時(shí)輔以心臟超聲檢查，二者可相互補(bǔ)充。術(shù)后NT-proBNP 水平變化可用來預(yù)估術(shù)后主要不良事件，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。