王思琦 高 瞻 王 忠 褚一凡 王 浩 王建文▲

1.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京 100020；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院泌尿外科，北京 100091

前列腺癌根治術是治療臨床局限性及局部進展期前列腺癌的有效方法之一，而術后出現(xiàn)的尿失禁影響患者的生理和心理健康，降低生活質量[1-2]。多數(shù)患者術后無需治療即可恢復至基線尿失禁水平[3]，術后1 年尿失禁的發(fā)生率可達4%～31%[4]。當前現(xiàn)代醫(yī)學對于術后輕、中度尿失禁多采用盆底肌鍛煉、膀胱行為訓練、生物反饋電刺激等保守療法[5]，其對于預防、緩解術后尿失禁的效果值得肯定，但單獨運用作用有限，且恢復周期長。對于保守治療失敗或重度尿失禁，可采用人工括約肌置入和各類尿道吊帶等手術治療[6]，但無疑增加了患者的經濟負擔及醫(yī)療糾紛的風險。相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥因其靶點多、不良反應少、用法簡單、患者依從性好等優(yōu)點而受到研究者的重視[7]。近年來，各位中醫(yī)專家對于治療前列腺癌根治術后尿失禁的研究越發(fā)深入，病因病機理論得到補充，治療方法更加豐富。本文就中醫(yī)藥治療前列腺癌根治術后尿失禁進行綜述。

1 中醫(yī)對前列腺癌根治術后尿失禁病因病機的認識

目前傳統(tǒng)中醫(yī)認為尿失禁主要病因在膀胱，與腎、脾、肺、肝、三焦等臟器失衡相關[8]。前列腺癌根治術后尿失禁為現(xiàn)代手術后出現(xiàn)的相關并發(fā)癥，屬于“遺溺”“小便失禁”等病證?，F(xiàn)代中醫(yī)專家根據(jù)證候特點對本病的病因病機進行了研究和闡述。黃春林教授認為本病分為4 型，即脾腎兩虛、心腎不交、肝腎不足、肺腎虛寒，其中以脾腎兩虛為主[9]。從中醫(yī)學病因病機來看，前列腺癌手術患者承受了手術的創(chuàng)傷，耗傷正氣，正氣虛弱，推動無力而成血瘀；正氣虛弱，固攝無權以致水液輸布失司產生遺溺，中醫(yī)辨證屬于脾腎兩虛、氣滯血瘀，治療上應當以健脾固腎，活血化瘀為主要原則。有研究表明，“健脾溫腎、益氣升提”“固澀止遺，溫補腎陽，交通心腎”為治療原則亦能對前列腺癌根治術后尿失禁取得良好的效果[10-11]。近年來，崔云教授提出了新的觀點，認為前列腺癌根治術首先導致腎氣虧損，繼發(fā)脾氣之虛及肝血匱乏，鑒于部分補腎藥物具有雄激素樣作用，主張以“補脾為主、補腎為輔、兼顧實邪”的治療原則[12]。總之，祖國醫(yī)學對前列腺癌根治術后出現(xiàn)尿失禁可總結為膀胱氣化失司，脾虛失運，腎氣、腎陽不足，肺失宣降，肝失疏泄，三焦氣化失司等。臨床辨證主要為脾腎兩虛、氣血虧虛、肺氣不足、肝氣郁結等，而又以脾腎兩虛最為多見，臨床治療應以補腎健脾固攝為主。

2 中醫(yī)對前列腺癌根治術后尿失禁的治療

現(xiàn)代中醫(yī)對于前列腺癌根治術后尿失禁進行多種嘗試，其中包括中藥治療及中醫(yī)外法治療。中醫(yī)外法治療包括針刺治療、電針刺激治療、艾灸、穴位貼敷等，療效良好，能顯著提高前列腺癌根治術后尿失禁患者的生活質量。

2.1 中藥治療

中藥治療是前列腺癌根治術后尿失禁的主要治療方法，常以“補腎縮尿、益氣健脾”為主，目前已有多項研究報道。石永柱[13]將桑螵蛸散加味聯(lián)合前列沖劑應用于前列腺癌根治術后尿失禁患者，二者的基本方組成為黃柏、土茯苓、黃芪、桑螵蛸、龍骨等。連續(xù)服用6 個月后通過比較患者的中醫(yī)證候積分、尿動力學指標、臨床療效指標及不良反應等方面，表明桑螵蛸散加味聯(lián)合前列沖劑對于前列腺癌根治術后尿失禁的患者療效較佳。另外，相較于單純的西藥治療，中西醫(yī)結合的治療方法會使患者獲益更多。研究顯示，相比于單純應用鹽酸米多君片，使用桑螵蛸散加味聯(lián)合鹽酸米多君治療前列腺癌根治術后尿失禁患者的尿失禁癥狀改善更好，國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（short form of International Consultation on incontinence questionnaire，ICI-Q-SF）評分更低，同時對患者的肝腎功能不良影響較低[14]。對于單純的盆底肌功能鍛煉來看，中醫(yī)輔助性治療亦取得較好的效果。唐榮志等[15]應用補中益氣法（主要成分為黨參、黃芪等）治療30 例前列腺癌根治術后尿失禁患者，對比只進行盆底肌鍛煉的患者，其治療有效率升高（96.67%vs.80.00%），且最大尿流率、膀胱逼尿肌壓力更優(yōu)。此外，文冠果子仁霜聯(lián)合盆底肌鍛煉也有助于前列腺癌根治術后尿控恢復[16]。

現(xiàn)代藥理學研究證明，黃芪有良好的促進人體體液免疫和細胞免疫的作用，有加快修復創(chuàng)面愈合，亦有抑菌消炎、抗腫瘤、利尿等作用[17-19]；桑螵蛸，補腎助陽，固精止遺，同時具有抗利尿作用[20]。臨床研究多采用桑螵蛸散與前列沖劑等治療前列腺癌根治術后尿失禁，可起到“交通心腎，補腎固精”的效果；另外，其可有效緩解癥狀、不良反應少等優(yōu)點也得到肯定。然而，由于前列腺癌多數(shù)以來雄激素增長，治療上應避免補充雄激素。研究表明，部分補腎藥物如枸杞子、淫羊藿等有擬雄激素樣作用[21]，故臨床上應慎用此類藥物。

2.2 針刺治療

針刺療法作為中醫(yī)重要的治療方法之一，對前列腺癌術后尿失禁的恢復同樣有效。某些尿道控制神經與特定穴位下的神經重合，故而可通過針刺治療改善尿失禁癥狀[22]。目前，針刺療法多采用太陽膀胱經等相關腧穴，以達到“溫陽益氣”的效果，而控制排尿相關神經也多分布于此，可通過刺激神經興奮，緩解尿失禁癥狀。宋楠楠等[23]對前列腺癌根治術后早期尿失禁患者針刺氣海、關元、曲骨及腎俞、氣海俞、關元俞等穴位，其ICI-Q-SF 評分、72 h 尿墊用量及中醫(yī)證候積分明顯高于對照組?？傊槾讨委熓且灾嗅t(yī)經絡腧穴理論為指導，通過針刺足太陽膀胱經等相關腧穴，振奮人體陽氣，增強臟腑固攝之力，以達補益元氣、培腎固本之效；同時能夠刺激排尿反射，調整逼尿肌和括約肌功能，達到幫助恢復排尿功能的效果。

2.3 艾灸治療

艾灸療法在前列腺癌根治術后主要采用溫和灸的形式進行治療，可達到溫陽強腎、收澀止遺的效果。陸琴琴等[24]將80 例患者分為對照組和觀察組，觀察組取神闕、關元、氣海、腎俞（雙）穴進行溫和灸治療，隔日施灸，治療8 周。結果顯示，治療后觀察組有效率高于對照組（95%vs.70%），尿動力學指標與尿失禁癥狀較對照組明顯改善。另外，有研究表明，應用熱敏灸療法取中脘、下脘、神闕、氣海、關元、中極高發(fā)熱敏穴區(qū)域治療前列腺癌根治術后尿失禁，在臨床上亦有很好的效果[25]。艾灸操作簡單，安全有效，具有能增強溫陽強腎、收澀止遺之力，可增強患者機體血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，從而提高肌肉興奮性和肌力，進而改善尿失禁癥狀。

2.4 電針刺激治療

電刺激穴位可以促進前列腺根治術后周圍神經的修復[5，26]，楊浩等[27]采用電針刺激骶四穴的治療方法，患者治療4、8、12 周及隨訪6 個月后，ICI-Q-SF評分、尿失禁生活質量問卷等臨床癥狀明顯改善，治療12 周后有效率為73.17%。表明該方法對改善尿失禁有效，并且其療效隨時間延長而累積。此種方法也得到了陳姍等[28]研究的支持，其通過電針刺激20 例盆底肌鍛煉無效患者的骶四穴，8 周后尿失禁改善率可達85%。也有研究顯示，通過電針刺激關元、百會及足三里、中極、太溪、三陰交等穴位，在補腎陽的同時健脾、通調水道，改善前列腺癌根治術后尿失禁患者的癥狀[29]。低頻脈沖電流通過毫針刺激穴位，不僅能夠加強止痛、鎮(zhèn)痛作用，還能促進氣血循環(huán)，調整肌張力，提高機體防御免疫作用。通過配合各穴，可使經氣更強，加強腎氣固攝作用，效果更顯著。

針刺、艾灸、電針等外法治療作為傳統(tǒng)醫(yī)學的重要組成部分，在尿失禁的治療中常因經濟實用、操作簡便、不良反應少、有效緩解尿失禁癥狀等優(yōu)點而廣泛應用，其中選取經脈多為足太陽膀胱經、任脈等，選取腧穴多為關元、三陰交、中極等，可達到“補益腎氣”等效果，同時可通過刺激交感、副交感神經促進膀胱功能恢復[23-25，28，30]。然而，目前針灸治療辨證選穴、施針手法、評價標準等缺乏統(tǒng)一，且臨床研究質量不高，難以作為循證醫(yī)學證據(jù)在臨床中推廣應用[31]。目前一項340 例患者的多中心臨床對照研究正在進行[4]，值得期待。

2.5 其他方法

程瓊[32]應用穴位敷貼聯(lián)合艾灸治療31 例前列腺癌根治術后尿失禁患者，有補腎益氣助陽的效果，尿失禁癥狀評分較對照組明顯改善，具有指導意義。于冬冬等[33]發(fā)表了1 例前列腺癌根治術后患者在針刺、拔罐、耳穴貼壓聯(lián)合治療于術后10 周痊愈的報道，但需要更多病例的臨床研究。

3 小結

隨著前列腺癌發(fā)病率的升高，接受前列腺癌根治術后尿失禁的患者逐漸增多，對于患者的生存質量及心理健康有著極大影響。鑒于中醫(yī)藥的悠久積累和創(chuàng)新，尿失禁的治療方法也趨于多樣化，同時也易于被患者接受。但目前中醫(yī)藥治療尿失禁的作用機制尚不明確，同時也缺少更多樣本及多中心的臨床研究，治療方法難以規(guī)范化。如何以中醫(yī)和西醫(yī)為基礎，建立完善的治療體系，切實改善患者癥狀，尚需臨床醫(yī)生進一步探索突破。