王子文 趙文靜 晁亞麗

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（江蘇徐州 221000）

膿毒癥是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，由于病原體感染導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的一系列病理生理變化，已成為臨床上常見(jiàn)的危重癥，其住院病死率約17%，而嚴(yán)重膿毒癥的病死率可升至26%［1］。膿毒癥常常并發(fā)凝血功能障礙，甚至?xí)饑?yán)重的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）［2］。DIC 是膿毒癥患者預(yù)后的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［3-4］。早期識(shí)別重癥膿毒癥相關(guān)DIC 患者，并及時(shí)采取治療措施，其病死率可以有效降低。目前常見(jiàn)的急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分，雖然在預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后方面有一定的價(jià)值，但在預(yù)測(cè)膿毒癥相關(guān)DIC患者的預(yù)后方面仍缺乏針對(duì)性。既往有研究［5-7］表明，膿毒癥患者血清D-二聚體（D-D）、乳酸、可溶性血小板內(nèi)皮黏附分子-1（sPECAM-1）與病情的嚴(yán)重程度可能相關(guān)。為建立有效的評(píng)估工具來(lái)預(yù)測(cè)膿毒癥相關(guān)DIC 患者的院內(nèi)預(yù)后，本研究納入徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU 300 例膿毒癥相關(guān)DIC 患者，探討D-D、乳酸、sPECAM-1 對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC 患者預(yù)后的評(píng)估效能，以期更好的指導(dǎo)臨床病情評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：XYFY2022-KL464-01），收集徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ICU 2017 年1 月至2022 年1 月收治的300 例膿毒癥相關(guān)DIC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Sepsis 3.0中膿毒癥的診斷［8］；（2）符合DIC 診斷；本研究采用2001 年國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)（International Society of Thrombosis and Haemostasis，ISTH）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］作為DIC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡≥ 18 歲；（4）既往無(wú)凝血系統(tǒng)相關(guān)疾病史；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤、精神病及其他不能合作者；（2）臨床資料不全者。所有患者均按照膿毒癥指南接受抗感染、液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣等常規(guī)治療。

1.2 方法 所有納入的患者均在確診膿毒癥相關(guān)DIC 后收集24 h 內(nèi)的一般資料，包括年齡、性別、合并癥、感染部位，并進(jìn)行D-D、乳酸、sPECAM-1 水平的檢測(cè)，收集APACHEⅡ評(píng)分。血清D-D 檢測(cè)：留取患者血液標(biāo)本，D-二聚體試劑盒購(gòu)自南京申基醫(yī)藥科技有限公司，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)。血清乳酸檢測(cè)：留取患者血液，采用Abbott 的i-STAT 血?dú)夥治鰞x檢測(cè)乳酸，儀器操作，標(biāo)本處理、測(cè)定及含量計(jì)算均按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。血清sPECAM-1 水平檢測(cè)：留取患者血液，sPECAM-1 試劑盒購(gòu)自上海生工生物工程有限公司，按照說(shuō)明書(shū)采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定血清sPECAM-1 水平。所有患者均按照膿毒癥治療指南進(jìn)行常規(guī)治療，按照28 d 內(nèi)預(yù)后分為存活和死亡兩組。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者一般資料、D-D、乳酸、sPECAM-1 水平及APACHEⅡ評(píng)分；多因素logistic 回歸分析探討膿毒癥合并DIC 患者 28 d 死亡的危險(xiǎn)因素；比較D-D、乳酸、sPECAM-1 各自及聯(lián)合對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)判斷連續(xù)性變量的正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。不符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量用中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或者Fisher 確切概率法。使用logistic 回歸確定膿毒癥合并DIC 患者 28 d 死亡的危險(xiǎn)因素；采用受試者工作特征曲線(xiàn)分析D-D、乳酸、sPECAM-1 各自及聯(lián)合對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、D-D、乳酸、sPECAM-1水平及APACHEII 評(píng)分比較 本研究共納入300 例患者，其中死亡組66 例，占22%，存活組234 例，占78%；表1 結(jié)果顯示死亡組患者的D-D、乳酸、sPECAM-1 水平及APACHEⅡ評(píng)分均高于存活組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表1 存活組和死亡組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Characteristics of patients in survival and death group例（%）

表 2 多因素logistic 回歸結(jié)果Tab.2 Multivariate logistic regression results

2.2 膿毒癥合并DIC患者 28 d 死亡的多因素logistic回歸分析 使用向前LR法二元logistic回歸進(jìn)行多因素分析，通過(guò)多因素logistic 回歸分析確定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括D-D（OR= 1.836；95%CI：1.471 ～2.290），乳酸（OR= 1.174；95%CI：1.110 ～ 1.242），sPECAM-1（OR= 1.204；95%CI：1.114 ～ 1.300），見(jiàn)表2。

2.3 D-D、乳酸、sPECAM-1 對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 D-D 對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC 患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC 下AUC 為0.863（95%CI：0.768 ～0.958），敏感度為0.636，特異度為0.949，截?cái)嘀禐?.65 mg/L；乳酸對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC 患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC 下AUC 為0.831（95%CI：0.734 ～ 0.928），敏感度為0.727，特異度為0.872，截?cái)嘀禐?1.5 mg/mL；sPECAM-1對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC 患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC下AUC 為0.774（95%CI：0.653 ～ 0.896），敏感度為0.500，特異度為0.049，截?cái)嘀禐?5.5 ng/mL；三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 為0.965（95%CI：0.928 ～ 1.000），敏感度為0.864，特異度為0.974。見(jiàn)表3 及圖1?？梢钥闯觯呗?lián)合預(yù)測(cè)的AUC 高于單獨(dú)預(yù)測(cè)，且高于臨床常用的APACHEⅡ評(píng)分，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的敏感度特異度均較高。

3 討論

膿毒癥是多器官功能障礙死亡的重要因素［10］。有證據(jù)［11］表明DIC 參與了導(dǎo)致器官衰竭的微循環(huán)障礙的發(fā)病機(jī)制。DIC 時(shí)，凝血酶大量生成，而凝血酶是膿毒癥相關(guān)DIC 發(fā)病機(jī)制的核心因子［12-13］。而凝血酶除了凝塊形成之外還有許多作用，包括通過(guò)與內(nèi)皮表面和血小板上PAR-1 結(jié)合來(lái)激活內(nèi)皮，從而增強(qiáng)炎癥。研究［14］表明，炎癥活動(dòng)又可以激活凝血系統(tǒng)。其能夠通過(guò)啟動(dòng)凝血和纖維蛋白沉積來(lái)更有效的控制炎癥，凝血系統(tǒng)可以通過(guò)細(xì)胞上的特定受體作用于炎癥細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，從而進(jìn)一步影響炎癥調(diào)節(jié)。而炎癥又能反過(guò)來(lái)作用凝血系統(tǒng)，使其激活。最近的證據(jù)［2-3］表明膿毒癥患者急性DIC 的患病率可能在25% ～ 50%之間，使臨床治療更為困難。因此，早期識(shí)別病情危重的膿毒癥相關(guān)DIC患者并進(jìn)行針對(duì)性治療十分關(guān)鍵。

既往研究［15］表明，D-D、乳酸、sPECAM-1 水平均與膿毒癥相關(guān)DIC 患者的病情有一定的關(guān)系，但其對(duì)預(yù)后的評(píng)估效能存在一定的不足，因此需要尋找更為理想的預(yù)測(cè)方法來(lái)預(yù)測(cè)膿毒癥相關(guān)DIC 患者的預(yù)后。本研究顯示，ICU 中膿毒癥相關(guān)DIC 患者28 d 的病死率可達(dá)22%。死亡組中，血清D-D、乳酸和sPECAM-1 水平均高于存活組，表明上述指標(biāo)可能與膿毒癥相關(guān)DIC 的預(yù)后有關(guān)。多因素logistic 回歸結(jié)果顯示，血清D-D、乳酸、sPECAM-1 是膿毒癥相關(guān)DIC 患者28 d 死亡的危險(xiǎn)因素。膿毒癥過(guò)程中，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，激活和促進(jìn)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，尤其是在DIC 過(guò)程中，凝血生物標(biāo)志物加速凝血級(jí)聯(lián)，因此D-二聚體和其他凝血相關(guān)生物標(biāo)志物的濃度顯著增加。研究表明，D-D 與膿毒癥患者的病情有很高的相關(guān)性。LI 等［16］的研究表明，膿毒癥患者非存活組的D-D濃度高于存活組，使用SOFA 評(píng)分和D-D 可以預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d 的死亡率。KOLLEF 等［17］前瞻性地研究了323 例因不同診斷而進(jìn)入ICU 的患者，其中50%是膿毒癥，發(fā)現(xiàn)血漿DD 值1 000 ng/mL或更高是醫(yī)院死亡率、血管血栓形成和多器官功能障礙的最佳鑒別指標(biāo)。因此，本研究推斷D-D對(duì)于膿毒癥并發(fā)DIC 患者可能具有重要臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，D-D 靈敏度較低（0.636），而特異度較高（0.949），因此，如果單獨(dú)參考D-D 水平，很容易發(fā)生漏診，從而使病人錯(cuò)失治療的最佳時(shí)機(jī)。如果能與臨床其他輔助檢查指標(biāo)結(jié)合起來(lái)，指導(dǎo)意義就能發(fā)揮得更好。血乳酸是腦組織、橫紋肌和紅細(xì)胞產(chǎn)生的葡萄糖代謝的中間產(chǎn)物，其水平與身體的組織灌注和細(xì)胞缺氧狀態(tài)密切相關(guān)。血乳酸是膿毒癥時(shí)判斷微循環(huán)障礙最常用的指標(biāo)。KHOSRAVANI 等［18］發(fā)現(xiàn)高乳酸血癥危重患者的預(yù)后較差。當(dāng)患者的乳酸水平＞ 2 mmol/L時(shí)，患者的死亡率比＜ 2 mmol/L 的患者增加1.94 ～10.89 倍。Lac 的動(dòng)態(tài)變化可以指示病情的改善和惡化。SPECAM-1 是一種跨膜糖蛋白，分子量約為130 kDa，最早被認(rèn)為是一種高表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接處的骨髓單核細(xì)胞分化抗原CD31，在造血來(lái)源細(xì)胞上也有不同程度的表達(dá)。研究［19］發(fā)現(xiàn)，單層內(nèi)皮細(xì)胞經(jīng)SPECAM-1 特異性抗體干預(yù)后白蛋白滲透率明顯提高，而過(guò)表達(dá)SPECAM-1 后白蛋白滲透率明顯下降，證明SPECAM-1 具有維持內(nèi)皮屏障的功能；研究基因敲除小鼠發(fā)現(xiàn)，SPECAM-1 缺陷對(duì)小鼠血管發(fā)育并無(wú)明顯影響，但在炎癥刺激下，SPECAM-1 缺陷使血管內(nèi)皮屏障更易受損，血管通透性增加更顯著，血管屏障修復(fù)所需時(shí)間更長(zhǎng)，表明SPECAM-1 在重建血管屏障過(guò)程中扮演了重要角色［20］。在既往研究模型中，包括實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓膜炎、LPS 引起的膿毒癥、關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈粥樣硬化飲食引起的脂肪性肝炎、放射治療引起的肝炎，sPECAM-1 均可以減輕疾病的嚴(yán)重程度，其機(jī)制可能是抑制促炎因子水平、抑制白細(xì)胞激活和修復(fù)血管屏障等［21］。膿毒癥相關(guān)DIC 病理過(guò)程極其復(fù)雜，多個(gè)環(huán)節(jié)與sPECAM-1 的功能密切相關(guān)，目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道sPECAM-1 在膿毒癥DIC 中的作用，因此，揭示sPECAM-1 在膿毒癥DIC 中的地位，可能為靶向干預(yù)奠定理論基礎(chǔ)。本研究結(jié)果表明，膿毒癥相關(guān)DIC 死亡組與存活組相比，SPECAM-1 的水平明顯升高，并且這一指標(biāo)對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估有較高的特異性，但是其敏感度不高，所以預(yù)測(cè)效果的提高還需要結(jié)合其他臨床指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，D-D、乳酸、sPECAM-1 三者聯(lián)合評(píng)估對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC 預(yù)后預(yù)測(cè)的AUC 為0.965（95%CI：0.928 ～ 1.000），敏感度為0.864，特異度為0.974，高于臨床常用的APACHEⅡ評(píng)分，也高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC，表明可將D-D、乳酸、sPECAM-1 三者聯(lián)合用于評(píng)價(jià)膿毒癥相關(guān)DIC患者的預(yù)后，以指導(dǎo)臨床評(píng)估。

本研究具有一些局限性，研究樣本量仍較少，且為單中心研究，需要進(jìn)一步收集多中心病例資料對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。綜上所述，膿毒癥相關(guān)DIC死亡組患者的D-D、乳酸、sPECAM-1 水平均高于存活組，且D-D、乳酸、sPECAM-1 三者聯(lián)合對(duì)膿毒癥相關(guān)DIC 預(yù)后預(yù)測(cè)效能較高，本研究首次將上述指標(biāo)聯(lián)合用于評(píng)估膿毒癥相關(guān)DIC 患者的預(yù)后，有較高的臨床價(jià)值。

【Author contributions】WANG Ziwen performed the experiments and wrote the article.ZHAO Wenjing revised the article.CHAO Yali designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.