蘇小琴 陳希 范海華 季從飛 倪婷婷 于洋 陳佳

南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 （江蘇南通 226361）

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在消化系統(tǒng)中僅次于胃癌、食管癌和原發(fā)性肝癌，發(fā)生率在不少地區(qū)有增加趨勢(shì)，手術(shù)是根治的唯一途徑，但部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)［1-2］。晚期結(jié)直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療方案為西妥昔單抗或貝伐單抗聯(lián)合化療藥物氟尿嘧啶加奧沙利鉑或伊立替康，可有效改善疾病控制率，但后期患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤耐藥導(dǎo)致疾病進(jìn)展進(jìn)入三線治療，患者對(duì)聯(lián)合治療的耐受性下降，治療上往往以單藥為主，如：呋喹替尼、瑞戈非尼、TAS-102 等被指南列入藥物推薦［3］，但單藥治療有效率低，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑的不斷探索和實(shí)踐，目前除了微衛(wèi)星不穩(wěn)定患者使用單藥PD1 抑制劑之外，微衛(wèi)星穩(wěn)定的患者的最佳治療模式還在不斷地探索中［4］。研究［5］發(fā)現(xiàn)，PD1 抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物可通過(guò)改善腫瘤免疫微環(huán)境而起到協(xié)同抗腫瘤作用，抗血管生成藥物聯(lián)合化療藥如瑞戈非尼、呋喹替尼、貝伐單抗聯(lián)合TAS-102 也有報(bào)道。本研究旨在探討PD1 抑制劑、呋喹替尼及TAS-102 三者聯(lián)合后線治療晚期結(jié)直腸癌的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年3 月至2022 年12 月本院收治的三線及以上晚期結(jié)直腸癌患者30 例，其中觀察組12 例，對(duì)照組18 例。觀察組使用PD1抑制劑、呋喹替尼及TAS-102，對(duì)照組使用PD1 抑制劑及呋喹替尼。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～ 75 歲；（2）病理明確為腺癌；（3）影像學(xué)明確有至少一個(gè)可測(cè)量病灶；（4）既往接受過(guò)至少兩線標(biāo)準(zhǔn)治療方案失??；（5）ECOG 評(píng)分0-1 分；（6）預(yù)計(jì)生存期＞ 3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他原發(fā)性腫瘤；（2）對(duì)PD1 抑制劑、呋喹替尼及TAS-102 過(guò)敏者；（3）合并無(wú)法控制的高血壓；（4）重度肺功能障礙；（5）嚴(yán)重心臟疾病和肝腎功能異常；（6）有活動(dòng)性自身免疫性疾??；（7） 依從性差。本研究得到南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者也提供了知情同意書(shū)包括化療知情同意書(shū)、靶向藥物知情同意書(shū)、免疫治療知情同意書(shū)。

1.2 治療方案 觀察組12 例的治療方案是PD1抑制劑、呋喹替尼及TAS-102，PD1 抑制劑使用的是信迪利單抗200 mg、替雷利珠200 mg、賽帕利240 mg，每3 周1 次，呋喹替尼的起始劑量根據(jù)患者的狀況設(shè)為3 ～ 5 mg，口服兩周停一周，TAS-102單藥使用的用法用量是35 mg/m2，第1-5、8-12 天每日早、晚餐后口服，28 d 一個(gè)周期。鑒于本研究中治療方案為多藥聯(lián)合且PD1-抑制劑和呋喹替尼均為三周，為了藥物治療的同步性、患者的安全性，本研究中TAS-102 的劑量為25 mg/m2，第1-5、8-12 天，每日早、晚餐后口服，21 d 一個(gè)周期。對(duì)照組18 例的用藥為PD1 抑制劑聯(lián)合呋喹替尼。因PD1 抑制劑無(wú)法進(jìn)行劑量調(diào)整，治療過(guò)程中酌情調(diào)整呋喹替尼和TAS-102 的用量。

1.3 數(shù)據(jù)收集及隨訪 通過(guò)醫(yī)院病案室的病歷資料及醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)收集整理患者的基線資料及治療后的癥狀改善情況、療效評(píng)價(jià)結(jié)果、不良反應(yīng)發(fā)生的情況。本研究的主要研究終點(diǎn)為PFS。對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，主要通過(guò)電話隨訪或門(mén)診隨訪的方式和患者本人或者家屬進(jìn)行溝通，獲取所有患者在接受治療出現(xiàn)進(jìn)展后的其他治療情況，如果患者出現(xiàn)死亡則詢問(wèn)患者出現(xiàn)死亡事件的具體日期。本研究的最后一次隨訪時(shí)間為2023 年3 月20 日。

1.4 觀察指標(biāo) （1）療效觀察：治療前進(jìn)行CT 或MRI 檢查，治療后每?jī)蓚€(gè)周期復(fù)查一次CT 或MRI。因本研究為回顧性分析，部分患者根據(jù)病情需要進(jìn)行療效評(píng)估，并非所有患者均兩周期復(fù)查評(píng)估。出現(xiàn)疾病進(jìn)展或毒副反應(yīng)無(wú)法耐受的情況下終止該研究。根據(jù)RECIST 1.1 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，將患者分為CR（靶病灶完全消失，所有病理淋巴結(jié)包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié)需縮小至正常大小，短徑＜ 1 cm）、PR（部分緩解，所有靶病灶直徑之和縮小超過(guò)30%）、PD（疾病進(jìn)展，所有靶病灶直徑之和增大超過(guò)20%）、SD（疾病穩(wěn)定，所有靶病灶直徑之和縮小不到30%、增大不足20%）?？陀^有效率ORR=（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)）/總例數(shù)×100%，疾病控制率DCR=（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)+SD 例數(shù)）/總例數(shù)×100%。因使用了PD1 抑制劑，可能會(huì)存在假進(jìn)展，故治療初期的一過(guò)性進(jìn)展需在后續(xù)治療中進(jìn)行確認(rèn)再評(píng)估。PFS 是計(jì)算從治療開(kāi)始到疾病進(jìn)展或任何原因死亡的時(shí)間。（2）不良反應(yīng)：包括PD1 抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)（甲狀腺功能改變、免疫相關(guān)性肺炎、肝炎、皮膚反應(yīng)等）、呋喹替尼的不良反應(yīng)（皮疹、腹瀉、惡心嘔吐、高血壓、血尿、肝腎功能損害、消化道潰瘍或出血等）、化療藥物毒副反應(yīng)（白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、手足綜合征、血小板減少、肝腎功能異常等）。按照CTCAE 5.0 版本進(jìn)行分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，因樣本數(shù)小于40，所以用Fisher 確切概率法，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier 法并行Log-rank 檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 收集的30 例晚期結(jié)直腸癌患者的基線資料見(jiàn)表1，其中男20 例，女10 例。觀察組中位年齡為 54（45，66）歲，對(duì)照組中位年齡為55（44，65）歲；30 例患者使用的PD-1抑制劑情況：信迪利單抗 19 例、替雷利珠8 例，賽帕利單抗3 例。兩組患者性別、年齡、ECOG 評(píng)分、原發(fā)部位、病理分化程度、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。在隨訪結(jié)束日期時(shí)，2 例患者在持續(xù)治療，28 例患者均終止治療。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline information between the two groups例（%）

2.2 兩組治療有效率與疾病控制率分析 因樣本數(shù)小于40，所以該組數(shù)據(jù)用Fisher 確切概率法計(jì)算，兩組患者的治療有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；觀察組的疾病控制率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療有效率與疾病控制率分析Tab.2 Analysis of treatment effectiveness rate and disease control rate of the two groups 例（%）

表 3 兩組治療相關(guān)毒副反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of adverse reactions during treatment between the two groups例（%）

2.3 兩組患者的中位PFS 分析 生存分析采用Kaplan-Meier 法并行Log-rank 檢驗(yàn)。對(duì)照組的中位隨訪時(shí)間為8.6 個(gè)月，觀察組的中位隨訪時(shí)間為10.1 個(gè)月。對(duì)照組的中位PFS 為 6.2（4.0，13.1）個(gè)月，觀察組的中位PFS 為8.6（2.9，10.2）個(gè)月；兩組患者中位PFS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 22.481，P＜ 0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者中位無(wú)進(jìn)展生存期 Kaplan Meier 曲線Fig.1 Kaplan Meier curve of median progression free survival for two groups of patients

2.4 兩組藥物毒副反應(yīng)分析 兩組的毒副反應(yīng)大多數(shù)為1-2 級(jí)，主要表現(xiàn)為高血壓、乏力、貧血、皮疹、肝功能異常、手足綜合征等。觀察組3 例出現(xiàn)腹痛，影像學(xué)檢查排除疾病相關(guān)的病情進(jìn)展，TAS-102 減量后癥狀緩解；7 例出現(xiàn)1-2 級(jí)粒細(xì)胞減少，予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療后恢復(fù)；2 例出現(xiàn)為血便，腸鏡證實(shí)為肛管潰瘍，予康復(fù)新灌腸及對(duì)癥處理后恢復(fù)，并將呋喹替尼減量；3 例出現(xiàn)口腔潰瘍；6 例甲狀腺功能減退，予左旋甲狀腺素片對(duì)癥處理；3 例高血壓，2 例皮疹。對(duì)照組無(wú)腹痛和骨髓抑制，1 例出現(xiàn)血便，1 例口腔潰瘍，8 例甲狀腺功能減退，5 例高血壓，3 例皮疹。所有不良反應(yīng)中大于等于3級(jí)的為觀察組1例血便，1例粒細(xì)胞減少，1 例間質(zhì)性肺炎，對(duì)照組1 例口腔黏膜潰瘍，1 例高血壓，其余均為1-2 級(jí)。見(jiàn)表3。

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)病在全球排名第三，死亡率為第二，其標(biāo)準(zhǔn)治療以化療（氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康）聯(lián)合靶向（貝伐單抗或西妥昔單抗）治療為主，三線治療目前列入指南的有呋喹替尼、瑞戈非尼和TAS-102 單藥，目前這三者之間尚缺乏頭對(duì)頭的比較，meta 分析結(jié)果提示，呋喹替尼、瑞戈非尼、TAS-102 三者的有效性和安全性相似，但成本效益分析表明呋喹替尼是一個(gè)更好的藥物選擇［6］。而且，呋喹替尼能減少脫靶毒性，并在最大耐受劑量時(shí)高劑量藥物暴露，聯(lián)合治療具有靈活性［7］。因此，本研究中抗血管生成藥物選取了呋喹替尼。呋喹替尼是我國(guó)自主研發(fā)的小分子抗血管生成藥物，主要作用于VEGFR1、2 和3，通過(guò)抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、遷移從而抑制腫瘤血管生成。FRESCO 研究證實(shí)了呋喹替尼在三線結(jié)直腸癌的治療效果，和安慰劑比較，PFS 3.7 月vs.1.8 月，OS 9.3 月vs.6.6 月，ORR 4.7%vs.0%，DCR 62.2%vs.12.3%，其結(jié)果為晚期結(jié)直腸癌的后續(xù)治療提供了藥物選擇的依據(jù)［8］。但是，因腫瘤細(xì)胞快速分裂增殖導(dǎo)致血液供應(yīng)與活性代謝無(wú)法滿足細(xì)胞生長(zhǎng)的要求，腫瘤微環(huán)境處于缺氧狀態(tài)，低氧又會(huì)刺激促血管生成因子的分泌，從而打破了促血管生成因子和抗血管生成因子之間的平衡，抗血管生成藥物會(huì)過(guò)度削減血管導(dǎo)致腫瘤組織缺氧加重，加重失衡狀態(tài)，這是抗血管生成藥物單藥治療效果不佳的原因［9］。因此目前研究的熱點(diǎn)集中在如何聯(lián)合治療以尋找潛在的新策略進(jìn)一步提高后線治療的效果。

靶免聯(lián)合是目前腫瘤治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。微衛(wèi)星不穩(wěn)定型患者，對(duì)化療不敏感，PD1 抑制劑帕博利珠單抗獲批單藥一線治療MSI-H/dMMR 的不可切除或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）；而微衛(wèi)星穩(wěn)定型患者，PD1 抑制劑單藥治療效果較差，與靶向藥物的聯(lián)合能夠?qū)ⅰ袄淠[瘤”轉(zhuǎn)化為“熱腫瘤”，從而提高這類患者的療效［10］。臨床前研究［11］表明，PD1 抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物可以改善結(jié)直腸癌小鼠模型的免疫抑制狀態(tài)，臨床研究［12］表明，兩者聯(lián)合可顯著提高惡性腫瘤的治療效果。在REGONIVO 研究中，瑞戈非尼與nivolumab 聯(lián)合治療，有效率為36%，中位PFS 時(shí)間為7.9 個(gè)月。亦有研究［13］報(bào)道PD-1 抑制劑聯(lián)合呋喹替尼治療晚期結(jié)直腸癌的DCR為89.4%，中位PFS為6.4個(gè)月。本研究對(duì)照組為18 例，采用PD1 抑制劑聯(lián)合呋喹替尼DCR 為33.33%，中位PFS 為6.2 個(gè)月。因參與研究病例數(shù)較少，疾病控制率與既往報(bào)道有差異，中位PFS 方面數(shù)據(jù)接近。PD1 抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物抗腫瘤治療的機(jī)制可能有以下四個(gè)方面［13］：（1）抗血管生成藥物降低了髓源性抑制細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的活性，重塑腫瘤微環(huán)境；（2）抗血管生成藥物通過(guò)阻斷VEGF 介導(dǎo)的對(duì)樹(shù)突狀細(xì)胞成熟的抑制，使得結(jié)合腫瘤抗原的T 細(xì)胞更有效地啟動(dòng)和活化；（2）抗血管生成藥物正?；[瘤血管結(jié)構(gòu)，促進(jìn)T 細(xì)胞進(jìn)入腫瘤；（3）抗血管生成藥物通過(guò)T 細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞殺傷作用進(jìn)而恢復(fù)抗腫瘤免疫功能。

PD1 抑制劑聯(lián)合化療、抗血管生成藥物聯(lián)合化療也是晚期腫瘤治療研究的方向?；熕幙梢源龠M(jìn)免疫細(xì)胞的激活，同時(shí)促進(jìn)腫瘤抗原的釋放更容易被免疫細(xì)胞識(shí)別，從而增強(qiáng)PD1 抑制劑的抗腫瘤作用［14］。在PDX 模型中，呋喹替尼與具有良好耐受性的化療藥物聯(lián)合使用時(shí)抗腫瘤活性增強(qiáng)［15］。TAS-102 是治療消化道惡性腫瘤的新型抗腫瘤藥物，它是由兩種化合物FTD（三氟尿苷）和TPI（鹽酸替匹嘧啶）組合而成的化療藥物［16］。TERRA 研究［17］結(jié)果顯示TAS-102 顯著延長(zhǎng)了晚期結(jié)直腸癌患者的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期。研究［18］表明瑞戈非尼聯(lián)合TAS-102 能夠提高原發(fā)性肝癌的療效，其協(xié)同作用機(jī)制涉及對(duì)腫瘤干細(xì)胞性及抗凋亡信號(hào)的調(diào)控。VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3 抑制劑nintedanib 聯(lián)合TAS-102，促進(jìn)FTD整合入腫瘤DNA 分子；貝伐珠單抗抑制腫瘤血管的生成，聯(lián)合TAS-102 顯著改善多耐藥轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌患者的生存率［19-20］。因此，本研究收集30例后線治療的晚期結(jié)直腸癌患者，其中12 例PD1 抑制劑、呋喹替尼及TAS-102 三藥聯(lián)合，18 例PD1 抑制劑與呋喹替尼兩藥聯(lián)合，旨在探討后線結(jié)直腸癌的治療新策略。結(jié)果表明，三藥聯(lián)合的客觀有效率與兩藥聯(lián)合相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，疾病控制率有所提高，且mPFS 延長(zhǎng)大約兩個(gè)月（8.6 個(gè)月vs.6.2 個(gè)月）。在PD1 抑制劑聯(lián)合抗血管生成的基礎(chǔ)上再增加TAS-102 有可能提高療效，其可能的機(jī)制是加入了化療藥物后，（1）化療藥物與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的協(xié)同：化療可以促進(jìn)免疫細(xì)胞的激活，促進(jìn)腫瘤抗原暴露，更易被免疫細(xì)胞識(shí)別；（2）化療藥物與抗血管生成之間的協(xié)同：可能涉及到對(duì)腫瘤干細(xì)胞性及抗凋亡信號(hào)的調(diào)控。安全性方面，大多數(shù)毒副作用為1-2 級(jí)，主要為骨髓抑制、肝功能損害、高血壓、消化道潰瘍、甲狀腺功能減退，觀察組12 例患者中有2 例呋喹替尼使用劑量為5 mg，治療過(guò)程中出現(xiàn)血便，內(nèi)鏡證實(shí)為消化道潰瘍，積極對(duì)癥處理后癥狀緩解，后續(xù)治療下調(diào)劑量為3 mg，未再出現(xiàn)出血癥狀。3 例出現(xiàn)不明原因的腹痛，主要發(fā)生在口服TAS-102 之后，經(jīng)影像學(xué)檢查排除疾病相關(guān)，將TAS-102 減量后腹痛癥狀緩解。因此，聯(lián)合治療提高療效、改善生存的同時(shí)，如何在聯(lián)合治療中優(yōu)化藥物的給藥劑量，擴(kuò)大血管正常化窗口并獲得最長(zhǎng)的生存期，而不是因?yàn)楦弊饔玫脑蚴够颊呤ブ委煹囊缽男?，這方面還需要我們臨床中不斷探索。

因此，PD1 抑制劑與呋喹替尼、TAS-102 聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)改善晚期結(jié)直腸癌的預(yù)后。本研究尚存在一些不足之處：（1）PD1 抑制劑使用不統(tǒng)一，影響一致性；（2）樣本量小，影響數(shù)據(jù)的可靠性；（3）未進(jìn)一步分析臨床病理因素與預(yù)后的關(guān)系，如年齡、性別、轉(zhuǎn)移部位、TMB、MSS 狀態(tài)、左右半結(jié)腸腫瘤、KRAS 狀態(tài)、是否有肝轉(zhuǎn)移等。這些問(wèn)題值得在今后的工作中擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步探討。

【Author contributions】SU Xiaoqin performed the conceptualization and wrote the artical.FAN Haihua and JI Congfei performed data curation，formal analysis，software.NI Tingting and YU Yang performed investigation and validation.CHEN Xi and CHEN Jia performed funding acquisition，supervision and writing-review and editing.All authors read and approved the final manuscript as submitted.