劉晶晶,張小健,劉宏偉,焦雪蕾,許長敏

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腦病科,北京 101300)

缺血性腦卒中(Ischemic stroke,IS)為臨床最為常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病,在我國有著較高的發(fā)病率,同時病死率及致殘率也較高,對患者的生命安全及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1-2]。目前靜脈溶栓及動脈取栓為治療本病最為有效的兩種方法,但因存在嚴(yán)格的時間窗,部分患者就診時已錯過最佳治療時間,故在一定程度上限制了靜脈溶栓及動脈取栓的應(yīng)用[3-4]。近年來臨床研究顯示,多種中醫(yī)藥診療手段均可有效提高中風(fēng)病的治療效果[5];根據(jù)IS的臨床癥狀,本病當(dāng)屬“中風(fēng)病”的診療范疇,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證,常因風(fēng)、痰、火、瘀及虛等病理因素所誘發(fā),經(jīng)絡(luò)阻滯,清竅蒙蔽,上擾清陽,最終導(dǎo)致本病的發(fā)生[6-7]。而本研究將以通督益腦化痰法論治IS,以期提高風(fēng)痰阻絡(luò)型IS的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象選自2020年10月至2022年10月于我院就診的120例風(fēng)痰阻絡(luò)型IS患者。通過隨機(jī)數(shù)字表法,將其平均分為兩組,各60例。對照組男39例,女21例;年齡50～71歲,平均(61.05±5.32)歲;合并高血壓32例,2型糖尿病21例,冠心病10例;病程3～9 d,平均(5.26±1.73)d。觀察組男40例,女20例;年齡51～70歲,平均(61.58±6.55)歲;合并高血壓33例,2型糖尿病22例,冠心病8例;病程3～10 d,平均(5.39±1.81)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考2018版《中國急性IS診治指南》關(guān)于IS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。①急性發(fā)病;②存在局灶或全面性神經(jīng)功能損傷;③CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶;④除外非血管性病因及腦出血。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2017年《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南》中風(fēng)痰阻絡(luò)型中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。主癥:半身不遂,口舌歪斜,言語謇澀甚至不語,感覺減退甚至消失;次癥:頭暈、目眩,痰多且黏,舌質(zhì)黯淡,舌苔白膩或薄白,脈弦滑。

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證的標(biāo)準(zhǔn);②美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NHISS)指數(shù)為9～22;③年齡>18歲;④無法進(jìn)行靜脈溶栓或動脈取栓治療;⑤同時接受口服中藥治療,家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往已診斷IS者;②合并存在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜瘤等其他顱內(nèi)疾病者;③存在顱腦外傷者;④存在意識障礙者;⑤合并嚴(yán)重心肺疾病者;⑥存在嚴(yán)重肝腎功能不全者;⑦存在惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:采取常規(guī)西醫(yī)治療,患者口服硫酸氫氯吡格雷片(國藥準(zhǔn)字H20000542),75 mg/d,1次/d;阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20130078),100 mg/d,1次/d;阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字H20051407),20 mg/d,1次/d;丁苯肽氯化鈉注射液100 ml,靜脈滴注,2次/d;注射用血栓通(國藥準(zhǔn)字Z20025652)450 mg,加入0.9%氯化鈉注射液250 ml,靜脈滴注,1次/d。

1.2.2 觀察組:在接受對照組治療方案的同時,給予中藥湯劑口服治療,中藥湯劑由法半夏、天麻、生白術(shù)、茯苓、白芍、葛根各12 g,桃仁、赤芍、川芎、當(dāng)歸、澤瀉、炒枳實(shí)、地龍、雞血藤各9 g,陳皮、益智仁各6 g,甘草3 g組成。對于頭暈癥狀重者,改天麻為15 g,加鉤藤9 g;半身不遂癥狀重者,改雞血藤為30 g,加羌活9 g;口眼歪斜者,加白附子、白僵蠶各6 g;言語謇澀者,加白附子、白芥子、白僵蠶各6 g。中藥湯劑每日1劑,水煎300 ml,分早、晚兩次溫服。兩組皆以兩周為1個治療療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥狀評分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中風(fēng)病癥狀評分量表制定本研究中醫(yī)癥狀評分量表,并于患者入組及治療兩周后,應(yīng)用量表對臨床癥狀進(jìn)行評分,比較兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化。觀察半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀、感覺減退及頭暈5 項(xiàng),每項(xiàng)以評分范圍0～3分,以分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越重。

1.3.2 神經(jīng)功能評分:于患者入組及兩周治療后,分別應(yīng)用NIHSS、簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)及日常生活活動量表(ADL),對神經(jīng)功能損傷情況、認(rèn)知功能及日常生活能力進(jìn)行評價(jià)。NIHSS量表中以分?jǐn)?shù)越高表示損傷越嚴(yán)重,MMSE量表及ADL量表以分?jǐn)?shù)越低表示功能越差。

1.3.3 血清神經(jīng)遞質(zhì)水平:分別于患者入組時及治療兩周后,抽取空腹靜脈血,行5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)水平檢測,對比兩組治療前后5-HT、NE和DA水平變化情況,均應(yīng)用放射免疫法進(jìn)行測定。

1.3.4 血清IGF-1、BDNF、VEGF水平:分別于患者入組時及治療兩周后,抽取空腹靜脈血,進(jìn)行胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平檢測,對比兩組治療前后IGF-1、BDNF和VEGF水平變化情況,均應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 于患者完成兩周治療后,評價(jià)臨床療效。臨床痊愈:中醫(yī)癥狀積分減分率≥95%,癥狀及體征均消失;顯效:中醫(yī)積分減分率≥70%,癥狀及體征顯著好轉(zhuǎn);有效:中醫(yī)癥狀積分減分率≥30%,癥狀及體征有好轉(zhuǎn);無效:均未能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,等級資料采用Wilcoxon’s非參數(shù)秩和檢驗(yàn),非等級資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較 見表1。入組時,對照組與觀察組間頭暈、半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀、感覺減退及總評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而治療兩周后,觀察組與對照組相比,頭暈、半身不遂、口眼歪斜、言語謇澀、感覺減退及總評分明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者中醫(yī)癥狀評分比較(分)

2.2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較 見表2。入組時,對照組與觀察組間NIHSS評分、MMSE評分及ADL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療兩周后,與對照組相比,觀察組NIHSS評分降低,MMSE評分及ADL評分明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者神經(jīng)功能評分比較(分)

2.3 兩組患者血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 見表3。入組時,對照組與觀察組間5-HT、NE及DA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療兩周后,5-HT、NE及DA水平顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF水平比較 見表4。入組時,對照組與觀察組間IGF-1、BDNF及VEGF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而治療兩周后,與對照組相比,觀察組IGF-1明顯降低,BDNF及VEGF明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF水平比較(ng/ml)

2.5 兩組患者臨床療效比較 見表5。經(jīng)Wilcoxon’s非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析,觀察組治療兩周后的總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

IS屬中醫(yī)“中風(fēng)病”的范疇,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)對本病有著一定的認(rèn)識,將本病記述為“偏枯”“薄厥”及“大厥”等,并將本病的病位定位于“分腠之間”,同時認(rèn)為本病的病因與“過食肥甘厚味”“虛邪客于半身”相關(guān),是以“肝失疏泄”為主要病機(jī)[11-12]。而元代名醫(yī)朱丹溪則將“痰”作為導(dǎo)致本病發(fā)生的主要病因,認(rèn)為“有風(fēng)病者非風(fēng)也,皆濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也”“半身不遂,大率多痰”,從而提出了以“痰”論治中風(fēng)病的理論。此外清代醫(yī)家王清任則認(rèn)為中風(fēng)病的病機(jī)主要為“瘀血”,主張以“活血通脈”為中風(fēng)病的主要治療原則[13-14]。目前臨床常將本病分為“風(fēng)痰阻絡(luò)”“痰濕蒙神”“氣滯血瘀”及“氣虛血瘀”等多種證型進(jìn)行辨證論治,療效均較為理想[15]。而本研究在風(fēng)痰阻絡(luò)型IS的治療中,所應(yīng)用的督益腦化痰法,其是基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“肌肉枯、氣道澀,故晝不精、夜不寐”及“督脈者……其少腹直上者,貫?zāi)氈醒牒?上貫心”的理論,認(rèn)為督脈總督一身之陽氣,貫穿腦、腎及心三臟,而風(fēng)痰阻絡(luò)型IS者,因其痰凝內(nèi)聚、瘀阻血脈、督脈不通、氣血不暢,故以“通督益腦化痰”之法[16-17]。

本研究在通督益腦化痰法指導(dǎo)下采用半夏白術(shù)天麻湯加減方,半夏白術(shù)天麻湯出自清代程國彭所撰的《醫(yī)學(xué)心悟》[18]。方中以半夏及天麻為君,半夏可“燥濕化痰”,天麻可“平肝熄風(fēng)”,與半夏合用,可治療“風(fēng)痰眩暈”,統(tǒng)督全方;同時臣以茯苓、白術(shù)、澤瀉,健脾祛濕,以杜生痰之源;另外葛根主解肌、升陽,可暢督脈,雞血藤配合赤芍、桃仁、川芎及地龍以達(dá)活血通絡(luò)之功;白芍配當(dāng)歸可斂陰養(yǎng)血、疏通督脈經(jīng)氣,益智仁可安神定智;陳皮、枳實(shí)可理氣、行氣、化痰,氣順則痰消;最后以甘草為使,調(diào)和諸藥。全方諸藥合用,可達(dá)“化痰熄風(fēng),健脾祛濕,通督活絡(luò)”之效。而近年來臨床研究顯示,半夏白術(shù)天麻湯藥物組方中的多種有效成分具有改善腦部微循環(huán)、減輕腦水腫及改善眩暈的作用[19-20],而本方中加減應(yīng)用的桃仁、川芎、赤芍、當(dāng)歸等藥物,則具有抗血小板聚集、改善動脈血流、抗動脈粥樣硬化及改善血流動力學(xué)的作用,在多種缺血性疾病的治療中均具有良好的應(yīng)用效果[21-22]。而本研究結(jié)果同時顯示,在接受治療兩周后,接受督益腦化痰法治療的觀察組,其治療總有效率顯著高于接受西藥常規(guī)治療的對照組。

綜上所述,在風(fēng)痰阻絡(luò)型IS的治療中,在通督益腦化痰法指導(dǎo)下應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯加減方具有良好的應(yīng)用效果。但因IS患者常伴隨一定的后遺癥,而本研究隨訪時間較短,尚未收集到患者的遠(yuǎn)期療效數(shù)據(jù),仍需進(jìn)一步延長隨訪期進(jìn)行深入觀察探討。