周立新,孫忠人,尹洪娜

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱150006)

神經源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)是中樞神經系統(tǒng)或周圍神經系統(tǒng)調控的排尿功能受損而引起的一類膀胱功能障礙,尿失禁或尿潴留是該病最常見的癥狀,脊髓損傷(Spinal cord injury,SCI)患者中有80%以上會出現不同程度的膀胱功能障礙[1]。而長期尿潴留和尿失禁會導致尿路感染、腎積水、泌尿系結石等并發(fā)癥。據調查,脊髓損傷后神經源性膀胱的患者中,有49%的患者在15年后會因腎功能衰竭而危及生命,因此神經源性膀胱已成為脊髓損傷患者死亡的主要原因[2-3]。目前對SCI后NB的治療西醫(yī)方法較常用,常采用膀胱功能訓練、間歇性導尿、手術治療以及藥物治療等康復治療技術,但都存在治療周期長、不良反應小、遠程療效欠佳等問題。近年來,大量文獻研究表明,針灸已廣泛應用于SCI后NB的臨床治療,療效顯著,故逐漸成為脊髓損傷后NB中醫(yī)治療的主流方法。針灸療法是在中醫(yī)基礎理論的指導下,以整體觀和辨證論治為指導原則的傳統(tǒng)康復治療方法,對該病的治療具有獨特的優(yōu)勢。本文就針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的研究進展進行綜述。

1 現代醫(yī)學對神經源性膀胱的認識

現代醫(yī)學認為,神經源性膀胱是由于神經系統(tǒng)調節(jié)機制出現紊亂導致下尿路排尿功能障礙的一類疾病。排尿是在一系列復雜的神經肌肉協(xié)調作用下完成的,其機制為膀胱儲尿量達到一定程度使得膀胱內壓力增加,牽張感受器受到刺激并向骶髓的初級排尿中樞發(fā)送信號。該信號再傳遞至大腦皮質的排尿反射高級中樞,并產生尿意。接著大腦向下發(fā)出信號,通過副交感神經支配逼尿肌、盆底肌和尿道括約肌,排尿由此產生。所有可能影響儲尿、排尿的中樞神經系統(tǒng)和周圍神經系統(tǒng)的疾病都可能造成膀胱和尿道的功能障礙。SCI使人體的神經系統(tǒng)受損,盆底肌、逼尿肌和尿道括約肌失調,NB由此形成[4]。SCI的損傷部位分為骶髓上損傷和骶髓損傷,其中骶髓上損傷后神經源性膀胱占80%,表現為尿失禁;骶髓損傷后神經源性膀胱則表現為尿潴留。目前現代醫(yī)學對該病的治療方法主要有膀胱功能訓練、間歇性導尿法、高壓氧、藥物、手術治療以及電刺激療法等,以及基因治療、干細胞移植等研究方法也逐漸成為研究熱點。

2 中醫(yī)學對神經源性膀胱的認識

脊髓損傷后并發(fā)神經源性膀胱所引起的尿潴留和尿失禁在中醫(yī)學中屬于“遺溺”“癃閉”的范疇?！秲冉洝分兄赋觥鞍螂撞焕麨轳?不約為遺溺”“膀胱病,小便閉”的說法,說明NB的病位在膀胱。同時該病也與腎臟、三焦以及肝、肺等的協(xié)調作用有關。脊髓與督脈的解剖位置基本吻合,故中醫(yī)學認為脊髓損傷經久不愈常導致督脈受損,一方面督脈受損則經絡不暢,氣血運行失常,瘀血乃生;另一方面,督脈為陽脈之海,總督一身陽氣,督脈經氣不通,導致陽氣失攝,臟腑失于溫煦,膀胱氣化功能失調,引起尿液排泄功能障礙;此外督脈屬腎,腎在體合骨、生髓,其所主之髓包括脊髓。因此中醫(yī)對該病的治療主要遵循活血化瘀通絡、行氣利水、溫補腎臟的原則。早在唐代孫思邈的《備急千金要方》中就有“蔥管導尿”的方法治療尿閉癥患者。近年來,中醫(yī)療法因其確切的療效和突出的特點,在臨床實踐中得到了廣泛的應用。如針灸、艾灸等康復療法能夠通過刺激膀胱和尿道周圍的神經或中樞神經,引起興奮性和抑制性突觸電流,實現雙向調節(jié)控制膀胱的神經電活動,并刺激尿道平滑肌。因此,這些療法能夠恢復膀胱的正常貯存和排泄功能,對于改善尿潴留有一定的作用[5]。

3 針灸的臨床應用

針灸是中醫(yī)康復的特色療法之一。近年來,越來越多的研究認可針灸治療脊髓損傷后NB療效。有研究表明,脊髓損傷后大多數患者輸尿管和尿道括約肌的微循環(huán)和代謝受損,導致組織水腫。針灸治療可通過刺激排尿中樞神經系統(tǒng)和周圍神經,增強尿道括約肌、盆底肌和逼尿肌的收縮能力,提高受損組織的代謝率,緩解局部壓迫,糾正膀胱功能障礙[6]。萬登峰等[7]進行的對針灸治療脊髓損傷后NB療效的Meta分析研究指出針灸對NB的療效確切。臨床上脊髓損傷后NB的針灸治療主要分為單純針刺、電針、溫針、耳針、芒針透刺、火針、矩陣針法、針刺聯(lián)合其他手段。如何選擇合適的方法進行靶向治療闡述如下。

3.1 單純針刺 運用普通針刺治療SCI后NB,穴位的選擇大致可以概括為:①遠近配穴。古人云:“經脈所過,主治所及?！苯巳⊙ㄅc遠端取穴配合為用,集二者功效之優(yōu)勢,臨床療效更為顯著。近端與遠端穴位匹配的方法,可以在一定程度上緩解神經纖維的抑制狀態(tài),從而使神經恢復到正常的功能。羅靜等[8]研究發(fā)現相比于單純常規(guī)膀胱功能訓練,在此基礎上針刺三焦俞、中極、次髎、雙側膀胱俞、三陰交、下髎、歸來、陰陵泉等穴,膀胱功能恢復更為明顯,總有效率為90.57%,生活質量明顯提高,可顯著提高臨床療效,緩解患者臨床癥狀。②俞募配穴。俞募配穴是指腹募穴與背俞穴的配伍運用。在中醫(yī)上,俞募穴分別是五臟六腑之氣的輸注和聚集之處。中醫(yī)基本理論記載:“陰病行陽,陽病行陰”。本病位于膀胱,病機為膀胱氣化不利,故常以中極穴與膀胱俞穴相配伍進行針刺俞募配穴治療。在治療脊髓損傷后引起的神經源性膀胱中,陳余思等[9]進行了一項研究。研究組接受常規(guī)的康復訓練,在此基礎上針刺俞募穴(包括膀胱、肝、腎、肺、三焦和脾)并配以中極、中府等穴。結果為所有膀胱臨床指標均優(yōu)于對照組。③八髎穴。八髎穴最早見于《黃帝內經》,分為上、次、中、下四髎,正對第1～4骶后孔處,脊柱兩側各有四個。八髎穴位于人體腰部膀胱經上,這部分正對人體骨盆,人體的生殖和泌尿系統(tǒng)大多位于這里,故針刺八髎穴時,可以疏通經絡,防治泌尿系統(tǒng)疾病。曹勇等[10]通過對治療組50 例SCI后NB患者進行針刺八髎穴的療法1個月,發(fā)現針刺八髎穴可刺激相關神經根,使得膀胱括約肌和逼尿肌能夠進行節(jié)律性的收縮和舒張。患者膀胱殘尿量以及最大尿流量均有所改善。④辨證選穴。辨證取穴是以辨證論治為指導。如上所述,脊髓損傷經久不愈常導致督脈受損。又督脈屬腎,腎主骨生髓,精虧則無髓以生骨,骨不能立,陽虛則四肢無以溫養(yǎng),故SCI會引起腎精虛、腎陽虛。李佳等[11]采取通督脈、調陰陽的調蹺通督益髓法,治療SCI患者膀胱功能障礙。研究結果表明,應用調蹺通督益髓法進行針灸治療可以改善不完全性脊髓損傷患者的盆底肌肌力和膀胱功能,同時減輕運動感覺功能障礙,提高患者的日常生活能力。鄢戀梅等[12]對43 例SCI后NB患者進行辨證施治,針刺膀胱經腧穴、腹部腧穴、背部夾脊穴及肢體遠端腧穴,以疏通經絡、補氣益腎,疏導尿液,并結合患者臥床日久、陽損及陰的實際病情,注重調補肝、脾、腎三臟之陰,兼顧調和氣血,達通利小便之功。

3.2 電 針 電針療法通過普通針刺和電針儀的協(xié)同作用來增強針刺的感受性,進而刺激神經系統(tǒng),從而產生更為明顯的康復效果。相關研究發(fā)現,電針通過對穴位進行物理和電的雙重刺激,能有效促進損傷細胞神經功能恢復,加速受損部位神經的細胞電傳導[13]。同時,電針向機體提供的疏密波還能促進受損部位的血液循環(huán)和新陳代謝,降低炎性水腫。錢寶延等[14]通過對對照組27 例患者采用間歇性導尿以及膀胱功能訓練,治療組29 例在此基礎上采用疏密波電針俞募穴,證明疏密波電針可加快腰骶神經功能恢復,提高神經興奮性,促進損傷部位血液循環(huán),提高治愈率。馮小軍等[15]比較了普通針刺與疏密波電針治療SCI后逼尿肌過度活動患者的療效差異。證明了相對于普通針刺,電針可以顯著改善患者的膀胱功能,并提高生活質量。連續(xù)波、間斷波和疏密波是電針治療SCI 的常用波。鹿傳嬌等[16]研究三種波形對人體的調節(jié)作用發(fā)現,這些波形的作用各不相同,疏密波更接近人體生物電,因此效果最大。斷續(xù)波能以三者中最大的強度刺激神經和肌肉;連續(xù)波可以最快地被身體所適應,緩解患者的不適但效果最弱。大部分文獻未提及脊髓損傷后NB后應何時進行電針,但Cheng等[17]提出脊髓損傷后越早進行電針,越有利于膀胱功能恢復,脊髓損傷后3 周為電針的黃金期。

3.3 溫 針 溫針是針刺與艾灸的結合。在留針的過程中,將點燃的艾絨放在針柄上,借助艾草燃燒的作用,熱感可以滲透到皮膚,通過熱刺激局部穴位,調節(jié)血漿滲透壓,改善盆底肌與膀胱毛細血管的血流灌注。《靈樞·官能》載“針所不為,灸之所宜”。鄺雪輝等[18]將患者74例隨機分為兩組,對照組電刺激八髎穴,治療組在對照組基礎上施行溫針灸,結果發(fā)現治療組總有效率89.19%,顯著高于對照組總有效率70.27%。郝世杰等[19]對90例患有神經源性膀胱的SCI患者進行了研究,將其分成三組,分別接受溫針治療、膀胱功能訓練以及兩者的綜合治療。溫針組取膀胱俞、中極、腎俞、關元四個穴位,每組均治療3個療程。溫針聯(lián)合膀胱康復訓練組的膀胱容量、膀胱壓力、殘尿余量和生活質量指標均明顯優(yōu)于其他兩組,膀胱功能恢復,與婁天偉等[20]的研究結果一致。徐朦婷等[21]將60 例脊髓損傷后神經源性膀胱患者隨機分為三組,其中膀胱訓練組20 例進行膀胱功能訓練;對照組20 例采用針刺中極穴配合膀胱訓練治療;治療組20 例采用溫針中極穴配合膀胱訓練治療,治療3 個月。結果顯示,治療組殘尿量、膀胱功能評分明顯低于膀胱訓練組和對照組,提示溫針配合膀胱功能訓練治療SCI后NB更有效。綜上所述,溫針是治療NB的一種有效治療方法,但不同部位的溫針療效差異有待進一步研究。

3.4 灸 法 灸法是一種以艾灸為原料,通過燃燒艾灸產生溫熱效應,直接或間接作用于人體體表或局部皮膚特定穴位的一種中醫(yī)外治法,具有行氣活血、溫經通絡、活血化瘀等作用?！侗静菡吩?“艾葉,能通十二經脈,善于溫中,逐冷,除濕,行血中之氣,氣中之血滯?！庇捎诰姆ň哂袦赝八幜ψ饔?故在施灸時,能疏通經絡,助膀胱氣化,改善膀胱功能?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d了大量關于灸法治療遺溺及小便不利的方法,如“大小便不利,灸八髎百壯”“大小便不利,欲作腹痛,灸榮衛(wèi)四穴百壯”。任亞鋒等[22]將收入的120 例患者隨機分成治療組和對照組,對照組采用間歇性導尿法,治療組在此基礎上聯(lián)合艾灸關元、足三里、會陽、百會、陰陵泉、命門等穴,治療1個療程后患者的泌尿系統(tǒng)感染率明顯下降,殘尿量減少,膀胱容量增加,更好地達到了膀胱功能的平衡狀態(tài)。說明艾灸配合間歇導尿法能明顯改善SCI后NB患者排尿功能,有效減少殘尿量。林兆輝等[23]將 60 例SCI后NB患者隨機分為治療組和膀胱功能訓練組,治療組采用督脈隔姜灸法聯(lián)合膀胱功能訓練。治療結果表明,膀胱功能評價指標和充盈期逼尿肌壓力均得到改善,且治療組的改善程度優(yōu)于對照組。根據《五十二病方》記載,王曉丹等[24]在常規(guī)治療基礎上采用臍灸治療SCI后NB。臍灸粉由茯苓、蒼術等中藥制成并灸于神闕穴。結果顯示,治療后生活質量評分、最大膀胱量、殘尿量、LUTS評分均有所改善,且治療組優(yōu)于對照組。表明臍灸可明顯改善SCI后NB患者的膀胱功能并提高患者生活質量。廖成文等[25]發(fā)現熱敏灸可顯著改善SCI神經源性尿失禁的排尿障礙。劉承梅等[26]通過臨床觀察發(fā)現,益元灸能促進不完全性SCI患者的膀胱功能恢復,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 聯(lián)合針灸療法 聯(lián)合針灸療法是針灸與其他中醫(yī)康復療法或現代康復療法相結合的一種治療方法。脊髓損傷后神經源性膀胱的發(fā)生常伴有各種并發(fā)癥。治療過程中,通常采用綜合治療。許多研究也很少使用單一針刺、單一電針或單一艾灸療法,大多數研究采用聯(lián)合針灸療法作為治療措施。常見的有針藥聯(lián)合、針灸聯(lián)合、電針聯(lián)合其他療法等。針灸結合應用不同的康復方法,兩者相輔相成,提高臨床療效。王能等[27]將110 例SCI后NB患者隨機分為治療組和對照組,對照組采用“三陰穴”結合矩陣陣法,治療組在此基礎上服用金匱腎氣丸,結果發(fā)現兩組的生活質量評分和臨床指標均顯著改善,且治療組有效率92.73%顯著優(yōu)于對照組67.27%。針藥組有調暢氣機、溫補腎陽的功效。黃昊等[28]采用普通針刺氣海、中極、足三里、委陽、關元、三陰交等穴結合隔藥餅灸,四個療程后,發(fā)現殘尿量及下尿路癥狀(LUTS)治療組優(yōu)于對照組,臨床療效更為顯著,提示針刺加隔藥餅灸的療效優(yōu)于普通針刺。刑宏大[29]將63 例患者隨機分為兩組。對照組給予盆底肌電生物反饋治療,治療組在對照組的基礎上給予電針刺激療法。結果顯示綜合治療組臨床膀胱功能評價指標以及生活質量評分均高于對照組,表明電針聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療能夠顯著改善膀胱貯尿、排尿功能,改善治療后的一般情況。柳珺桐等[30]采用電針八髎穴聯(lián)合穴位注射,四個療程后,發(fā)現治療組的膀胱功能、排尿狀況以及尿流速率、生活質量等均有明顯改善,證明電針八髎穴聯(lián)合穴位注射對SCI后神經源性膀胱排尿功能的重建有較好效果。

4 針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的機制

近年來對針灸治療脊髓損傷后神經源性膀胱的機制研究廣泛,主要可分為以下幾點。

4.1 促進脊髓受損節(jié)段功能恢復 神經干細胞 (NSCs) 是一類具有自我更新能力和多種分化潛能的細胞,它來源于神經組織,在適當條件下可分化成神經元、少突膠質細胞、星形膠質細胞和小膠質細胞且能促進SCI大鼠骨折愈合和脊髓受損節(jié)段功能恢復[31-32]。SCI發(fā)生后,神經干細胞受到破壞,活性氧、興奮性神經遞質及促凋亡因子的急性升高也會導致幸存神經元等細胞的死亡。針灸可以抑制細胞凋亡、促進脊髓組織中神經生長因子的表達及脊髓內源性神經干細胞增殖,改善脊髓的繼發(fā)性損傷,促進SCI后脊髓功能重塑,保護膀胱功能[33-34]。

4.2 調節(jié)膀胱逼尿肌 逼尿肌松弛和收縮貫穿膀胱活動。膀胱損傷后,平滑肌功能下降;逼尿肌組織形態(tài)和細胞結構發(fā)生改變;逼尿肌處于異常收縮狀態(tài),出現不自主或自主排尿。有研究[35-37]表明,針灸可促進平滑肌細胞舒張,緩解逼尿肌纖維化,減少細胞結構損害,改善脊髓損傷后逼尿肌的無抑制性收縮狀態(tài)。此外,針灸還可以恢復逼尿肌和尿道括約肌之間的協(xié)調性,從而有助于膀胱貯尿和排尿功能的重建。

4.3 控制神經遞質的表達 為了在神經元與靶細胞之間或神經元之間進行信息交流,交感神經末梢和副交感神經末梢會釋放神經遞質以調節(jié)逼尿肌和尿道括約肌的舒縮。相關研究[38]表明,ATP敏感鉀離子通道是一個重要的通道,用于調節(jié)膀胱逼尿肌的興奮和收縮。當機體處于病理狀態(tài)下時,ATP敏感鉀通道會被選擇性激活并參與多種膀胱疾病。Feng等[39]發(fā)現脊髓損傷后會有大量ATP釋放到胞外,ATP通過作用于胞外的嘌呤能受體而起到神經遞質的作用。通過電針“雙陽”和“次髎”兩穴,可以直接影響脊髓背側角神經元,從而阻止ATP的釋放,改變ATP與P2X3受體或脊髓背角神經元之間的結合,并影響細胞內信號通路,最終抑制膀胱過度活動。

5 小 結

近年來對于脊髓損傷后NB的康復治療呈現多樣化的趨勢,無論是多種中醫(yī)療法并用,或是中西醫(yī)結合治療,對于該病的康復均有一定效果。但相較于患者因長期服用西藥而出現的耐藥性、肝腎功能損害以及長期留置尿管出現的尿路感染等并發(fā)癥,針灸在治療該病時體現出了獨特的優(yōu)勢。針灸等療法已經在臨床上獲得廣泛應用,從臨床以及實驗的結果來看,針灸能夠促進脊髓組織細胞的再生和修復,改善膀胱功能,提高患者生存質量,其中一些特殊的針灸療法因其獨特的理論,也為臨床提供了獨特的思路。此外,相關研究還發(fā)現,早期的針灸治療可以促進SCI患者神經功能的快速恢復并提高運動功能水平,從而顯著提高患者的生活質量。

但從目前的研究情況來看,仍有一些不容忽視的問題:研究的樣本容量一般都比較小,缺乏大樣本多容量的研究,缺乏高質量的循證醫(yī)學證據。在進行統(tǒng)計學分析時,大多數都沒有采用隨機對照雙盲的方法,而是采用自身對照。大部分文獻沒有對NB進行辨證分型,選穴時常常選用傳統(tǒng)的經驗穴,并沒有辨證選穴,且針刺的角度、深度、方向、針刺時間和補瀉手法都沒有完善規(guī)范的標準。選穴不一,中藥種類多樣,多種方法聯(lián)合使用,尚未形成規(guī)范、完善的治療體系和評定標準。臨床療效觀察多是短期的治療評定,缺乏后期效果的隨訪數據。這些都限制了針灸的推廣和發(fā)展,下一步的研究需要通過大樣本、大數據、循證醫(yī)學的證據以及利用SCI后NB的動物模型等,充分探索針灸的治療效果,同時探討其療效機制,為SCI后NB患者的康復制定出規(guī)范、安全、科學的綜合性治療方案。