劉 馨,王成中,李元明

(1.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科,湖北 恩施 445000;2.北京醫(yī)院腫瘤微創(chuàng)治療中心,北京 100730)

急性重癥胰腺炎作為以胰腺組織內出血及瘤塊形成等為主要病理特征的急重癥,可引起患者腹部刺痛,嚴重威脅患者的生命安全[1-2]。目前,針對急性重癥胰腺炎的治療以對癥治療為主,常規(guī)治療方案中包括糾正水電解質紊亂、抑制胰腺外分泌功能、緩解疼痛、抗感染及營養(yǎng)支持等一系列綜合方案,多數(shù)患者的病情得以緩解,但仍存在部分患者病情進展加劇的表現(xiàn),甚至出現(xiàn)死亡[3]。中醫(yī)認為急性重癥胰腺炎屬于實證疾病范疇[4],病程中多見氣血瘀阻、熱毒蘊結、氣滯痰瘀等病理變化,當由飲食過度、酗酒、胃腸感染等因素所致胃腸功能失調、肝氣郁結,進而導致機體熱毒難以外泄,引起局部或全身性炎癥的產生和發(fā)展。急性重癥胰腺炎中以瘀毒互結證較為常見,瘀血阻滯是其根本病機,治療主張活血化瘀、清熱解毒、消炎止痛的同時兼施補氣養(yǎng)血之法,促進機體排毒、消腫止痛,增強機體免疫,有助于恢復胰腺的正常功能[5-6]。中藥方劑中黃連、黃芩長于清熱解毒,丹參、三七長于活血化瘀,人參、黃芪長于調理氣血,薤白、郁金等可祛風除濕[7-9]。筆者基于瘀毒互結型急性重癥胰腺炎的病理病機表現(xiàn),并結合臨床用藥經驗,自擬益氣活血解毒方,具有活血化瘀、清熱解毒、益氣養(yǎng)血等作用。以期提高瘀毒互結型急性重癥胰腺炎的治療效果,為中醫(yī)治療瘀毒互結型急性重癥胰腺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院2020年3月至2023年3月收治的急性重癥胰腺炎患者126例,隨機分為研究組和對照組,每組63例。對照組男33例,女30例;年齡27～64歲,平均(42.99±5.13)歲;急性生理與慢性健康狀況(APACHEII)評分9～18分,平均(13.01±1.76)分;病因:膽源性44例,非膽源性19例。研究組男36例,女27例;年齡24～61歲,平均(41.53±5.06)歲;APACHEII評分10～18分,平均(12.96±1.42)分;病因:膽源性47例,非膽源性16例。病例納入標準:①符合《中國急性胰腺炎診治指南》[10]的臨床診斷;②參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中的辨證分型確診為瘀毒互結型,主癥:腹部刺痛拒按、痛處不移、大便燥結、小便短澀等,次癥:躁擾不寧、膚色青紫、發(fā)熱、脈弦數(shù)或澀、舌紅或可見瘀斑;③年齡>18歲;④發(fā)病至入院時間<24 h;⑤患者家屬簽訂知情同意書。排除標準:①合并其他肝、膽、消化系統(tǒng)急癥;②活動性出血;③意識模糊或休克;④合并惡性腫瘤;⑤合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、艾滋病等免疫性疾病;⑥合并多器官衰竭;⑦妊娠、哺乳期女性。該研究經本院醫(yī)學倫理會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:患者予以常規(guī)西醫(yī)治療,包括補液、抗感染、鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、保肝、營養(yǎng)支持、禁食禁飲等對癥治療,同時口服蘭索拉唑片(國藥準字H20065186)30 mg/次,1次/d。維持治療7 d后觀察療效。

1.2.2 研究組:在對照組基礎上聯(lián)合益氣活血解毒湯治療。方劑:黃芪15 g,丹參、三七、黃連、人參、黃芩各12 g,薤白9 g。嘔吐者加姜竹茹、姜半夏各12 g;發(fā)熱者加柴胡15 g。上述諸藥加水浸泡40 min,加入全自動煎藥機煎藥,汲取并混合兩煎藥液,加熱濃縮至500 ml,每袋250 ml,每日1劑(即2袋),早晚分服,維持治療7 d后觀察療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫(yī)癥候積分:治療7 d后,參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12],根據(jù)中醫(yī)癥候積分改善情況評估患者病情的嚴重程度,主癥嚴重程度評分標準:無、輕度、中度、重度,對應評分分別為0、2、4、6分;次癥嚴重程度評分標準:無、輕度、中度、重度,對應評分分別為0、1、2、3分;中醫(yī)癥候評分越低提示患者病情恢復越好。

1.3.2 胰腺功能指標:治療前后,采集患者空腹肘靜脈血,3500 r/min離心分離12 min(離心半徑:13.5 cm),取離心后上清液待檢。采用ELISA法檢測患者的血清胰淀粉酶(PAMY)、血清脂肪酶(LPS)水平。

1.3.3 胃腸動力學指標:治療前后,采集患者空腹肘靜脈血,采用ELISA法檢測患者的血清胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、血管活性腸肽(VIP)水平。

1.3.4 腸道黏膜屏障功能指標:治療前后,采集患者空腹肘靜脈血,采用ELISA法檢測患者的血清D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平,采用鱟試劑酶顯色法檢測內毒素水平。

1.3.5 炎性因子:治療前后,采集患者空腹肘靜脈血,采用ELISA法檢測患者的血清白細胞介素-10(IL-10)、單核細胞趨化因子蛋白-1(MCP-1)、核因子-κB p65(NF-κB p65)水平。

1.3.6 不良反應:記錄兩組不良反應發(fā)生狀況。

1.4 療效標準 治療7 d后,參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]評估患者的臨床療效。顯效:治療后,腹部刺痛拒按、痛處不移、大便燥結等癥狀基本消失,癥候評分降幅≥75%;有效:腹部刺痛拒按、痛處不移、大便燥結等癥狀明顯改善,30%≤癥候評分降幅<75%;無效:未達到顯效、有效標準,包括治療7 d內死亡。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗;計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者中醫(yī)癥候評分比較 見表1。治療后,兩組患者的主癥評分、次癥評分較治療前均降低,研究組低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 見表2。研究組患者的治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者胰腺功能指標比較 見表3。治療后,兩組患者的PAMY、LPS水平均低于治療前,研究組低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者胰腺功能指標比較

2.4 兩組患者胃腸動力學指標比較 見表4。治療后,兩組患者的MTL、VIP水平均高于治療前,研究組高于對照組(P<0.05);GAS水平低于治療前,研究組低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者胃腸動力學指標比較(ng/L)

2.5 兩組患者腸道黏膜屏障功能指標比較 見表5。治療后,兩組患者的D-乳酸、DAO、內毒素水平均低于治療前,研究組低于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者腸道黏膜屏障功能指標比較

2.6 兩組患者炎性因子水平比較 見表6。治療后,兩組患者的IL-10水平均高于治療前,研究組高于對照組(P<0.05);MCP-1、NF-κB p65水平低于治療前,研究組低于對照組(P<0.05)。

表6 兩組患者炎性因子水平比較

2.7 不良反應 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)藥物相關嚴重不良反應,其中研究組腹瀉4例,短暫停藥或對癥治療后癥狀消失。

3 討 論

急性重癥胰腺炎是一種常見的危重疾病,發(fā)病原因包括飲食不當、膽石病、乙醇中毒等多種因素,其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀,病情嚴重時可引起多器官功能衰竭[13-14]。目前,保守治療、營養(yǎng)支持、小手術治療和大手術治療作為急性重癥胰腺炎的主要治療方法,雖能夠在一定程度上緩解癥狀,但其效果并不理想,而且對患者的身體有一定的損傷[15-16]。因此,尋求其他治療方法對于促進患者康復具有重要意義。

中醫(yī)學認為,急性重癥胰腺炎可歸屬中醫(yī)學“胰癉”“脾癉”“腹痛”等范疇,《素問·靈蘭秘典論》記載“病者有腹痛者,深在厥陰,緩則溫之,甚則吐之。此欲散肝之氣,壅滯在脾胃中者也”?！督饏T要略》記載“胰脾為太陰之臟,胰者,脾也。其病則熱在左肋,咳而渴,心下痞,脅下滿,按之濡、痛”,指出胰癉、腹痛等與現(xiàn)代醫(yī)學中急性重癥胰腺炎較為相似[17-18]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),急性重癥胰腺炎中以瘀毒互結證較為常見,瘀血阻滯是其根本病機,邪氣入體、外感濕熱或濕熱內生是瘀毒互結型急性重癥胰腺炎的常見病因,益氣活血、清熱解毒是治療瘀毒互結型急性重癥胰腺炎的重要原則[19-20]。本研究擬定益氣活血解毒方用于治療瘀毒互結型急性重癥胰腺炎,其中黃芪性平,可益氣固表、升陽提神、益腎填精;丹參性微寒,可活血化瘀、清熱解毒;人參性溫,可補氣養(yǎng)血、益精生髓;三七性平,可活血化瘀、止血降壓;黃連可清熱解毒、干濕燥濕;黃芩可清熱解毒、瀉火清肺;薤白可理氣止痛、行氣宣肺、祛風除濕,諸藥合用具有活血化瘀、清熱解毒、益氣養(yǎng)血等作用。本研究結果顯示,治療后研究組患者總有效率更高,中醫(yī)癥候積分改善情況更明顯,且胰腺功能指標水平明顯改善,提示益氣活血解毒方應用于瘀毒互結型急性重癥胰腺炎的治療中,有助于提升患者的治療效果,改善患者的臨床病癥。研究表明,因胰腺炎癥過程中會釋放一定量的炎癥因子,引起機體的炎癥反應和免疫反應,患者往往出現(xiàn)氣血兩虛的情況,可能是加重患者病情的原因之一。IL-10是一種免疫調節(jié)因子,可以抑制炎癥反應并促進組織修復;MCP-1是單核細胞趨化蛋白,可以吸引單核細胞從血液循環(huán)進入炎癥部位,并參與炎癥反應過程[21];NF-κB p65是炎癥信號通路中的關鍵轉錄因子,能夠調節(jié)炎癥細胞的生長、增殖和分化等[22]。隨著急性重癥胰腺炎患者IL-10水平降低,MCP-1、NF-κB p65水平升高,可在一定程度上反映患者的炎癥進展過程。本研究結果顯示,研究組治療后IL-10水平更高,MCP-1、NF-κB p65水平更低,表明益氣活血解毒方應用于瘀毒互結型急性重癥胰腺炎的治療中,有抑制機體炎癥因子表達的作用。本研究分析益氣活血解毒方抑制炎癥反應的原因可能與黃芪中含有的異黃酮和三七中含有的三七皂苷等抑炎活性成分有關。

胃腸功能損傷可能會影響營養(yǎng)吸收和藥物代謝,進一步加重病情。D-乳酸是一種血液乳酸異構體,其表達量升高可提示組織缺氧或灌注不足、代謝紊亂;DAO是一種重要的酶類物質,高水平的DAO可導致細胞凋亡;內毒素是細菌細胞壁分解產生的一種毒素,對人體有強烈的免疫刺激作用,腸道內菌群失衡后可引起內毒素釋放,加重炎癥反應和組織損傷;MTL、VIP、GAS可調節(jié)胃腸功能,促進消化吸收等生理過程,可反映腸道運動障礙、胃腸道脹氣、腸黏膜微循環(huán)等情況。本研究中,治療后研究組胃腸功能指標改善更為顯著,可見益氣活血解毒方有助于改善患者的胃腸道功能。

綜上所述,益氣活血解毒方治療瘀毒互結型急性重癥胰腺炎,可有效改善患者的胃腸道功能,抑制炎癥反應,提升臨床療效。