韓娟娟,袁燕,張風雷

(東營市人民醫(yī)院,1.特檢科;2.心內(nèi)科,山東 東營 257091)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)以持續(xù)性缺血性胸痛為典型癥狀,可伴有心悸、惡心、嘔吐、發(fā)熱等其他癥狀,是冠心病危重類型之一,病死率和致殘率極高[1]。目前,ASTEMI首選治療策略為急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI),可迅速恢復(fù)冠脈血流,有效挽救患者存活心肌,改善預(yù)后[2]。但因ASTEMI累積缺血心肌范圍較大,部分患者PCI術(shù)后發(fā)生主要心血管不良事件(major cardiovascular adverse events,MACE)的風險仍很高,因此早期識別高?；颊卟蚀_評估預(yù)后極為關(guān)鍵[3]。心電圖因其可提供豐富的心電信息,加上操作簡單、價格低廉,成為ASTEMI最常用的檢查手段,其aVR導(dǎo)聯(lián)的T波形態(tài)可反映左室廣泛心內(nèi)膜血供情況,對預(yù)測心血管病變患者預(yù)后具有深遠意義[4]。血漿D-二聚體/纖維蛋白原比值(D-dimer/fibrinogen ratio,DFR)與多種心血管疾病的不良預(yù)后相關(guān)[5],但是否與ASTEMI介入治療預(yù)后相關(guān)仍不清楚。為此,本研究旨在探討心電圖aVR T波形態(tài)聯(lián)合DFR與ASTEMI介入治療患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月至2022年8月東營市人民醫(yī)院收治的98例ASTEMI介入治療患者為研究對象。根據(jù)患者術(shù)后6個月是否發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)分為MACE組(n=19)和非MACE組(n=79)。納入標準:(1)符合ASTEMI診斷標準[6];(2)符合介入治療指南規(guī)定[7],并于發(fā)病12 h內(nèi)成功行PCI治療;(3)年齡18～85歲;(4)術(shù)前行心電圖檢查。排除標準:(1)合并嚴重并發(fā)癥者,如心源性休克、惡性心律失常、心臟驟停、急性心力衰竭等;(2)合并凝血功能障礙及肝、腎、腦、內(nèi)分泌等系統(tǒng)有嚴重疾患者;(3)惡性腫瘤、嚴重感染性疾病者;(4)伴有其他心臟疾病者,如先天性心臟病、心肌炎、心包炎、瓣膜病、變異性心絞痛等;(5)有起搏器植入史、心肌梗死病史者;(6)有心室預(yù)激、各種束支傳導(dǎo)阻滯或室性節(jié)律等影響心電圖檢查者;(7)拒絕參加隨訪研究及失訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、疾病史、發(fā)病時間等。

1.2.2 心電圖檢查 患者入院后即刻進行床旁心電圖檢查,參數(shù)設(shè)定:定準電壓為10 mm/mV,紙速為25 mm/s,測量3個連續(xù)aVR導(dǎo)聯(lián)T波的振幅,取其平均值并結(jié)合T波方向觀察其形態(tài)變化,分為T波直立(振幅≥0.1 mV)和T波非直立(振幅<0.1 mV,包括正負雙向或負正雙向及低平、負向波)。

1.2.3 心臟彩超檢查 所有患者于入院后24 h內(nèi)采用彩色超聲診斷儀進行心臟彩超檢查,探頭頻率為2～4 MHz,收集心功能相關(guān)指標,包括左室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末徑(LVESD)和左室短軸縮短率(LVFS)。

1.2.4 實驗室指標檢測 所有患者于入院后24 h內(nèi)采集患者空腹靜脈血3 mL,離心(3 000 r/min,5 min)取血漿檢測D-二聚體、纖維蛋白原水平,其中D-二聚體采用固相雙抗體夾心法檢測,纖維蛋白原采用凝血酶法檢測。

1.3 臨床預(yù)后評估

介入術(shù)后1 d至術(shù)后6個月對患者進行常規(guī)隨訪,以期間發(fā)生MACE(包括支架內(nèi)血栓形成、支架再狹窄、急性心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、腦卒中、死亡)作為終點事件進行分組,分為MACE組和非MACE組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

隨訪結(jié)束后,有19例患者發(fā)生MACE(MACE組),發(fā)生率為19.39%(19/98),其余79例未發(fā)生MACE(非MACE組);兩組年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、疾病史及發(fā)病時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MACE組心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)T波直立所占比例、LVEF、LVESD、LVFS及D-二聚體、纖維蛋白原、DFR水平均高于非MACE組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 各指標與MACE的相關(guān)性分析

Spearman分析顯示,T波形態(tài)、LVESD值、D-二聚體水平及DFR值與MACE的發(fā)生均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表2。

表2 各指標與MACE的相關(guān)性分析

2.3 影響ASTEMI患者介入術(shù)后發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示,T波形態(tài)、LVESD值、D-二聚體水平及DFR值均為ASTEMI患者介入術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響ASTEMI患者介入術(shù)后發(fā)生MACE的多因素Logistics回歸分析

2.4 心電圖aVR T波形態(tài)聯(lián)合DFR預(yù)測ASTEMI介入治療患者預(yù)后的ROC曲線分析

ROC曲線顯示,T波形態(tài)、DFR預(yù)測ASTEMI介入治療患者預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.774、0.672,二者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.851,聯(lián)合預(yù)測價值更高。見圖1。

3 討論

ASTEMI中常見的危重類型為急性前壁心肌梗死,病變血管主要涉及左前降支的不同節(jié)段、左主干、左回旋支、右冠狀動脈等,通常伴隨多部位梗死[8]。ASTEMI患者病情進展迅速,尤其是老年患者,因合并多種基礎(chǔ)性疾病,更容易發(fā)生多支血管病變加重病情,進一步影響其心室正常功能,對患者近遠期預(yù)后造成嚴重威脅[9]。因此,早期準確評估ASTEMI患者冠狀動脈病變的相關(guān)情況,對保護心肌、預(yù)防并發(fā)癥以改善患者預(yù)后極其重要。

隨著心電學(xué)的不斷發(fā)展及相關(guān)研究的不斷深入,心電圖aVR作為右上限唯一導(dǎo)聯(lián),已被證實在多種心血管疾病的診斷中有著較高的應(yīng)用價值。其矢量方向為-150 °,投影軸方向的長軸于左下方指向右上方貫穿心臟,于右肩方向看則面對著左室腔,故aVR導(dǎo)聯(lián)正常情況下顯示的波群為負向P-QRS-T,主要反映室間隔基底部和右室流出道的心電活動信息[10]。而左前降支第一間隔支主要為室間隔基底部供血,當其近側(cè)發(fā)生急性閉塞或三支冠脈嚴重病變時,均會中斷室間隔基底部血供,促使心肌細胞因缺血缺氧出現(xiàn)損傷,發(fā)生能量代謝異常,進而干擾細胞的生理性復(fù)極化,使得aVR導(dǎo)聯(lián)中恰好面對這些缺血或梗死區(qū)域并代表復(fù)極化的T波出現(xiàn)相應(yīng)改變,即由倒置變?yōu)橹绷11]。鄭曉斌等[12]研究發(fā)現(xiàn),與aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置組比較,T波直立組患者心臟功能更差,平均住院時間更長。這表明aVR導(dǎo)聯(lián)T波形態(tài)在預(yù)測ASTEMI患者預(yù)后中有一定的應(yīng)用價值。D-二聚體為纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一,其水平升高提示機體內(nèi)存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進和血栓形成,可作為纖溶指標反映體內(nèi)的高凝狀態(tài),常用于監(jiān)測血栓相關(guān)性疾病的發(fā)展進程[13]。纖維蛋白原是一種凝血因子,可增加血液粘滯性和外周阻力,促進血栓形成、血管阻塞,其水平隨凝血系統(tǒng)激活而上升,可作為凝血指標用于評估ASTEMI患者危險分層及預(yù)后[14]。本研究發(fā)現(xiàn),MACE組心電圖aVR 導(dǎo)聯(lián)T波直立所占比例、LVEF、LVESD、LVFS及D-二聚體、纖維蛋白原、DFR水平均高于非MACE組,且其中T波形態(tài)、LVESD值、D-二聚體水平及DFR值與MACE的發(fā)生均呈正相關(guān),進一步分析T波形態(tài)、LVESD值、D-二聚體水平及DFR值均為ASTEMI患者介入術(shù)后發(fā)生MACE的獨立危險因素。與鄭曉斌等[12]、單和英等[15]研究結(jié)論相似,提示心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)T波直立及D-二聚體、DFR水平可能進一步影響ASTEMI患者心臟功能狀態(tài),與MACE的發(fā)生相關(guān),是導(dǎo)致預(yù)后不良的獨立危險因素,針對這類患者臨床在進行急診PCI的同時應(yīng)及時給予相應(yīng)的預(yù)防和治療措施以改善預(yù)后。另外,徐佳等[16]研究發(fā)現(xiàn),DFR作為反映纖溶/凝血平衡的一項新指標,用于診斷成栓性疾病的價值不低于D-二聚體,甚至更高。為此,本研究將心電圖aVR T波形態(tài)與DFR聯(lián)合用于預(yù)測ASTEMI介入治療患者預(yù)后,既能直觀的顯示患者心電活動信息,評估心肌再灌注損傷情況,又可較靈敏反映介入治療后的溶栓效果,以便盡早預(yù)防新的血栓形成影響冠脈血流恢復(fù),從而更加全面的評價疾病本身,故二者聯(lián)合預(yù)測價值更高。

綜上,心電圖aVR T波形態(tài)和DFR水平與ASTEMI介入治療患者預(yù)后相關(guān),且是獨立危險因素,二者聯(lián)合對患者預(yù)后具有較高的預(yù)測價值。