程俊,毛華

(簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,1.護(hù)理部;2.神經(jīng)外科,四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400)

由高血壓引起的顱內(nèi)出血即高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH),病情危重、發(fā)病急、預(yù)后不佳[1-2]。相關(guān)數(shù)據(jù)[3]顯示其發(fā)病1年后生存率僅為38%,具有高病死率、發(fā)病率及致殘率等特點(diǎn)?，F(xiàn)階段治療HICH的方式主要為手術(shù),但手術(shù)治療易損害患者腦部神經(jīng)及周?chē)M織,引發(fā)多種并發(fā)癥[4],因此采取合理有效的措施對(duì)HICH患者術(shù)后進(jìn)行干預(yù),對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)至關(guān)重要。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是一種科學(xué)管理方式,指對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、分析、衡量并有效處置風(fēng)險(xiǎn),在低成本的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)最大安全保障[5]。另一方面,相關(guān)研究[6]認(rèn)為引起VAP的主要致病菌來(lái)自口腔,且隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng),致病菌在口腔上皮細(xì)胞內(nèi)定植,污染物沿插管從口腔進(jìn)入氣道進(jìn)而導(dǎo)致VAP發(fā)生,故口腔清潔是預(yù)防VAP的有效途徑?，F(xiàn)階段將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合口腔干預(yù)應(yīng)用于HICH患者的相關(guān)研究較少?；诖?本研究將對(duì)HICH患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合口腔干預(yù),并分析其對(duì)VAP的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2022年2月于簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的98例HICH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》[7]與《中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南2019》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)入院前經(jīng)頭部CT診斷為HICH;(3)腦出血24 h內(nèi)住院且接受手術(shù)治療者;(4)患者年滿(mǎn)18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有嚴(yán)重臟器疾病或系統(tǒng)功能不全者;(2)存在嚴(yán)重的認(rèn)知功能、聽(tīng)力、語(yǔ)言等障礙無(wú)法完成量表填寫(xiě)者;(3)凝血功能障礙或血管畸形者;(4)住院前即合并口腔感染、肺部感染者。將2017年1月至2019年6月采用常規(guī)護(hù)理的患者納入對(duì)照組(n=49);將2019年7月至2022年2月采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合口腔干預(yù)的患者納入觀察組(n=49)。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理,包括密切關(guān)注患者生命體征、瞳孔及意識(shí)變化;對(duì)患者進(jìn)行用藥及飲食指導(dǎo),囑咐家屬為其準(zhǔn)備高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)及高維生素的食物;急性期絕對(duì)臥床休息,緩解期指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。觀察組采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合口腔干預(yù),具體為:(1)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:根據(jù)患者病情、身體素質(zhì)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率,并針對(duì)發(fā)生概率較高的風(fēng)險(xiǎn)事件給予重點(diǎn)關(guān)注與預(yù)防,發(fā)現(xiàn)老年HICH手術(shù)患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)事件包括:壓瘡、深靜脈血栓、非計(jì)劃拔管以及感染。(2)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理。①護(hù)理培訓(xùn)。由工作年限長(zhǎng)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核,增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)鑒別能力,以便術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行觀察與實(shí)施有效護(hù)理措施。②護(hù)理記錄。對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容、要求、書(shū)寫(xiě)格式等進(jìn)行培訓(xùn),實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士三級(jí)護(hù)理記錄質(zhì)量管理以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。③風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防。壓瘡預(yù)防,協(xié)助患者翻身,觀察易發(fā)部位皮膚情況,若出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱等情況給予泡沫敷貼;若患者出現(xiàn)大小便失禁、汗多則及時(shí)更換床單及衣物;指導(dǎo)主要照顧者為患者按摩以促進(jìn)四肢血液循環(huán);深靜脈血栓,觀察深靜脈穿刺患者是否存在肢端血運(yùn)異常、皮膚紅腫等情況,若存在則及時(shí)將置管拔除;定期按摩肢體偏癱患者,待其生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練;非計(jì)劃拔管,管道或系帶進(jìn)行有效固定并定期更換膠帶,若患者出現(xiàn)躁動(dòng)、發(fā)熱等情況則增加膠帶更換頻率;若患者意識(shí)清醒則為其講述插管作用,意識(shí)暫時(shí)不清醒則給予患者約束帶并觀察其末梢循環(huán)情況;定期進(jìn)行檢查、翻身、搬動(dòng)等活動(dòng)并注意防止管道滑脫與牽扯管道;感染,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,若患者無(wú)氣管切開(kāi),咳痰無(wú)力則給予霧化、拍背等操作,針對(duì)氣管切開(kāi)患者給予無(wú)菌吸痰與加強(qiáng)氣道濕化操作,每日對(duì)病房進(jìn)行嚴(yán)格消毒,限制探視人員數(shù)量?？谇桓深A(yù)具體操作為,將氣管插管移至遠(yuǎn)端,采用抽吸式牙刷連接中心負(fù)壓,采用B型沖洗器吸取西砒氯銨含漱液(杭州民生藥業(yè)股份有限公司,H20010753)進(jìn)行刷洗,順序?yàn)檠例X內(nèi)外、咬合面前后上下;沖洗完成后以同樣方式對(duì)另一側(cè)進(jìn)行清潔,舌面、硬腭及頰面以同樣方式進(jìn)行清洗,2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAP發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理期間VAP發(fā)生情況,VAP診斷:CT或X線(xiàn)顯示進(jìn)展性磨玻璃影、浸潤(rùn)影或?qū)嵶冇扒曳稀吨袊?guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]:(1)發(fā)熱,體溫>38 ℃;(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)范圍<10×109/L或>10×109/L;(3)膿性氣道分泌物,符合兩項(xiàng)及以上即為VAP。

1.3.2 口腔細(xì)菌檢出情況 護(hù)理前后進(jìn)行口腔分泌物取樣,由醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)與細(xì)菌定性。

1.3.3 格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分[10]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[11]GCS評(píng)分包括肢體運(yùn)動(dòng)、睜眼反應(yīng)及言語(yǔ)反應(yīng)3個(gè)條目,依次對(duì)應(yīng)6分、4分、5分,3個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加即為GCS總分,分?jǐn)?shù)越高昏迷程度越輕;量表共包含上下肢運(yùn)動(dòng)、意識(shí)、凝視、感覺(jué)等15個(gè)指標(biāo),分值范圍為0～20分,NIHSS總分<13分則表明患者預(yù)后良好,≥13分則表明患者病情嚴(yán)重,分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生情況比較

干預(yù)期間,對(duì)照組發(fā)生VAP 21例(42.86%),觀察組發(fā)生VAP 8例(16.33%),觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=8.277,P=0.004)。

2.2 兩組患者口腔病原菌檢出情況比較

兩組患者口腔護(hù)理前檢出病原菌包括G-桿菌與G+桿菌,其中以G-桿菌中的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及G+桿菌中的金黃色葡萄球菌為多;護(hù)理前兩組口腔細(xì)菌檢出情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,兩組病原菌總株數(shù)均下降,且觀察組少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者口腔病原菌檢出情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者GCS評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較

護(hù)理前,兩組患者GCS評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,兩組患者GCS評(píng)分均上升、NIHSS評(píng)分均下降,且觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組,NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者GCS評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

護(hù)理期間兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.078,P=0.014)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著老年化進(jìn)程的不斷加快,我國(guó)腦血管疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前手術(shù)為治療HICH的主要方式之一,但患者術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥,其中以VAP在臨床中較為常見(jiàn),嚴(yán)重的肺部感染可對(duì)患者預(yù)后及生命安全造成影響[12]。另外,HICH患者需行機(jī)械通氣治療,此時(shí)患者病情危重、免疫力低下且大量使用抗生素易造成菌群失調(diào),導(dǎo)致患者口腔細(xì)菌繁殖,增加口腔感染風(fēng)險(xiǎn),增加VAP發(fā)生情況[13],故采取有效的術(shù)后護(hù)理與口腔干預(yù)可在一定程度上改善患者預(yù)后,進(jìn)而降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合口腔干預(yù)對(duì)HICH患者術(shù)后進(jìn)行干預(yù)。

HICH患者術(shù)后牙菌斑積累,口腔衛(wèi)生情況差,口腔菌落平衡被打破,牙菌斑的細(xì)菌通過(guò)氣管插管管道進(jìn)入患者呼吸道引發(fā)感染,易增加VAP發(fā)生率。兩組VAP發(fā)生情況及口腔病原菌檢出情況結(jié)果顯示:干預(yù)期間,觀察組VAP發(fā)生率16.33%低于對(duì)照組的42.86%(P<0.05);兩組患者口腔護(hù)理前檢出病原菌包括G-桿菌與G+桿菌,其中以G-桿菌中的銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及G+桿菌中的金黃色葡萄球菌為多;護(hù)理前兩組口腔細(xì)菌檢出情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后兩組病原菌數(shù)量均下降,觀察組總株數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05),提示兩種方式聯(lián)合護(hù)理可降低VAP發(fā)生率并減少口咽部細(xì)菌數(shù)量,究其原因:護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理通過(guò)結(jié)合患者自身情況與分析可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)事件,制定對(duì)應(yīng)護(hù)理措施,實(shí)施無(wú)菌操作,可有效避免因不當(dāng)操作或不到位護(hù)理引發(fā)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件[14];另外VAP的發(fā)生與插管操作、導(dǎo)管氣囊分泌物滯留、呼吸系統(tǒng)免疫功能等多種因素密切相關(guān),口腔干預(yù)可通過(guò)改善患者口腔衛(wèi)生情況,降低口腔中的病原菌數(shù)量,進(jìn)而降低因口腔內(nèi)致病菌群引發(fā)的VAP發(fā)生率[15]。兩組GCS評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較,結(jié)果顯示:護(hù)理后,兩組GCS評(píng)分上升、NIHSS評(píng)分下降,觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組,NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,提示兩種方式聯(lián)合可改善患者神經(jīng)功能及預(yù)后,促進(jìn)患者康復(fù)。分析其原因可能為通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)增強(qiáng)其在護(hù)理過(guò)程中的時(shí)間性、預(yù)見(jiàn)性及順序性,根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估與合理預(yù)測(cè),有助于護(hù)理人員在第一時(shí)間采取針對(duì)性措施,讓患者術(shù)后神經(jīng)功能提升,改善預(yù)后效果。護(hù)理期間,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,提示護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理與口腔干預(yù)可降低并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理聯(lián)合口腔干預(yù)可降低HICH患者術(shù)后VAP發(fā)生率、改善患者神經(jīng)功能與預(yù)后,同時(shí)降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。