陳 晨

[濟(jì)寧市第三人民醫(yī)院（濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院）神經(jīng)外科，山東 濟(jì)寧 272100]

腦出血是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)身心健康的疾病，其發(fā)病率高達(dá)20%～30%，急性期死亡率高達(dá)30%～40%。出現(xiàn)這種情況和腦血管的病變有極大的聯(lián)系。腦出血的患者常因情緒激動(dòng)而突發(fā)疾病，早期的死亡率較高，大部分的幸存者都會(huì)留下運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知和語(yǔ)言障礙等[1-2]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，和中青年人相比較，老年人發(fā)生腦出血的概率明顯要高，同時(shí)老年人腦出血術(shù)后并發(fā)癥比較多，預(yù)后效果也不是很理想[3-4]?；颊叱霈F(xiàn)腦出血和壞死等不可逆損害是在血腫形成6 h 后，故在發(fā)病6 h 內(nèi)清除血腫，可以及時(shí)清除因出血或血凝塊分解而產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，從而減輕對(duì)腦組織的損傷作用，也能減少減輕手術(shù)過(guò)程對(duì)腦組織的副損傷。小骨窗手術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間，快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使被血腫壓迫的神經(jīng)元獲得恢復(fù)，避免病情的繼續(xù)惡化及其他病理改變的產(chǎn)生[5-6]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超早期小骨窗微創(chuàng)清除手術(shù)也得到了相應(yīng)的發(fā)展，該手術(shù)把微創(chuàng)技術(shù)和開(kāi)顱手術(shù)有機(jī)結(jié)合，目前在腦外科疾病中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及出血少等優(yōu)勢(shì)[7]。為進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)超早期小骨窗微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血的效果，本研究特設(shè)計(jì)了對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)就具體情況進(jìn)行詳細(xì)地探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年9 月至2022 年11 月濟(jì)寧市第三人民醫(yī)院收治的50 例腦出血患者，按照入院時(shí)間的先后順序，分為研究組和對(duì)照組，各25 例。研究組患者中男性14 例，女性11 例；年齡38～72 歲，平均年齡（59.23±2.31）歲；血腫量30～83 mL，平均血腫量（46.79±5.49）mL；出血位置：基底核出血10 例，腦葉出血8 例，腦室出血7 例；發(fā)病至就診時(shí)間6～24 h，平均時(shí)間（8.35±1.39）h。對(duì)照組患者中男性15 例，女性10 例；年齡37～71 歲，平均年齡（59.19±2.34）歲；血腫量30～80 mL，平均血腫量（46.73±5.51）mL；出血位置：基底核出血12 例，腦葉出血8 例，腦室出血5 例；發(fā)病至就診時(shí)間6～24 h，平均時(shí)間（8.37±1.36）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)濟(jì)寧市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和其家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②均通過(guò)CT 或MRI 檢查等影像學(xué)檢查證實(shí)為腦出血；③患者發(fā)病到入院時(shí)間不超過(guò)24 h；④臨床資料均完整；⑤符合手術(shù)指征；⑥無(wú)其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②因動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈瘤等其他原因造成的腦出血者；③合并急性感染或者嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；④存在凝血功能障礙或近段時(shí)間使用抗凝藥物患者；⑤伴有腦疝者。

1.2 治療方法對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除手術(shù)進(jìn)行治療，開(kāi)展手術(shù)前，通過(guò)頭顱CT 影像學(xué)確定出血位置，予以氣管插管復(fù)合全身麻醉，額顳部位作切口，形狀類(lèi)似于馬蹄形，基于直視，顱骨鉆孔，開(kāi)顱以后，沿著骨窗馬蹄形剪開(kāi)硬腦膜，操作時(shí)盡量避開(kāi)重要血管、功能區(qū)，同時(shí)做皮質(zhì)層切口，長(zhǎng)度在4～5 cm，當(dāng)血腫腔充分暴露后，實(shí)施血腫清除術(shù)，止血，根據(jù)要求放置引流管，而后進(jìn)行縫合。研究組采取超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除手術(shù)進(jìn)行治療，即在發(fā)病6 h 內(nèi)開(kāi)展手術(shù)治療。術(shù)前協(xié)助患者完成相關(guān)檢查，對(duì)患者基本健康情況進(jìn)行綜合評(píng)估，予以氣管插管靜吸全身麻醉，將患側(cè)翼點(diǎn)作為入路，作問(wèn)號(hào)切口，長(zhǎng)度在4 和5 cm 之間，對(duì)顱骨鉆孔擴(kuò)展，使其成為直徑3～4 cm 小骨窗，以十字形切開(kāi)硬腦膜，借助于顱腦穿刺針進(jìn)行部分血腫的抽吸，而后予以減壓，基于顯微鏡下盡量避開(kāi)重要血管、功能區(qū)，作血腫腔造瘺，最后以小口徑吸引器抽吸血腫，同時(shí)對(duì)出血位置進(jìn)行電凝止血，明確無(wú)活動(dòng)性出血以后，置入引流管，逐層進(jìn)行關(guān)顱。兩組患者完成手術(shù)后，注射藥物尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920040，規(guī)格：10萬(wàn)單位）。且在術(shù)后4～6 h 進(jìn)行低位引流，使用20%甘露醇（華夏生生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20163294，規(guī)格：100 mL∶20 g）脫水治療。定期進(jìn)行CT 檢查，觀察血腫清除效果。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間。記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間，其中手術(shù)指標(biāo)包含有術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。②炎癥因子。術(shù)后空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取外周靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，獲得血清。以免疫組化法檢測(cè)VEGF 水平、以散射比濁法進(jìn)行血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的檢測(cè)、以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）。③血腫清除率、并發(fā)癥總發(fā)生率。記錄兩組患者血腫清除率情況，即（術(shù)前血腫量-殘余血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。記錄比較兩組患者術(shù)后血腫清除率、感染、顱內(nèi)再出血、多器官功能障礙、其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。④生活質(zhì)量。以健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分就兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量實(shí)施評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包含有情感職能、軀體疼痛、活力、總體健康、社會(huì)功能、生理功能等，分值越高代表生活質(zhì)量也就越高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間比較研究組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間比較（±s）

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2.2兩組患者術(shù)后炎癥因子水平比較術(shù)后，研究組患者炎癥因子水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后炎癥因子水平指標(biāo)比較（±s）

VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

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2.3兩組患者血腫清除率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較研究組患者血腫清除率高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血腫清除情況、并發(fā)癥總發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較研究組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

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3 討論

腦出血發(fā)病急且發(fā)病重，其癥狀表現(xiàn)以昏迷、頭痛、嗜睡、嘔吐等為主，部分患者還可能出現(xiàn)精神障礙、偏癱、言語(yǔ)功能障礙及認(rèn)知障礙等，個(gè)別患者還可能出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭、上消化道出血、腦水腫或者酸中毒等，情況嚴(yán)重時(shí)還有可能引起死亡[10]。目前在腦出血的臨床治療，一般以脫水降顱內(nèi)壓、控制血壓、維持生命體征指標(biāo)及避免再出血等作為治療方案，經(jīng)并發(fā)癥的預(yù)防治療，最大程度挽救患者生命安全，從而減少病死率、殘疾率，降低復(fù)發(fā)率。當(dāng)前用于腦出血的手術(shù)治療方案有很多，如微創(chuàng)穿刺血腫清除手術(shù)、去骨瓣減壓手術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)及小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)等，各手術(shù)效果存在差異，臨床實(shí)踐中，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的方式進(jìn)行治療。

目前小骨窗微創(chuàng)血腫清除手術(shù)在臨床中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，該手術(shù)創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，操作簡(jiǎn)單，有利于醫(yī)生操作，保證手術(shù)順利開(kāi)展和其安全性。有文獻(xiàn)資料表示，超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除手術(shù)可以在腦實(shí)質(zhì)還沒(méi)有形成不可逆的損傷之前，及時(shí)且有效地將血腫清除，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)的操作，可把腦實(shí)質(zhì)損傷降至最低，避免形成一種惡性循環(huán)[11]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，即便是手術(shù)期間出現(xiàn)繼續(xù)出血，也可及時(shí)進(jìn)行二次手術(shù)，予以止血處理。大量報(bào)道明確指出，腦出血患者在發(fā)病6 h內(nèi)予以超早期小骨窗微創(chuàng)腦出血清除手術(shù)，能夠防止顱內(nèi)血腫對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，防止腦組織缺血壞死所致不可逆損傷[12]。本次研究結(jié)果表示，超早期手術(shù)的研究組，患者手術(shù)指標(biāo)、住院時(shí)間、生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)超早期實(shí)施小骨窗微創(chuàng)清除術(shù)，可縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善。本研究結(jié)果還表示，研究組患者炎癥因子水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)采取超早期小骨窗微創(chuàng)清除手術(shù)治療，在很大程度上改善了患者炎癥表達(dá)情況，可促進(jìn)患者盡早恢復(fù)。此外，研究組血腫清除率、并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)通過(guò)超早期小骨窗微創(chuàng)清除手術(shù)的開(kāi)展，可及時(shí)且有效地清除血腫，并且還可預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在腦出血的臨床治療中，可有效清除血腫，并發(fā)癥少，可促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。