張曉雪

（曹縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 菏澤 274400）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為主要特征的慢性疾病，臨床上以長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳泡沫樣痰、呼吸氣短與呼吸困難為主要表現(xiàn)。纖維支氣管鏡是檢查及治療COPD最重要的方法一，傳統(tǒng)的纖維支氣管鏡由于僅對(duì)患者進(jìn)行表面麻醉，在醫(yī)生操作時(shí)纖維支氣管鏡等異物的侵入就容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)喉支氣管痙攣、劇烈嗆咳、缺氧、心率波動(dòng)、高血壓等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，患者的疼痛程度高且配合度低[1]。目前，無痛纖維支氣管鏡檢查已廣泛應(yīng)用于臨床，通過靜脈麻醉輔助，讓患者在輕度睡眠中完成檢查，很大程度上減輕了患者的痛苦與不適。不過，靜脈麻醉會(huì)影響患者的肺通氣功能與循環(huán)功能，而COPD 患者心肺功能差，伴有明顯的氣流受限，故麻醉過程中容易出現(xiàn)通氣障礙與血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并增加肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及患者安全，因此加強(qiáng)氣道管理，維持患者呼吸與循環(huán)穩(wěn)定十分必要[2]。喉罩是近年應(yīng)用于臨床的通氣技術(shù)，不僅可減少患者痛苦，同時(shí)也明顯防止并發(fā)癥的發(fā)生，受到患者青睞。為進(jìn)一步探討喉罩通氣在COPD 患者無痛纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用價(jià)值，本文將2020 年1 月至2022 年12 月期間收治的104 例COPD 行無痛纖維支氣管鏡檢查的患者，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年12 月曹縣人民醫(yī)院收治COPD 行無痛纖維支氣管鏡檢查的104 例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（52 例）與研究組（52 例）。研究組患者中：男性28 例，女性24 例；年齡47～83 歲，平均年齡（63.32±7.81）歲；第1 秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）33%～64%，平均FEV1/FVC（53.76±6.04）%；基于《慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議》標(biāo)準(zhǔn)[3]，肺功能分級(jí)Ⅰ級(jí)13 例，Ⅱ級(jí)24 例，Ⅲ級(jí)15 例。對(duì)照組患者中：男性27 例，女性25例；年齡45～84 歲，平均年齡（62.86±7.57）歲；FEV1/FVC 34%～66%，平均FEV1/FVC（54.23±5.89）%；肺功能分級(jí)Ⅰ級(jí)14 例，Ⅱ級(jí)22 例，Ⅲ級(jí)16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲曹縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病診治指南關(guān)于COPD 的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；②纖維支氣管鏡檢查適應(yīng)證，行無痛纖維支氣管鏡檢查；③無嚴(yán)重心功能不全及心律失常，凝血功能指標(biāo)正常。④排除標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1預(yù)計(jì)值＜30%或?qū)俸喜⒑粑ソ叩臉O重度COPD；②肺部病變疑為動(dòng)靜脈瘺或肺化膿；③COPD急性加重期或近2 周內(nèi)出現(xiàn)咯血；④難以控制的高血壓，SBP/DBP＞160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。

1.2 通氣方法兩組均在全身麻醉下行無痛纖維支氣管鏡檢查，檢查前需禁食、禁水4 h 以上，采用相同的麻醉方案，以舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）10 μg/kg聯(lián)合丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字20030115，規(guī)格:20 mL∶0.2 g）2～2.5 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以丙泊酚4～12mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持。

對(duì)照組：采用面罩通氣，使用合適規(guī)格的面罩，緊密貼合患者面部，待自主呼吸消失后托起患者下頜，改為純氧控制通氣，避免漏氣，2 min 后在喉鏡輔助下進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，術(shù)畢適時(shí)摘除面罩。

研究組：采用喉罩通氣，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適規(guī)格的喉罩。麻醉誘導(dǎo)生效后，調(diào)整患者頭部使適度后仰，充分暴露聲門，預(yù)先充分潤(rùn)滑喉罩背面或者涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，罩口朝向下頜，徒手沿舌正中線貼咽喉后壁緩慢插入至不能再推進(jìn)為止。確認(rèn)喉罩置入成功后妥善固定，三通管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。纖維支氣管鏡由三通連接管密封帽膜孔插入進(jìn)行操作。待患者意識(shí)清醒，呼之能應(yīng)，適時(shí)拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組各時(shí)間段內(nèi)的血氧飽和度（SpO2）與呼末二氧化碳分壓（PETCO2）對(duì)比。分別在入室后麻醉前（T0）、纖維支氣管鏡（上海醫(yī)光儀器有限公司，型號(hào)：XZ-5）通過聲門時(shí)（T1）、纖維支氣管鏡插入后5min（T2）、纖維支氣管鏡退出聲門時(shí)（T3）、檢查結(jié)束出室前（T4）使用床旁監(jiān)護(hù)儀（上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司，型號(hào)： SVM-7100）測(cè)量并記錄SpO2、PETCO2。②兩組不同時(shí)間段內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比。分別在麻醉前（T0）、纖維支氣管鏡通過聲門時(shí)（T1）、纖維支氣管鏡插入后5min（T2）、纖維支氣管鏡退出聲門時(shí)（T3）、檢查結(jié)束出室前（T4）使用床旁監(jiān)護(hù)儀測(cè)量并記錄以下指標(biāo)：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）與心率（HR）。③兩組檢查時(shí)長(zhǎng)及疼痛程度比較。記錄兩組患者纖維支氣管鏡檢查時(shí)長(zhǎng)。通過視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度[5]。評(píng)分范圍0～10 分，0 分代表無痛，1～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～9 分重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。得分越高說明患者的疼痛程度越高。④統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥。并發(fā)癥包括嗆咳、躁動(dòng)、咽喉痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料，進(jìn)行Mauchly 球性檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者檢查時(shí)長(zhǎng)及疼痛程度比較研究組患者的纖維支氣管鏡檢查時(shí)長(zhǎng)少于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05)，見表6。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間段內(nèi)的SpO2 與PETCO2 變化對(duì)比研究組患者T0與T4時(shí)點(diǎn)SpO2與PETCO2同對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組T1、T2與T3時(shí)點(diǎn) SpO2高于對(duì)照組，PETCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者各時(shí)間段內(nèi)的SpO2 變化對(duì)比（%，±s）

表1 兩組患者各時(shí)間段內(nèi)的SpO2 變化對(duì)比（%，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。F 時(shí)間=63.769，P 時(shí)間＜0.001；F 組間=176.637，P 組間＜0.001；F 交互=34.961，P 交互＜0.001。SpO2：血氧飽和度。

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表2 兩組患者各時(shí)間段內(nèi)的PETCO2 變化對(duì)比（mmHg，±s）

表2 兩組患者各時(shí)間段內(nèi)的PETCO2 變化對(duì)比（mmHg，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。F 時(shí)間×?xí)r間=45.436，P 時(shí)間×?xí)r間＜0.001；F 組間×組間=91.180，P 組間×組間＜0.001；F 交互=18.995，P 交互＜0.001。PETCO2：呼末二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比研究組患者T0與T4時(shí)點(diǎn)SBP、DBP 與HR 同對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組T1、T2與T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP 與HR 均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3～5。

表3 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)的SBP 對(duì)比 （mmHg，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)的SBP 對(duì)比 （mmHg，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。F 時(shí)間×?xí)r間=11.737，P 時(shí)間×?xí)r間＜0.001；F 組間=8.437，P 組間=0.005；F 交互=3.678，P 交互=0.007。SBP：收縮壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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表4 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)的DBP 對(duì)比 （mmHg，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)的DBP 對(duì)比 （mmHg，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。F 時(shí)間×?xí)r間=13.040，P 時(shí)間×?xí)r間＜0.001；F 組間×組間=26.168，P 組間×組間＜0.001；F 交互=7.891，P 交互=0.013。DBP：舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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表5 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)的HR 對(duì)比 （次/min，±s）

表5 兩組患者不同時(shí)間段內(nèi)的HR 對(duì)比 （次/min，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05。HR：心率。F 時(shí)間×?xí)r間=20.975，P 時(shí)間×?xí)r間＜0.001；F 組間×組間=95.139，P 組間×組間=0.026；F 交互=5.955，P 交互＜0.001。

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表6 兩組患者檢查時(shí)長(zhǎng)及疼痛程度比較（±s）

表6 兩組患者檢查時(shí)長(zhǎng)及疼痛程度比較（±s）

VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分法。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組躁動(dòng)與嗆咳的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組咽喉痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

COPD 以氣道受限為特征，時(shí)間-容量曲線上表現(xiàn)為呼氣流量減少，患者存在阻塞性通氣功能障礙，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣流量峰值、用力呼氣流量等指標(biāo)明顯低于正常水平。這也導(dǎo)致COPD 患者的呼吸儲(chǔ)備較健康人群差，容易發(fā)生低氧血癥與二氧化碳潴留，進(jìn)而影響循環(huán)穩(wěn)定[6-7]。另外，無痛纖維支氣管鏡檢查目前常采用阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚的靜脈麻醉方案，此法起效迅速、效果確切，可以顯著減少患者因氣道刺激多引起的痛苦與不適，但是兩種藥物均可引起呼吸抑制，會(huì)對(duì)患者的肺通氣功能與循環(huán)功能造成不利影響，導(dǎo)致SpO2下降與血流動(dòng)力學(xué)異常。因此，COPD 患者行無痛纖維支氣管鏡檢查的風(fēng)險(xiǎn)較高，檢查過程中做好患者的氣道管理工作十分必要。

喉罩通氣技術(shù)于20 世紀(jì)90 年代引進(jìn)我國，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)氣道管理及各種困難氣管插管和急癥氣道處理中。臨床實(shí)踐證實(shí)[8]，喉罩操作簡(jiǎn)單，置管成功率高，用于全身麻醉術(shù)中管理，氣道刺激小，心血管反應(yīng)弱，安全性良好。本研究在對(duì)COPD 患者行無痛纖維支氣管鏡檢查中采用喉罩通氣技術(shù)，結(jié)果顯示，研究組患者T1、T2與T3的SpO2高于對(duì)照組，PETCO2低于對(duì)照組，SBP、DBP 與HR 均低于對(duì)照組，這與文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[9]，由此可知，COPD 患者無痛纖維支氣管鏡檢查過程中采用喉罩通氣，可有效維持氣道通暢，平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)。這是因?yàn)?，喉罩通氣下纖維支氣管鏡可經(jīng)喉罩直接進(jìn)入氣道，操作快捷，刺激小，患者應(yīng)激反應(yīng)輕，肯定了喉罩通氣在維持氣道通暢與血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的有效性與可行性。研究組纖維支氣管鏡檢查時(shí)長(zhǎng)明顯少于對(duì)照組，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，研究組患者躁動(dòng)與嗆咳的發(fā)生率低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[10]，此結(jié)果說明，喉罩通氣用于COPD 患者無痛纖維支氣管鏡檢查具有良好的有效性及可行性，有效縮短了檢查時(shí)間。不過，喉罩置入也存在插入失敗、氣道阻塞、漏氣、咽喉部疼痛、聲音嘶啞等問題，預(yù)先調(diào)整好患者頭部位置，充分展寬患者口腔間隙并暴露聲門位置，置入前充分潤(rùn)滑喉罩背面或者涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，操作動(dòng)作盡量輕柔，套囊適當(dāng)充氣，可以較好地預(yù)防和解決上述問題。本研究中，研究組檢查后未見軟組織損傷所致聲嘶，咽喉痛發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果說明喉罩通氣用于COPD 患者無痛纖維支氣管鏡檢查中的安全性良好。另外，無痛纖維支氣管鏡中采用喉罩通氣，不會(huì)改變氣管內(nèi)徑，不影響操作通路，可持續(xù)保證氧供，必要時(shí)也能進(jìn)行輔助與呼吸控制，可以更好地確保COPD 患者安全有效完成檢查。

綜上所述，COPD 患者無痛纖維支氣管鏡檢查過程中采用喉罩通氣，可更好地維持患者氣道通暢，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且有效降低患者疼痛感，縮短檢查時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得應(yīng)用。