孫 振

（山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)肥城醫(yī)院心內(nèi)科，山東 泰安 271600）

缺血性心肌病是常見(jiàn)的心血管疾病，主要因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)彌漫性嚴(yán)重狹窄或完全閉塞所致[1]?；颊呔植啃募〗M織長(zhǎng)期缺血缺氧或心肌彌漫性纖維化，導(dǎo)致心臟功能受損，引起胸悶、心絞痛、氣促、心肌供血不足性休克等，危害性較大，對(duì)患者生命安全構(gòu)成了極大威脅[2]。隨病情發(fā)展，心臟負(fù)荷加重可能引起左心功能不全，誘發(fā)呼吸困難、水腫等癥狀，病情嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克甚至死亡，嚴(yán)重危及患者的生命安全[3]。缺血性心肌病伴左心功能不全臨床治療有藥物、手術(shù)兩種方式，常規(guī)西醫(yī)藥物治療效果有限，僅能暫時(shí)控制病情，且長(zhǎng)期用藥易增加藥物毒副作用。隨醫(yī)療技術(shù)提升及微創(chuàng)術(shù)式的推廣應(yīng)用，研究認(rèn)為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，擴(kuò)張血管、改善冠脈狹窄，緩解心肌缺血，減輕心臟負(fù)荷，有助于心功能的恢復(fù)，利于提高患者的生存率[4]?；诖?，本研究對(duì)缺血性心肌病合并左心功能不全患者開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)，對(duì)其效用進(jìn)行驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2019 年1 月至2022 年8 月山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)肥城醫(yī)院收治的60 例缺血性心肌病合并左心功能不全患者。按治療方式分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組中男性18 例，女性12 例；年齡52～72歲，平均年齡（58.24±7.12）歲；病程3～8 年，平均病程（4.10±0.21）年。觀察組中男性19 例，女性11 例；年齡50～77 歲，平均年齡（57.89±7.02）歲；病程3～9 年，平均病程（4.13±0.24）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)肥城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《心肌病診斷與治療建議》[5]提出的關(guān)于缺血性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，符合左心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)心電圖、彩色多菁靳超聲等檢查確診；②伴有冠心病或既往有冠心病發(fā)病史，冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果確定患者動(dòng)脈管腔內(nèi)有狹窄情況，狹窄度在70%以上；③LVEF 在35%以內(nèi)，心肌缺血嚴(yán)重，出現(xiàn)心力衰竭；④心臟擴(kuò)大，LVEDD 在60 mm 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其余因素導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大、心力衰竭；②除心功能外伴有其余器官功能異常；③伴有冠心病合并心室壁瘤、二尖瓣閉鎖不全、室間隔穿孔；④智力、精神異常，溝通、交流障礙；⑤凝血機(jī)制存在異常。

1.2 治療方法對(duì)照組以藥物治療為方案。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，100 mg/片)：首次用量為300 mg/d，之后維持用量為100 mg/次，1 次/d。硫酸氫氯吡格雷片（Sanofi Clir SNC，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083，規(guī)格：75 mg/片）：口服，用量為75 mg/次，1 次/d。舒血寧注射液（上海新先鋒藥業(yè)有限公司，Z20043802，規(guī)格：20 mL/支）X 線透視檢查顯示心肌組織存在缺血性循環(huán)障礙的患者，取舒血寧肌肉注射，用量為10 mL/次，1 次/d；左卡尼汀（Alfasigma S.p.A，H20171307，規(guī)格：10 mL∶1 g/支）心肌無(wú)力患者取左卡尼汀口服，用量為1.5～2 g/次，1 次/d。結(jié)合患者病情癥狀予以利尿劑、強(qiáng)心劑。

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組加用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)，術(shù)前取300 mg 阿司匹林口服；同取氯吡格雷600 mg 口服。進(jìn)入手術(shù)后對(duì)患者常規(guī)開(kāi)展檢查，若患者需經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈留置臨時(shí)起搏器，則需同時(shí)做好保護(hù)措施。采用血管造影儀（西門子，型號(hào)：COROSKOPPLUSE）進(jìn)行檢查，常規(guī)消毒鋪巾，選擇右橈動(dòng)脈入路或右股動(dòng)脈入路，依據(jù)患者血管狹窄情況選擇規(guī)格合適的血管支架及導(dǎo)絲，置入球囊至病變血管，在空間條件理想的情況下置入支架。圍術(shù)期加強(qiáng)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，并依據(jù)指標(biāo)變化評(píng)估介入效果。術(shù)中采用肝素（常州千紅生化制藥股份有限公司，H32022088，規(guī)格：2 mL ∶12 500 單位）實(shí)施抗凝處理，用量為100 單位/kg。術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物維持治療，時(shí)間為6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①心功能。在治療前、治療3 個(gè)月依次采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（GE 公司，Vivid E9）對(duì)患者心功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)分別為左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、短軸縮短率（FS）。②心絞痛發(fā)作情況。每個(gè)月記錄、比較患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間。③不良事件發(fā)生情況。對(duì)兩組患者治療期間出現(xiàn)急性心力衰竭、急性心絞痛、腦出血、急性心肌梗死等不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行記錄和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較治療3 個(gè)月，兩組患者LVEDD、LVESD 均下降，LVEF、FS 均上升，且觀察組變化幅度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05。LVEDD：左心室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左心室收縮末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；FS：短軸縮短率。

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2.2兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較治療3 個(gè)月，兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)均減少，心絞痛發(fā)作時(shí)間均縮短，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

表2 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05。

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2.3兩組患者不良事件發(fā)生情況比較與對(duì)照組相比，觀察組患者不良事件總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率逐年升高，研究報(bào)道，2015 年到2018 年黔南州腦血管發(fā)病率從255.20/10 萬(wàn)增長(zhǎng)到286.42/10 萬(wàn)，已成為影響我國(guó)居民生命健康的重要原因[7]。缺血性心肌病的發(fā)生原因與局部心肌組織慢性缺血存在聯(lián)系，導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)廣泛纖維化，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，影響心肌功能[8]。缺血性心肌病是冠心病中后期常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)，病情持續(xù)發(fā)展會(huì)誘發(fā)相關(guān)的心血管功能障礙，如左心功能不全。

缺血性心肌病發(fā)生后心臟負(fù)荷加重，左心室收縮、舒張功能損傷加重，若未接受及時(shí)有效救治，可能導(dǎo)致左心室出現(xiàn)病理生理改變，介導(dǎo)左心功能不全的發(fā)生，加重患者病情，增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往沒(méi)有患過(guò)心肌梗死的缺血性心肌病患者，頓抑、冬眠心肌是導(dǎo)致收縮功能障礙的主要原因。因此，心肌冬眠、心肌梗死、心肌纖維化與缺血性心肌病心力衰竭之間聯(lián)系密切，其中心肌重塑是關(guān)鍵性的病理生理過(guò)程。如果能夠?qū)颊哐\(yùn)進(jìn)行重建，使心肌組織血流灌注恢復(fù)正常，則可改善冬眠心肌的功能狀態(tài)、心泵機(jī)械功能，還可避免左心室功能不全的進(jìn)一步惡化，逆轉(zhuǎn)或終止心肌細(xì)胞的持續(xù)性凋亡，提升患者生存率[5]。基于上述分析，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)成為臨床治療缺血性心肌病合并左心功能不全的理想方案。

本研究在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療，結(jié)果得出：治療3 個(gè)月，兩組患者LVEDD、LVESD 均下降，LVEF、FS 均上升，心絞痛發(fā)作次數(shù)均減少，心絞痛發(fā)作時(shí)間均縮短，且觀察組變化幅度大于對(duì)照組。與對(duì)照組相比，觀察組患者不良事件總發(fā)生率更低，表明開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，對(duì)患者心功能、心絞痛癥狀有顯著的改善作用，還可使心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。分析認(rèn)為，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)通過(guò)對(duì)患者血運(yùn)進(jìn)行重建，增加冬眠心肌的供血，使心肌功能得到改善，恢復(fù)患者心功能[9]。另外，借助支架置入手術(shù)，也使得心肌功能得到改善，為其余受損動(dòng)脈建立了側(cè)支循環(huán)，使心肌電穩(wěn)定性提升，降低了心律失常的發(fā)生率，提升了心肌細(xì)胞的耐受程度，使心室重構(gòu)得到改善，使心絞痛發(fā)作頻率得到減輕，同時(shí)也有效避免了疾病持續(xù)發(fā)展引發(fā)的心血管不良事件[10]。

綜上所述，將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療應(yīng)用在缺血性心肌病合并左心功能不全患者的臨床工作中，對(duì)患者心功能恢復(fù)、心絞痛癥狀緩解有積極意義，可預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生，值得應(yīng)用。