孫 振
(山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)肥城醫(yī)院心內(nèi)科,山東 泰安 271600)
缺血性心肌病是常見(jiàn)的心血管疾病,主要因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)彌漫性嚴(yán)重狹窄或完全閉塞所致[1]?;颊呔植啃募〗M織長(zhǎng)期缺血缺氧或心肌彌漫性纖維化,導(dǎo)致心臟功能受損,引起胸悶、心絞痛、氣促、心肌供血不足性休克等,危害性較大,對(duì)患者生命安全構(gòu)成了極大威脅[2]。隨病情發(fā)展,心臟負(fù)荷加重可能引起左心功能不全,誘發(fā)呼吸困難、水腫等癥狀,病情嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克甚至死亡,嚴(yán)重危及患者的生命安全[3]。缺血性心肌病伴左心功能不全臨床治療有藥物、手術(shù)兩種方式,常規(guī)西醫(yī)藥物治療效果有限,僅能暫時(shí)控制病情,且長(zhǎng)期用藥易增加藥物毒副作用。隨醫(yī)療技術(shù)提升及微創(chuàng)術(shù)式的推廣應(yīng)用,研究認(rèn)為在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,擴(kuò)張血管、改善冠脈狹窄,緩解心肌缺血,減輕心臟負(fù)荷,有助于心功能的恢復(fù),利于提高患者的生存率[4]?;诖?,本研究對(duì)缺血性心肌病合并左心功能不全患者開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù),對(duì)其效用進(jìn)行驗(yàn)證,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料回顧性選取2019 年1 月至2022 年8 月山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)肥城醫(yī)院收治的60 例缺血性心肌病合并左心功能不全患者。按治療方式分為對(duì)照組和觀察組,各30 例。對(duì)照組中男性18 例,女性12 例;年齡52~72歲,平均年齡(58.24±7.12)歲;病程3~8 年,平均病程(4.10±0.21)年。觀察組中男性19 例,女性11 例;年齡50~77 歲,平均年齡(57.89±7.02)歲;病程3~9 年,平均病程(4.13±0.24)年。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)肥城醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①與《心肌病診斷與治療建議》[5]提出的關(guān)于缺血性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,符合左心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)心電圖、彩色多菁靳超聲等檢查確診;②伴有冠心病或既往有冠心病發(fā)病史,冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果確定患者動(dòng)脈管腔內(nèi)有狹窄情況,狹窄度在70%以上;③LVEF 在35%以內(nèi),心肌缺血嚴(yán)重,出現(xiàn)心力衰竭;④心臟擴(kuò)大,LVEDD 在60 mm 以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①因其余因素導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大、心力衰竭;②除心功能外伴有其余器官功能異常;③伴有冠心病合并心室壁瘤、二尖瓣閉鎖不全、室間隔穿孔;④智力、精神異常,溝通、交流障礙;⑤凝血機(jī)制存在異常。
1.2 治療方法對(duì)照組以藥物治療為方案。阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078,100 mg/片):首次用量為300 mg/d,之后維持用量為100 mg/次,1 次/d。硫酸氫氯吡格雷片(Sanofi Clir SNC,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083,規(guī)格:75 mg/片):口服,用量為75 mg/次,1 次/d。舒血寧注射液(上海新先鋒藥業(yè)有限公司,Z20043802,規(guī)格:20 mL/支)X 線透視檢查顯示心肌組織存在缺血性循環(huán)障礙的患者,取舒血寧肌肉注射,用量為10 mL/次,1 次/d;左卡尼汀(Alfasigma S.p.A,H20171307,規(guī)格:10 mL∶1 g/支)心肌無(wú)力患者取左卡尼汀口服,用量為1.5~2 g/次,1 次/d。結(jié)合患者病情癥狀予以利尿劑、強(qiáng)心劑。
在對(duì)照組基礎(chǔ)上,觀察組加用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入技術(shù),術(shù)前取300 mg 阿司匹林口服;同取氯吡格雷600 mg 口服。進(jìn)入手術(shù)后對(duì)患者常規(guī)開(kāi)展檢查,若患者需經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈留置臨時(shí)起搏器,則需同時(shí)做好保護(hù)措施。采用血管造影儀(西門子,型號(hào):COROSKOPPLUSE)進(jìn)行檢查,常規(guī)消毒鋪巾,選擇右橈動(dòng)脈入路或右股動(dòng)脈入路,依據(jù)患者血管狹窄情況選擇規(guī)格合適的血管支架及導(dǎo)絲,置入球囊至病變血管,在空間條件理想的情況下置入支架。圍術(shù)期加強(qiáng)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè),并依據(jù)指標(biāo)變化評(píng)估介入效果。術(shù)中采用肝素(常州千紅生化制藥股份有限公司,H32022088,規(guī)格:2 mL ∶12 500 單位)實(shí)施抗凝處理,用量為100 單位/kg。術(shù)后應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物維持治療,時(shí)間為6 個(gè)月。
1.3 觀察指標(biāo)①心功能。在治療前、治療3 個(gè)月依次采用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(GE 公司,Vivid E9)對(duì)患者心功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),指標(biāo)分別為左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、短軸縮短率(FS)。②心絞痛發(fā)作情況。每個(gè)月記錄、比較患者的心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間。③不良事件發(fā)生情況。對(duì)兩組患者治療期間出現(xiàn)急性心力衰竭、急性心絞痛、腦出血、急性心肌梗死等不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行記錄和比較。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較治療3 個(gè)月,兩組患者LVEDD、LVESD 均下降,LVEF、FS 均上升,且觀察組變化幅度均大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)
注:與治療前比較,*P <0.05。LVEDD:左心室舒張末期內(nèi)徑;LVESD:左心室收縮末期內(nèi)徑;LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù);FS:短軸縮短率。
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2.2兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較治療3 個(gè)月,兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)均減少,心絞痛發(fā)作時(shí)間均縮短,且觀察組變化幅度大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較(±s)
表2 兩組患者心絞痛發(fā)作情況比較(±s)
注:與治療前比較,*P <0.05。
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2.3兩組患者不良事件發(fā)生情況比較與對(duì)照組相比,觀察組患者不良事件總發(fā)生率更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]
近年來(lái)我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率逐年升高,研究報(bào)道,2015 年到2018 年黔南州腦血管發(fā)病率從255.20/10 萬(wàn)增長(zhǎng)到286.42/10 萬(wàn),已成為影響我國(guó)居民生命健康的重要原因[7]。缺血性心肌病的發(fā)生原因與局部心肌組織慢性缺血存在聯(lián)系,導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)廣泛纖維化,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,影響心肌功能[8]。缺血性心肌病是冠心病中后期常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn),病情持續(xù)發(fā)展會(huì)誘發(fā)相關(guān)的心血管功能障礙,如左心功能不全。
缺血性心肌病發(fā)生后心臟負(fù)荷加重,左心室收縮、舒張功能損傷加重,若未接受及時(shí)有效救治,可能導(dǎo)致左心室出現(xiàn)病理生理改變,介導(dǎo)左心功能不全的發(fā)生,加重患者病情,增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往沒(méi)有患過(guò)心肌梗死的缺血性心肌病患者,頓抑、冬眠心肌是導(dǎo)致收縮功能障礙的主要原因。因此,心肌冬眠、心肌梗死、心肌纖維化與缺血性心肌病心力衰竭之間聯(lián)系密切,其中心肌重塑是關(guān)鍵性的病理生理過(guò)程。如果能夠?qū)颊哐\(yùn)進(jìn)行重建,使心肌組織血流灌注恢復(fù)正常,則可改善冬眠心肌的功能狀態(tài)、心泵機(jī)械功能,還可避免左心室功能不全的進(jìn)一步惡化,逆轉(zhuǎn)或終止心肌細(xì)胞的持續(xù)性凋亡,提升患者生存率[5]。基于上述分析,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)成為臨床治療缺血性心肌病合并左心功能不全的理想方案。
本研究在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療,結(jié)果得出:治療3 個(gè)月,兩組患者LVEDD、LVESD 均下降,LVEF、FS 均上升,心絞痛發(fā)作次數(shù)均減少,心絞痛發(fā)作時(shí)間均縮短,且觀察組變化幅度大于對(duì)照組。與對(duì)照組相比,觀察組患者不良事件總發(fā)生率更低,表明開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,對(duì)患者心功能、心絞痛癥狀有顯著的改善作用,還可使心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。分析認(rèn)為,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)通過(guò)對(duì)患者血運(yùn)進(jìn)行重建,增加冬眠心肌的供血,使心肌功能得到改善,恢復(fù)患者心功能[9]。另外,借助支架置入手術(shù),也使得心肌功能得到改善,為其余受損動(dòng)脈建立了側(cè)支循環(huán),使心肌電穩(wěn)定性提升,降低了心律失常的發(fā)生率,提升了心肌細(xì)胞的耐受程度,使心室重構(gòu)得到改善,使心絞痛發(fā)作頻率得到減輕,同時(shí)也有效避免了疾病持續(xù)發(fā)展引發(fā)的心血管不良事件[10]。
綜上所述,將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療應(yīng)用在缺血性心肌病合并左心功能不全患者的臨床工作中,對(duì)患者心功能恢復(fù)、心絞痛癥狀緩解有積極意義,可預(yù)防心血管不良事件的發(fā)生,值得應(yīng)用。