陳秀健

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院分院外科，北京 102488）

股骨轉子間骨折（intertrochanteric fracture,ITF）為臨床常見骨折類型，指發(fā)生于股骨頸基底部至股骨小轉子水平之間的骨折。ITF 多見于老年人群。既往調查發(fā)現(xiàn)，按Evans 分型標準，ITF 患者多為不穩(wěn)定型骨折（包括Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）；按AO 分型標準，A2 型骨折較多見[1]。目前，ITF 患者的治療方法以手術為主，隨著手術理念的更新，及新型內固定材料的順利研發(fā)，ITF 手術治療水平明顯改善。術后早期給予患肢功能訓練，多數(shù)患者可獲得良好預后，但臨床實踐中，仍有部分老年患者在術后1 年內死亡[2]。ITF 術后死亡涉及的危險因素較多，有觀點認為，患者長期臥床可能導致生活質量下降，增加死亡風險[3]；也有研究發(fā)現(xiàn)，手術時機對老年ITF 患者術后1 年內死亡率有一定的影響[4]。鑒于現(xiàn)階段關于老年ITF患者術后短期死亡危險因素的文獻報道偏少，相關研究尚未形成統(tǒng)一定論，本研究采取回顧性分析的方法，對142例老年ITF 患者手術治療后的隨訪資料展開討論，重點分析短期內死亡的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年7 月至2022 年7 月在北京市房山區(qū)第一醫(yī)院進行手術治療且獲得穩(wěn)定隨訪的142 例老年ITF 患者的臨床資料。根據(jù)術后6 個月是否死亡將患者劃分為生存組（n=128）與死亡組（n=14）。本研究經(jīng)北京市房山區(qū)第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合ITF 的相關診斷標準[5]，具有手術指征；②順利完成手術治療；③獲得穩(wěn)定隨訪，且隨訪時間≥6 個月；④臨床資料完整。排除標準：①術前存在其他部位骨折；②行保守治療者；③惡性腫瘤引起的病理性骨折；④存在其他嚴重疾病，如惡性腫瘤晚期、器官功能不全等。

1.2 方法所有患者均使用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，主要手術方案如下：①選用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位；②先閉合復位，若復位操作困難者，作有限外側切口輔助復位；③利用C型臂X 線檢查閉合復位效果，確認復位滿意后，于大轉子上方作一縱行切口，充分暴露轉子頂部；④常規(guī)開孔并插入導針，在瞄準器輔助下鉆入股骨頸導針；⑤擴張后打入螺旋刀片，并安裝遠端鎖定釘。所有患者術后均給予常規(guī)抗生素治療及抗凝治療，根據(jù)實際骨折情況，選擇性使用助行器，不穩(wěn)定骨折患者結合個體病情延長臥床時間。對患者的基本資料、住院病歷資料及術后隨訪資料進行回顧性分析，統(tǒng)計術后3 個月、術后6 個月內的死亡率，并按照術后存活情況，將142例患者劃分為生存組（n=128）與死亡組（n=14），比較兩組患者臨床資料的差異性，并討論老年ITF 患者術后短期內死亡的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用[例(%)]表示，用χ2檢驗。術后死亡危險因素采用Logistic 回歸分析法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后存活情況142 例患者中，5 例患者于術后3 個月內死亡，9 例患者于術后3～6 個月內死亡，死亡率分別為3.52%、6.34%。主要死亡原因為感染（肺部感染為主）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X梗死、腦出血）、心血管系統(tǒng)疾病（心力衰竭）。

2.2 兩組臨床資料比較死亡組年齡≥75 歲、住院期間發(fā)生肺部感染、合并內科疾病數(shù)量≥2 種、不穩(wěn)定型骨折、術前合并糖尿病、白蛋白＜35 g/L 的患者占比明顯高于生存組（P＜0.05），見表1。

2.3 老年ITF 患者術后死亡危險因素將上述指標中具有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，按表2 賦值，術后短期內是否死亡作為因變量，進行Logistic 回歸分析。結果發(fā)現(xiàn)，年齡≥75 歲、住院期間發(fā)生肺部感染、不穩(wěn)定型骨折、術前合并糖尿病是術后短期死亡的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 老年ITF 患者術后死亡危險因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

老年ITF 患者的治療難度較大，與年輕人群比較，老年患者的骨質強度較低，受股骨近端能量吸收能力弱、免疫功能低下、合并內科疾病等多種因素的影響，患者住院期間可能繼發(fā)感染或出現(xiàn)其他呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。PFNA是治療ITF 的重要方法，經(jīng)臨床研究證實，該方法在老年患者中的臨床價值顯著，且手術過程的創(chuàng)傷較小，生物力學性能優(yōu)越[6-7]。但經(jīng)PFNA 治療后，仍有部分患者出現(xiàn)肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等不良事件，嚴重時可導致患者在短期內死亡[7]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，142 例患者中，3 個月內、3～6 個月內的死亡率分別為3.52%、6.34%，而死亡原因可涉及呼吸、神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)，包括肺部感染持續(xù)、心力衰竭、腦出血等。本研究統(tǒng)計得出的死亡率水平與既往文獻[8-9]報道結論基本一致，考慮老年ITF 患者具有較高的死亡風險。進一步分析發(fā)現(xiàn)，死亡組年齡≥75 歲的占比明顯高于生存組（P＜0.05），且Logistic 回歸分析證實高齡是ITF 患者死亡最重要的危險因素。分析其原因：①高齡患者身體機能下降更普遍，對外界各種應激反應的承受能力相對較差，發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥時，病情多較嚴重，甚至可直接危及生命；②高齡患者可能合并多種內科疾病，在手術治療、致傷、免疫功能低下等因素的疊加作用下，可加重原有疾病，增加死亡風險。肺部感染是患者住院期間常見并發(fā)癥，本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，死亡組肺部感染發(fā)生率高于生存組（P＜0.05），且住院期間發(fā)生肺部感染是術后死亡的危險因素，進一步證實肺部感染是導致ITF 患者死亡的主要原因。因此，在老年ITF 患者術后管理期間，不僅需要關注抗感染治療的實際效果，對經(jīng)積極治療肺部感染問題得到有效控制的患者，仍有必要監(jiān)測后續(xù)康復情況，積極控制其他可能加重病情或誘發(fā)新并發(fā)癥的潛在因素，降低其死亡風險。術前合并多種內科疾病是老年患者普遍存在的現(xiàn)象，如合并骨質疏松癥、高血壓等，此類因素可能對患者的手術治療及術后恢復產(chǎn)生影響，本研究中，死亡組合并內科疾病數(shù)量≥2 種的患者占比明顯高于生存組（P＜0.05），但Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，該因素并非術后短期死亡的危險因素，與張宇等[9]得出的結論一致。由此考慮，合并癥數(shù)量與患者死亡風險之間的關系較復雜，術前合并癥是否得到積極處理，合并癥的控制效果以及合并癥類型等的差異，均可能對研究結果產(chǎn)生一定的干擾作用，而本研究缺少相應的數(shù)據(jù)，難以支持后續(xù)分析，故合并癥數(shù)量是否會增加老年ITF 患者的死亡風險，仍然有待后續(xù)研究進行證實。骨折類型與手術治療難度、術后并發(fā)癥風險、關節(jié)功能恢復等之間存在密切關聯(lián)，Kouzelis 等[10]研究亦證實，骨折類型對老年ITF患者的預后有一定的影響。本研究中，死亡組不穩(wěn)定型骨折占比高于生存組（P＜0.05），且Logistic 回歸分析證實不穩(wěn)定型骨折是患者早期死亡的危險因素。分析其結果，可能與不穩(wěn)定型骨折患者難以及時進行早期活動、負重有關，術中難以獲得良好復位與堅強的固定效果，術后穩(wěn)定性不足、臥床休息時間過長等因素也可能加重病情。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術前合并糖尿病是術后短期死亡的危險因素（P＜0.05），糖尿病患者面臨的心血管疾病風險較高，在血糖控制效果欠佳的情況下，高血糖水平可能對血管內皮功能造成損傷，并增加缺血性、出血性事件的發(fā)生風險?，F(xiàn)階段與合并糖尿病、ITF 患者短期死亡風險相關性的報道偏少，術前、術后血糖控制情況等均可能參與ITF 患者不良事件的發(fā)生過程，其具體作用機制與過程較復雜，臨床應予以重視。

綜上所述，老年ITF 患者術后短期死亡風險較高，高齡、住院期間發(fā)生肺部感染、不穩(wěn)定型骨折、術前合并糖尿病等因素可能增加患者的死亡風險。本研究尚存在局限性，如研究納入的臨床指標偏少，患者隨訪時間偏短，缺少臨床客觀指標的對比分析，未充分考慮患者身體機能、健康狀況等方面的差異，以及手術團隊、術后患者自我照護等因素的干擾作用，需在后續(xù)研究中予以完善。