楊萍 鐘躍 張亞萍 范旭 石紅

內(nèi)江市第一人民醫(yī)院超聲科（四川內(nèi)江 641000）

不孕癥嚴(yán)重危害育齡期女性的生殖健康，評(píng)估輸卵管通暢性是診治不孕癥的重要步驟。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影（transvaginal fourdimensional hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-Hycosy）是輸卵管通暢性的有效篩查方法，具有無(wú)創(chuàng)且安全、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)越發(fā)受到臨床認(rèn)可。導(dǎo)致TVS 4D-Hycosy 檢查不良反應(yīng)的因素有輸卵管的通暢程度、宮腔置管疼痛、造影劑劑量、患者的精神因素、操作者插管技術(shù)的熟練程度等［1-3］，造影劑溫度與不良反應(yīng)之間是否存在聯(lián)系，需要更多的研究證實(shí)。筆者假設(shè)，與室溫造影劑相比，將造影劑預(yù)熱至接近體溫可減少患者的疼痛等不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年2 月至2022 年6 月到內(nèi)江市第一人民醫(yī)院行TVS 4D-Hycosy 檢查的患者220 例為研究對(duì)象。所有患者均符合子宮輸卵管超聲造影的適應(yīng)證，且無(wú)禁忌證［4］。適應(yīng)證：輸卵管通暢性的評(píng)估；盆腔器質(zhì)性病變?cè)u(píng)估；輸卵管修復(fù)成形術(shù)、復(fù)通術(shù)、輸卵管妊娠治療后等的療效評(píng)估。禁忌證：各種急性和亞急性生殖道感染、尚未排出妊娠、超聲造影劑過(guò)敏、生殖器出血或惡性腫瘤等。主要結(jié)局指標(biāo)為Stacey 不良反應(yīng)評(píng)分。使用軟件PASS 2021 計(jì)算樣本量，預(yù)期不良反應(yīng)發(fā)生率為85%（室溫組）、65%（預(yù)熱組），設(shè)檢驗(yàn)水平α = 0.05（雙側(cè)），檢驗(yàn)?zāi)苄?-β=90%，則研究每組各需94 名受試者。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)及干預(yù)方法 本研究采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，前期由一名研究員采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者按1∶1 分為預(yù)熱組和室溫組，分組信息放入有序列編碼的密閉信封中。檢查開(kāi)始由護(hù)士依據(jù)分組信息分別使用預(yù)熱或室溫生理鹽水配制造影劑。采取雙盲研究，使分組信息及兩種造影劑使用情況均獨(dú)立于檢查醫(yī)生和受檢患者。預(yù)熱組采用德國(guó)OIDIRE 品牌數(shù)字控制恒溫“暖奶器”（已通過(guò)水銀溫度計(jì)校準(zhǔn)溫度，誤差± 0.1 ℃）水浴加熱生理鹽水，預(yù)設(shè)溫度為38 ℃，空調(diào)維持檢查室室溫22 ～ 26 ℃。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（2021-論審批-06），研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.3 儀器與方法 儀器使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，頻率5.0 ～ 9.0 MHz 的經(jīng)陰道容積探頭，機(jī)械指數(shù)（MI）0.14。超聲造影劑采用瑞士Bracco公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡（聲諾維）。患者常規(guī)外陰消毒后宮腔置入雙腔造影管，進(jìn)行TVS 4D-Hycosy 檢查，置管前常規(guī)肌注0.5 mg 阿托品。宮腔置管后及檢查結(jié)束后患者隨即完成問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)11 分的數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale，NRS）［5］評(píng)估自身疼痛，數(shù)字0-10 依次代表疼痛程度，0 代表無(wú)痛，10 代表患者自身承受最劇烈疼痛，每個(gè)患者選擇其中一個(gè)數(shù)字。同時(shí)醫(yī)生根據(jù)患者的主觀口述、身體表現(xiàn)等，使用Stacey 評(píng)分量表［6］評(píng)估患者的不良反應(yīng)：0 級(jí)為無(wú)不良反應(yīng)（無(wú)疼痛和不適）；1 級(jí)為輕度不良反應(yīng)（輕度疼痛，小于或等于經(jīng)期疼痛）；2 級(jí)為中度不良反應(yīng)（為中度疼痛，大于經(jīng)期疼痛，但無(wú)迷走神經(jīng)反應(yīng)）；3 級(jí)為重度不良反應(yīng)（有輕度迷走神經(jīng)反應(yīng)，或疼痛嚴(yán)重需要在病房留觀處理）；4 級(jí)為極重度不良反應(yīng)（有迷走神經(jīng)反應(yīng)或疼痛需要搶救）。輕度迷走神經(jīng)反應(yīng)表現(xiàn)為面色蒼白、胸悶、頭暈、惡心嘔吐，中重度表現(xiàn)為手足痙攣、意識(shí)模糊、心動(dòng)過(guò)緩、血壓降低、甚至?xí)炟实?。護(hù)士將所有評(píng)分量表結(jié)果放入對(duì)應(yīng)序列信封并重新密封，試驗(yàn)結(jié)束由兩名研究組員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析?；颊哂诹粲^室休息30 ～ 60 min 至無(wú)明顯不適方可離開(kāi)，電話隨訪患者不良反應(yīng)情況至癥狀完全消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以M（P25，P75）描述，采用獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，排除混雜因素影響采用Cochran and Mantel-Haenszel（CMH）檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α均設(shè)定為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況和檢查結(jié)果 共220 例患者被隨機(jī)分配，5 例因造影管無(wú)法置入中止檢查，最終完成檢查并得到結(jié)果者215 例，其中預(yù)熱組108 例，室溫組107 例。參與者一般情況和檢查結(jié)果見(jiàn)表1，兩組患者年齡、造影時(shí)間、球囊注水量、痛經(jīng)人數(shù)、不孕癥持續(xù)時(shí)間及類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組輸卵管通暢性檢查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況無(wú)影響。

表1 兩組患者一般情況及檢查結(jié)果比較Tab.1 Comparison of general conditions and examination results of two groups of patients

2.2 不良反應(yīng)情況 宮腔置管后、TVS 4D-Hycosy檢查中兩組患者Stacey 不良反應(yīng)評(píng)分和NRS 疼痛評(píng)分，檢查結(jié)束后疼痛持續(xù)時(shí)間的人數(shù)見(jiàn)表2。置管結(jié)束后兩組患者Stacey 不良反應(yīng)評(píng)分和NRS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），可見(jiàn)兩組患者在宮腔置管后疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況相似。檢查過(guò)程中Stacey 不良反應(yīng)評(píng)分中位數(shù)（上下四分位數(shù)）為1（0，1），室溫組為1（1，2），可見(jiàn)預(yù)熱組在檢查過(guò)程中不良反應(yīng)等級(jí)分布更低，程度更輕；預(yù)熱組NRS 疼痛評(píng)分低于室溫組，可見(jiàn)預(yù)熱組在檢查過(guò)程中疼痛程度更輕，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。檢查結(jié)束后持續(xù)疼痛時(shí)間及各時(shí)間段人數(shù)兩組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），提示預(yù)熱造影劑對(duì)檢查結(jié)束后的疼痛無(wú)明顯改善。

表2 兩組不同時(shí)期不良反應(yīng)對(duì)比情況。Tab.2 Comparison of adverse reactions between the two groups in different periods

2.3 在輸卵管通暢性不同檢查結(jié)果中比較兩組中重度不良反應(yīng)情況 因考慮輸卵管通暢性不同可能會(huì)影響患者中重度不良反應(yīng)發(fā)生情況，為客觀分析兩組中重度不良反應(yīng)發(fā)生率的差異，對(duì)輸卵管通暢情況進(jìn)行分層，行CMH 分層卡方檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表3。CMH χ2檢驗(yàn)分層OR 值存在同質(zhì)性（χ2= 0.216，P= 0.898），即本研究輸卵管通暢性分層因素與中重度不良反應(yīng)發(fā)生率之間不存在交互作用。在平衡輸卵管通暢性混雜因素后，預(yù)熱組和室溫組中重度不良反應(yīng)的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），且預(yù)熱組中重度不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于室溫組。

表3 兩組患者輸卵管通暢性不同發(fā)生中重度不良反應(yīng)情況對(duì)比Tab.3 Comparison of moderate and severe adverse reactions in two groups of patients with different tubal patency

3 討論

TVS 4D-Hycosy 檢查作為子宮輸卵管通暢性的常用評(píng)估方法，國(guó)內(nèi)外眾多的研究已證明Hycosy檢查的敏感性及特異性均較好［7-10］，但檢查過(guò)程中不良反應(yīng)的關(guān)注較少。本研究調(diào)查使用接近體溫的造影劑是否可以緩解檢查中疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究顯示在宮腔置管后預(yù)熱組和室溫組Stacey 不良反應(yīng)評(píng)分和NRS 疼痛評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），進(jìn)入TVS 4D-Hycosy 檢查過(guò)程，兩組患者使用不同溫度造影劑做檢查，預(yù)熱組的Stacey 不良反應(yīng)和NRS 疼痛評(píng)分均低于室溫組，且中重度不良反應(yīng)的發(fā)生率低于室溫組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示使用預(yù)熱造影劑能夠減少患者不良反應(yīng)，與國(guó)內(nèi)外同類型研究［11-14］結(jié)論一致。但此前研究大多將疼痛與迷走神經(jīng)副反應(yīng)獨(dú)立評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)僅查曉霞等［11］于2013 年研究報(bào)道數(shù)字疼痛評(píng)級(jí)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而迷走神經(jīng)反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究組認(rèn)為，迷走神經(jīng)副反應(yīng)發(fā)生率組間無(wú)差異可能與其總體發(fā)生率較低有關(guān)，LI 等［15］研究報(bào)告的迷走神經(jīng)反應(yīng)發(fā)生率僅為2.2%；MARCI 等［16］報(bào)告的血管迷走神經(jīng)反應(yīng)輕度為4.1%，重度為0.8%；FENZL等［12］設(shè)計(jì)了138 人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同樣顯示兩組疼痛有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其中僅3 例患者有輕度迷走神經(jīng)反應(yīng)，評(píng)估其發(fā)生率能力不足。因此，評(píng)估迷走神經(jīng)副反應(yīng)情況，尚需增加樣本量進(jìn)行大規(guī)模研究。日常檢查發(fā)現(xiàn)，疼痛輕微的患者一般不伴有或只伴隨輕度的迷走神經(jīng)反應(yīng)，如一過(guò)性耳鳴、頭暈、胸悶及惡心不適，而迷走神經(jīng)反應(yīng)較為明顯的患者大多伴隨中重度疼痛。筆者認(rèn)為疼痛與迷走神經(jīng)副反應(yīng)關(guān)系密切，迷走神經(jīng)副反應(yīng)產(chǎn)生的原因主要有精神因素、血容量不足、疼痛刺激及空腔臟器的擴(kuò)張刺激［17］，說(shuō)明疼痛與迷走神經(jīng)反應(yīng)并不獨(dú)立存在，疼痛刺激可引起迷走神經(jīng)反應(yīng)，而空腔臟器的擴(kuò)張刺激亦可導(dǎo)致疼痛反應(yīng)和迷走神經(jīng)反應(yīng)。因此，本研究改進(jìn)研究方法，未獨(dú)立比較兩組的迷走神經(jīng)反應(yīng)，選擇使用Stacey 評(píng)分量表綜合評(píng)估兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中包括不同程度的腹痛及各種迷走神經(jīng)副反應(yīng)，結(jié)果顯示檢查過(guò)程中預(yù)熱組Stacey 不良反應(yīng)評(píng)分低于室溫組，與獨(dú)立評(píng)價(jià)疼痛的NRS 疼痛評(píng)分結(jié)果一致。

本研究還顯示，檢查結(jié)束后兩組患者疼痛持續(xù)時(shí)間及各時(shí)段人數(shù)比例差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），提示預(yù)熱造影劑僅能改善造影過(guò)程中的不良反應(yīng)，此優(yōu)勢(shì)不能延續(xù)至檢查結(jié)束后。不過(guò)本研究也發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)束后疼痛持續(xù)時(shí)間較短，大多在休息30 ～ 60 min 緩解，不超過(guò)24 h，患者易耐受。

TVS 4D-Hycosy 檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)疼痛等不良反應(yīng)，甚至疼痛劇烈、抽搐、暈厥等需要中止檢查進(jìn)行搶救，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，很可能是多因素導(dǎo)致。人體核心溫度（直腸溫度）為36.9 ～37.9 ℃［18］，當(dāng)注入室溫造影劑（22 ～ 26 ℃）時(shí)，溫差較大，大量低溫液體進(jìn)入宮腔、輸卵管及盆腔內(nèi)，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生冷刺激，導(dǎo)致反射性交感神經(jīng)興奮，可使疼痛和不適加?。?9-20］。同時(shí)低溫液體的強(qiáng)烈刺激可能導(dǎo)致前列腺素等疼痛介質(zhì)大量釋放，引發(fā)子宮輸卵管痙攣，導(dǎo)致疼痛和血管迷走神經(jīng)發(fā)作［14，21］。預(yù)熱造影劑有效減輕內(nèi)壁刺激，溫?zé)岬膬?nèi)環(huán)境可使神經(jīng)纖維敏感性降低，子宮及輸卵管痙攣得到緩解，從而減輕患者的疼痛及其他不適。臨床診療眾多領(lǐng)域，使用接近體溫的液體也已被證實(shí)可緩解機(jī)體的不適。預(yù)熱靜脈輸液能有效緩解輸液肢體局部疼痛［22］。主動(dòng)加溫方法能有效減少手術(shù)中低體溫的發(fā)生率，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥［23-24］。此外，溫水足浴被證實(shí)可有效緩解女性經(jīng)期疼痛，升溫可顯著改善自主神經(jīng)活動(dòng)［25］。

目前預(yù)熱造影劑在臨床應(yīng)用并不普及，造成此現(xiàn)狀的原因可能由于加熱裝置并非檢查室的常規(guī)配置。也有部分檢查者嘗試使用熱水直接盆浴生理鹽水，但此法難以控制溫度，溫度過(guò)低達(dá)不到預(yù)期效果，溫度過(guò)高則可能導(dǎo)致微泡提前破裂，影響觀察［11］。本研究采用恒溫水浴“暖奶器”代替相對(duì)昂貴的醫(yī)用恒溫水浴加熱器，可輕松實(shí)現(xiàn)恒溫加熱，方法簡(jiǎn)單。

此外，本研究還存在一些不足之處。本研究沒(méi)有記錄任何晚期并發(fā)癥，如陰道出血，術(shù)后發(fā)熱以及急性盆腔感染等；另外，室溫造影劑溫度明顯低于人體中心溫度可能導(dǎo)致輸卵管痙攣發(fā)生率增加，這或?qū)⑴c輸卵管堵塞的假陽(yáng)性率增加相關(guān)。本研究并沒(méi)有評(píng)估這些方面的設(shè)計(jì)，今后可做更全面的研究。

綜上所述，在TVS 4D-Hycosy 檢查前恒溫預(yù)熱造影劑是一種簡(jiǎn)單、價(jià)廉、非藥物且有效的方法，無(wú)明顯副作用，能夠減輕患者疼痛等不良反應(yīng)，值得提倡。

【Author contributions】YANG ping designed the research project and conducted the experiment，as well as wrote the article.ZHANG Yaping，F(xiàn)AN Xu and SHI Hong performed the experiments.ZHONG Yue revised and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.