尹萍 徐寒子 朱晨靜

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇省腫瘤防治研究所 （南京 210009）

液體活檢是當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代腫瘤學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)交叉學(xué)科，主要包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）、游離細(xì)胞DNA （cell-free DNA，cfDNA）和循環(huán)腫瘤DNA（circulating-tumor DNA，ctDNA）檢測(cè)。其中，cfDNA 來(lái)源于死亡細(xì)胞，包括正常細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞和克隆造血細(xì)胞等，通常是較短的DNA片段（平均長(zhǎng)度為120 ～ 160 bp），在血漿、腦脊液及尿液中即可被檢測(cè)到［1-2］。cfDNA 在人體內(nèi)1 d之中變化很大，臨床建議在每天的同一時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)。而來(lái)源于腫瘤細(xì)胞的cfDNA 即為ctDNA。ctDNA 的檢測(cè)方法分為單基因或多基因檢測(cè)、已知突變的靶向檢測(cè)和基于高通量測(cè)序（next generation sequencing，NGS）的全基因組檢測(cè)，臨床上通常采用NGS，不同的檢測(cè)方法對(duì)結(jié)果有較大影響［3-4］。與組織活檢相比，基于血液的生物標(biāo)志物對(duì)患者的侵襲風(fēng)險(xiǎn)最小，可以獲得更全面的腫瘤異質(zhì)性。ctDNA 分析可以檢測(cè)多種基因組畸變，包括點(diǎn)突變、插入/缺失、擴(kuò)增（拷貝數(shù)變異）、基因融合和DNA 甲基化等［5］。目前ctDNA 主要應(yīng)用于腫瘤的早期診斷、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及治療指導(dǎo)等。2020 年ESMO 就開(kāi)始針對(duì)不同腫瘤提出不同的NGS 使用建議［3］。婦科腫瘤和其他實(shí)體腫瘤一樣都面臨著無(wú)法及時(shí)早期診斷和證實(shí)復(fù)發(fā)，組織獲取侵襲風(fēng)險(xiǎn)較高、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靈敏度及特異度不是非常令人滿意的問(wèn)題，且目前常用的血液學(xué)檢測(cè)手段對(duì)后續(xù)治療無(wú)明顯指導(dǎo)作用?；谶@些原因，已有很多學(xué)者對(duì)ctDNA 做了很多研究，他們發(fā)現(xiàn)ctDNA 在這些方面具有一定優(yōu)勢(shì)。因此本文綜述了ctDNA 在婦科惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌方向臨床應(yīng)用進(jìn)展情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 ctDNA 在宮頸癌中的應(yīng)用

2020 年中國(guó)宮頸癌發(fā)病率位中國(guó)女性癌癥第六，而病死率為第七，且在部分城市呈上升趨勢(shì)［6-7］。其中Ⅰ期患者占57.3%，Ⅱ期占 33.9%，Ⅲ-Ⅳ期占4.3%，其5 年無(wú)病生存期（disease-free survival，DFS）和總生存期（overall survival，OS）隨分期的增加而遞減［8］。尤其復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者預(yù)后更差［9］。因此，早診斷早發(fā)現(xiàn)有助于提高患者的DFS 和OS。在中國(guó)，目前最普及的宮頸癌篩查和診斷工具是液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（thinprep cytologic test，TCT）和更敏感的 HPV-DNA 測(cè)試［10］。已知HPV 感染是宮頸癌發(fā)生的主要病因，有鑒于此，宮頸癌具有特異性ctDNA 即cfHPV DNA檢測(cè)［11］。

1.1 早期診斷 GU 等［12］報(bào)道，cfHPV DNA 作為宮頸癌ctDNA 的一種特異性診斷，具有中等敏感度［0.27，95%CI： 0.24 ～ 0.30］和高度特異度（0.94，95%CI：0.92 ～ 0.96），其診斷比值比（diagnositic odds ratio，DOR）為15.25（95%CI： 5.42 ～ 42.94），ROC下面積為0.94（95%CI：0.89 ～ 0.99），體現(xiàn)了cfHPV DNA 較高的診斷準(zhǔn)確率。這表明cfHPV DNA 可作為宮頸癌的無(wú)創(chuàng)早期診斷生物標(biāo)志物。當(dāng)然，如果可以檢測(cè)到宮頸癌前驅(qū)病變，則更有益于早干預(yù)患者的治療。但目前研究結(jié)果不甚理想：一方面，關(guān)于是否可以在具有前驅(qū)病變的患者的血漿中發(fā)現(xiàn)cfHPV DNA 存在相互矛盾的報(bào)道，且此類(lèi)研究大多為2016 年之前進(jìn)行，大部分樣本僅使用少量血清，加之沒(méi)有使用新的高靈敏度技術(shù)，結(jié)果并不令人信服［13-14］；另一方面，最近使用數(shù)字微滴PCR（droplet digital PCR，ddPCR）的少數(shù)研究也并未在任何前驅(qū)病變中發(fā)現(xiàn)cfHPV DNA，而ddPCR在檢測(cè)cfHPV DNA 方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)PCR［15］。截止目前，cfHPV DNA 可作為宮頸癌早期診斷的生物標(biāo)志物，但在檢測(cè)具有前驅(qū)病變方面未能顯示較為滿意的結(jié)果。一方面，檢測(cè)技術(shù)需要改進(jìn)；另一方面，cfHPV DNA 濃度受腫瘤大小、臨床分期及位置等臨床特征影響，需要更多更加細(xì)致的研究進(jìn)行更加全面的分析。

1.2 治療指導(dǎo) ZHANG等［16-17］對(duì)來(lái)自中國(guó)的126例宮頸癌患者的血漿樣本進(jìn)行了涵蓋1 020 個(gè)基因的NGS 檢測(cè)，結(jié)果顯示 PIK3CA 是宮頸癌最常見(jiàn)的突變基因（約 30%），這與PIK3CA 在宮頸癌組織中的檢測(cè)結(jié)果一致，提示血漿中ctDNA 的突變基因與腫瘤組織中的突變基因具有一致性?？梢愿鶕?jù)ctDNA 提示突變選擇對(duì)應(yīng)靶向藥物。TIAN等［18］發(fā)現(xiàn)，對(duì)同一患者化療前后血漿的分析顯示，化療后突變基因數(shù)量的減少與部分緩解（partial response，PR）和疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）顯著相關(guān)。及時(shí)的療效評(píng)估有助于后續(xù)治療方案的選擇。

1.3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ctDNA 可以更早反映疾病進(jìn)展［18］，如JEANNOT 等［19］報(bào)道指出，若在治療結(jié)束后3 個(gè)月內(nèi)檢測(cè)到 cfHPV DNA，則平均約10 個(gè)月后患者會(huì)出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)，提示ctDNA 可能是宮頸癌復(fù)發(fā)診斷的生物標(biāo)志物。

1.4 預(yù)后預(yù)測(cè) TIAN 等［18］的一項(xiàng)回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)ctDNA 可檢測(cè)到PIK3CA、BRAF、GNA11、FBXW7 和CDH1 中任意突變的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移宮頸癌患者，其無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和OS 明顯短于未檢測(cè)到的患者。這些研究也表明了ctDNA 對(duì)宮頸癌具有較高的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。同樣的，cfHPV DNA 也可對(duì)宮頸癌進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)。幾項(xiàng)研究報(bào)告結(jié)果均顯示，治療前 cfHPV DNA 的量與宮頸癌組織中HPV DNA 的量具有一致性，并且與增加的腫瘤負(fù)荷、更大的腫瘤體積、更晚期的腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)；遺憾的是未發(fā)現(xiàn)其與 FIGO 分期相關(guān)［14-15，19-21］。TAK 等［22］在超過(guò)一半宮頸癌患者的血漿ctDNA 中檢測(cè)到HPV E7 和L1 序列。高病毒載量患者（定義為每20 μL E7 或L1 拷貝數(shù)≥ 20）在單變量分析中顯示患者 5 年復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，但多變量分析未能得到相同結(jié)果。雖另有兩項(xiàng)研究則未能證實(shí)基線cfHPV DNA 與預(yù)后之間的任何關(guān)聯(lián)［19，23］，但總體來(lái)講多數(shù)研究支持，在治療結(jié)束時(shí)或隨訪期間檢測(cè)到cfHPV DNA 與DFS 和OS 顯著縮短以及更差的PFS 相關(guān)，且治療后持續(xù)存在的cfHPV DNA 與不良預(yù)后之間存在相關(guān)性［19-20］。

ctDNA 檢測(cè)在2022 年開(kāi)始進(jìn)入宮頸癌NCCN指南，即無(wú)法獲取腫瘤組織的時(shí)候可以考慮使用ctDNA 來(lái)進(jìn)行全基因組分析［24］。因此ctDNA 在宮頸癌中的應(yīng)用愈加廣泛，隨著各項(xiàng)研究的推進(jìn)，可以探索ctDNA 應(yīng)用領(lǐng)域的更多可能性。cfHPV DNA 雖尚未進(jìn)入臨床，但其應(yīng)用前景也是可觀的。

2 ctDNA 在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用

不管在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家，子宮內(nèi)膜癌都是女性生殖系統(tǒng)主要癌癥之一，且發(fā)病率逐年上升；在中國(guó)，城市發(fā)病率高于農(nóng)村，從死亡率來(lái)看，過(guò)去十幾年內(nèi)子宮內(nèi)膜癌總體保持在一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)［25］。

2.1 早期診斷 雖然子宮內(nèi)膜癌預(yù)后總體良好，但有近30%的病例確診時(shí)已是發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移的中晚期，預(yù)后較差，早期診斷有助于改善患者預(yù)后［25］。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的篩查，既往關(guān)于細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)陰道超聲的研究較多，然而二者均特異性較差。FENG 等［26］發(fā)現(xiàn)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜癌，ctDNA 中檢測(cè)到的突變基因與基線腫瘤組織中的高度一致。遺憾的是并未進(jìn)一步探索ctDNA 作為早期診斷標(biāo)志物的臨床潛在能力。由于女性生殖系統(tǒng)的特殊解剖特點(diǎn)及子宮內(nèi)膜癌的特殊解剖位置，子宮抽吸物的DNA 檢測(cè)也在研究之中。有研究［27］發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者的子宮抽吸物中都能檢測(cè)到對(duì)應(yīng)的基因突變，子宮抽吸物的基因檢測(cè)結(jié)果可能對(duì)子宮內(nèi)膜癌的早期篩查有臨床意義。該作者隨后發(fā)表了子宮抽吸物基因突變與子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織的一致性的病例報(bào)告［28］。不管是子宮抽吸物還是血漿之中的ctDNA 對(duì)子宮內(nèi)膜癌的早期診斷都有一定的臨床意義，但目前研究較少，ctDNA 指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌分子分型更可能是將來(lái)研究的一個(gè)重要方向。

2.2 治療指導(dǎo) 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI） 最近已成為免疫治療療效預(yù)測(cè)的泛腫瘤生物標(biāo)志物。KEYNOTE-158 研究支持了帕博利珠單抗在MSHH/dMMR 狀態(tài)的子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用獲益，因此指南推薦了子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行MSI 狀態(tài)檢測(cè)，且建議帕博麗珠單抗用于治療MSH-H/dMMR狀態(tài)的無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤［29-30］。近年來(lái)子宮內(nèi)膜癌分子分型逐漸走入臨床，NGS 檢測(cè)有助于辨別其MSI 狀態(tài)。在這種情況下，從ctDNA 中無(wú)創(chuàng)檢測(cè)MSI 是一種很有前途的診斷和治療后監(jiān)測(cè)工具。SILVEIRA 等［31］發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌ctDNA的檢測(cè)結(jié)果與臨床上常用的參考五重法之間具有高度一致性（93%），并且它們?cè)谥委熎陂g的動(dòng)態(tài)與臨床反應(yīng)密切相關(guān)。

2.3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 評(píng)估復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最常用的是CA125 和HE4，但其敏感性相對(duì)較低。FENG 等［26］在67%（6/9）高危子宮內(nèi)膜癌患者的基線血漿樣本中檢測(cè)到ctDNA，但未發(fā)現(xiàn)與DFS 的相關(guān)性。隨后他們發(fā)現(xiàn)有44%（4/9）的術(shù)后患者可檢測(cè)到ctDNA，其預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的敏感度及特異度分別為100%和83.3%，優(yōu)于CA125 和HE4；然而該項(xiàng)研究樣本較少，仍需要更多數(shù)據(jù)的進(jìn)一步支撐。

2.4 預(yù)后預(yù)測(cè) SHINTANI 等［32］發(fā)現(xiàn)術(shù)前血漿中檢測(cè)到的ctDNA 與較晚的FIGO 分期、病理類(lèi)型、脈管癌栓浸潤(rùn)、無(wú)復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）及OS 相關(guān)。這表明基線ctDNA 在子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)中也具有一定價(jià)值。

3 ctDNA 在卵巢癌中的應(yīng)用

2020 年全球癌癥統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)卵巢癌發(fā)病率位女性癌癥第十，病死率位女性癌癥第九［6］，嚴(yán)重威脅女性健康。

3.1 早期診斷 據(jù)統(tǒng)計(jì)，卵巢癌明確診斷時(shí)約70%的患者已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，5 年生存率只有不到30%，而早期卵巢癌5 年生存率可達(dá)90%，因此早期診斷有助于提升卵巢癌的預(yù)后［33］。目前FDA 批準(zhǔn)用于診斷的腫瘤標(biāo)志物只有CA-125 和HE4，敏感度及特異度低，不適用于早期篩查；隨訪期間對(duì)CA125 的監(jiān)測(cè)也未能得到對(duì)OS 有益的證明［34］。影像學(xué)檢查如CT 和MRI 等應(yīng)用于卵巢癌篩查亦未能顯著改善其預(yù)后［35］。而組織活檢雖是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有高侵入性（需要經(jīng)手術(shù)取樣），且只能提供靈敏度有限的局部采樣，難以作為臨床早篩手段?，F(xiàn)有篩查缺點(diǎn)驅(qū)使人們不斷尋找更特異和敏感的卵巢癌生物標(biāo)志物。

對(duì)比上述方法，ctDNA檢測(cè)具有易操、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)。已有大量研究證實(shí)，與良性卵巢腫瘤患者和正常卵巢人群相比，卵巢癌患者ctDNA 水平顯著升高（ctDNA 水平197.176 μg/L：881.181 μg/L，P＜ 0.01）［36］。此外，與Ⅰ期和Ⅱ期（593.401 μg/L）卵巢癌相比，Ⅲ期（1 104.975 μg/L）和Ⅳ期（954.370 μg/L）卵巢癌的 ctDNA 水平也顯著升高（P＜ 0.01）。且ctDNA 對(duì)卵巢癌診斷的敏感度（88.9%）及特異度（89.5%）也均高于CA125（敏感度75.0%，特異度52.6%）和HE4（敏感度80.6%，特異度68.4%）［36］。有報(bào)告指出聯(lián)合檢測(cè)ctDNA 的濃度和完整性更有利于卵巢癌的早期診斷［37］。也有學(xué)者對(duì)同樣作為潛在血清學(xué)標(biāo)志物的lncRNA 和miRNA 與ctDNA做了比較研究，他們發(fā)現(xiàn)ctDNA 對(duì)卵巢癌診斷的特異度和敏感度都優(yōu)于lncRNA 和miRNA［38］，ctDNA 可能是更敏感和特異的卵巢癌早篩生物標(biāo)志物。

單個(gè)ctDNA 的點(diǎn)突變檢測(cè)對(duì)卵巢癌的早期診斷并沒(méi)有很好的特異度及敏感度［39］?；蛟S結(jié)合多個(gè)點(diǎn)突變建立診斷模型有助于提高診斷的特異度及敏感度。

DNA 甲基化的改變是腫瘤發(fā)生的早期事件之一，ctDNA 甲基化可能也是卵巢癌早期診斷的潛在標(biāo)志物。研究者［40］發(fā)現(xiàn)血漿中的DNA 甲基化可以區(qū)分健康人群與卵巢癌人群，他們選取了11個(gè)甲基化DNA設(shè)計(jì)了一個(gè)模型，這個(gè)模型在卵巢癌診斷中具有高度特異度［96%（95%CI：89% ～ 99%）］和敏感度［79%（95%CI：69% ～ 87%）］。鑒于ctDNA的異常甲基化在卵巢癌患者和健康對(duì)照組之間的差異，我們有理由相信其可能是卵巢癌潛在有價(jià)值的診斷標(biāo)志物。另有文獻(xiàn)報(bào)道雖然早期上皮性卵巢癌患者和健康對(duì)照者的CA125 水平在單因素分析中沒(méi)有顯著差異，但兩者ctDNA 的OPCML 甲基化水平顯著不同。這進(jìn)一步支持了較之傳統(tǒng)標(biāo)記物，ctDNA 特定甲基化識(shí)別早期上皮性卵巢癌更敏感和特異的觀點(diǎn)［41］。當(dāng)然，ctDNA 甲基化的診斷價(jià)值仍需要更多研究的支持。

染色體不穩(wěn)定是另一可以在 ctDNA 中檢測(cè)到的卵巢癌早期診斷潛在生物標(biāo)志物。雖然關(guān)于染色體不穩(wěn)定性的研究很少，但初步研究表明它對(duì)卵巢癌的早期診斷有一定價(jià)值，具有臨床繼續(xù)研究的潛力。如VANDERSTICHELE 等［42］發(fā)現(xiàn)，ctDNA 中染色體不穩(wěn)定性的ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）為0.89 而CA125 僅為0.78，這表明卵巢癌檢測(cè)中ctDNA 中染色體不穩(wěn)定性檢測(cè)更有意義，在HGSC（AUC 0.94）中尤為明顯。

上述研究表明，在卵巢癌的早期診斷中，ctDNA 的定量、特定的基因突變、甲基化及染色體不穩(wěn)定性的檢測(cè)都有一定優(yōu)勢(shì)。鑒于目前臨床ctDNA 的檢測(cè)可同時(shí)包含上述內(nèi)容，若將這幾種方法結(jié)合，將有可能建立合適的預(yù)測(cè)模型，從而一定程度上提高卵巢癌早期診斷的特異度及敏感度。

3.2 治療指導(dǎo) 對(duì)于卵巢癌的治療監(jiān)測(cè)，現(xiàn)有方法仍主要依賴(lài)于CA125 和CT，但敏感度有限。研究［36］表明，ctDNA 水平與腫瘤負(fù)荷顯著相關(guān)。隨著腫瘤負(fù)荷的增加，ctDNA 也隨之增加。針對(duì)卵巢癌，患者體內(nèi)ctDNA 濃度的變化可以動(dòng)態(tài)反映其病變發(fā)展情況，且優(yōu)于傳統(tǒng)的CA125；SHAO等［36］研究證明了這個(gè)觀點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)ctDNA 達(dá)到化療后最低點(diǎn)的中位時(shí)間為37（28，54） d，而CA125 為84（42，116） d。微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）概念源于白血病誘導(dǎo)化療達(dá)到完全緩解后，在患者體內(nèi)依然殘留白血病細(xì)胞的狀態(tài)，轉(zhuǎn)換到實(shí)體瘤即指在根治性治療后，傳統(tǒng)影像或?qū)嶒?yàn)室方法不能發(fā)現(xiàn)、但通過(guò)液態(tài)活檢技術(shù)可檢出的體內(nèi)殘存惡性病灶。目前臨床上通常以檢測(cè)ctDNA 來(lái)評(píng)估MRD，從而指導(dǎo)后續(xù)治療并評(píng)價(jià)預(yù)后。在大多數(shù)實(shí)體瘤中，MRD 陰性通常與更好的預(yù)后相關(guān)。與之相反的是，在卵巢癌中尚未有中高級(jí)別證據(jù)證實(shí)手術(shù)后MRD 陰性與更好的卵巢癌預(yù)后相關(guān)，部分原因可能是近乎全部研究將殘留灶＜ 1 cm 也納入MRD 范圍［43］。

另外，分析ctDNA 的其他變化也有助于了解卵巢癌患者對(duì)治療的反應(yīng)。其中TP53 突變是HGSC 的特征性標(biāo)志物，可能反映患者的病情。有研究者［44］還發(fā)現(xiàn)化療后未檢測(cè)到血清ctDNA 中的TP53 突變，但隨著疾病進(jìn)展TP53 突變會(huì)再次出現(xiàn)。由此可以認(rèn)為，ctDNA中的TP53突變可能是卵巢癌動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的潛在標(biāo)志物，具有重要的研究?jī)r(jià)值。TSERPELI等［45］指出在HGSC患者中，ctDNA 中SLFN11 的DNA 甲基化與晚期HGSC 中較差的PFS顯著相關(guān)（P= 0.045），而SLFN11 表觀遺傳失活可能是卵巢癌對(duì)鉑類(lèi)藥物耐藥性的預(yù)測(cè)因子。因此，ctDNA 中基因突變及甲基化在卵巢癌治療監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)中有一定作用。但是，目前缺乏大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)?？偟膩?lái)說(shuō)，ctDNA 分析可以評(píng)估腫瘤負(fù)荷，更好地反映治療反應(yīng)，從而制定治療方案，為后續(xù)治療提供參考。

3.3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 卵巢癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)目前仍然主要依靠CA125 和CT，但同樣的其對(duì)轉(zhuǎn)移病灶的檢出非常有限。HOU 等［46］發(fā)現(xiàn)術(shù)后ctDNA 的存在與上皮性卵巢癌PFS 降低的高度相關(guān)，且在評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于CA125。因此，可以認(rèn)為ctDNA 在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷中的潛力已被公認(rèn)。

3.4 預(yù)后預(yù)測(cè) 關(guān)于卵巢癌的預(yù)后，據(jù)報(bào)道ctDNA的定量分析有利于對(duì)此進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)ctDNA 水平超過(guò)一定范圍時(shí)（22 000 GE/mL），卵巢癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.83 倍［47］。在晚期卵巢癌中，ctDNA中SLFN11 的甲基化則與較差PFS 顯著相關(guān)［45］。而PARKINSON等［48］發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)1周期治療后，ctDNA 中TP53 下降＞ 60%是多變量分析中PFS 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（HR= 0.22，95%CI： 0.07 ～ 0.67，P= 0.008）?；熀? 個(gè)月TP53mut ctDNA 水平相較于首次化療后TP53mut ctDNA 水平翻倍與更差的PFS 相關(guān)（P= 0.001），而化療后3 個(gè)月CA125 水平相較于首次化療后CA125 水平翻倍與PFS 無(wú)明顯相關(guān)（P=0.674），前者具有更好的預(yù)后預(yù)測(cè)能力［39］。

4 展望

婦科惡性腫瘤行液體活檢尤其ctDNA 檢測(cè)對(duì)早期診斷、異質(zhì)性評(píng)估、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及后續(xù)治療指導(dǎo)意義明確。目前在宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌三大腫瘤領(lǐng)域都有不同的研究側(cè)重點(diǎn)：宮頸癌集中于cfHPV DNA 的檢測(cè)，子宮內(nèi)膜癌則側(cè)重于與分子分型相結(jié)合，而卵巢癌則涉及各個(gè)方面。雖然目前只有宮頸癌診療指南加入了ctDNA 檢測(cè)，但其在臨床其他癌種的應(yīng)用潛力不容小覷。目前各項(xiàng)臨床研究仍在起步階段，大量后續(xù)的數(shù)據(jù)支撐仍是必不可少的。過(guò)去幾年內(nèi)，NGS 檢測(cè)技術(shù)得到飛速發(fā)展，但仍有不足：（1）NGS 檢測(cè)雖然創(chuàng)傷小且速度快，但其檢測(cè)難度及高額的花費(fèi)讓許多患者止步；因此探索更加經(jīng)濟(jì)且敏感度和特異度更高的ctDNA 檢測(cè)方法同樣具有臨床意義。（2）目前臨床上NGS 檢測(cè)包含基因過(guò)多，可以進(jìn)一步探索更適用于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌的特異基因。（3）并不是所有人群都需要進(jìn)行NGS 檢測(cè)，需要進(jìn)一步明確NGS 檢測(cè)人群的選擇。

【Author contributions】YIN Ping performed wrote the article.XU Hanzi and ZHU Chenjing revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.