張心怡 張國梁 張廣林

安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肝病科（合肥 230000）

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是一種主要由病毒感染或肝硬化引發(fā)的惡性腫瘤，主要癥狀有持續(xù)性腹脹、乏力消瘦、右側(cè)季肋部疼痛等，高發(fā)于男性中年人群［1］。近年來，全球范圍內(nèi)PLC 發(fā)病率高居前5 名且病死率較高。惡性肝腫瘤早期病癥并不明顯，常延誤就診時間，導(dǎo)致患者預(yù)后普遍較差，其中可以接受肝癌根治術(shù)的確診患者不足30%，5 年生存率低于10%［2］。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是PLC 的主要致病因素，我國80%以上的PLC患者伴乙型肝炎肝硬化（HBV-related liver cirrhosis，HBV-LC）［3］。目前，臨床上針對HBV-LC 常以口服核苷類藥物逆轉(zhuǎn)肝硬化程度，其代表為強效低耐藥且無毒副反應(yīng)的恩替卡韋（entecavir，ETV），可長期進行抗乙肝病毒治療［4］。病毒學(xué)應(yīng)答（virological response）是評估藥物抗HBV 療效的主要指標(biāo)，通過血清HBVDNA 水平反映HBV 病毒患者受到抑制的情況［5］。乙肝病毒表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）是一種不具傳染性的病毒外殼蛋白，常于HBV 感染后1 ～ 2 周轉(zhuǎn)陽性；乙肝病毒E 抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）是一種可溶性內(nèi)核結(jié)構(gòu)蛋白，常存在于HBV感染后3 ～ 6周［6］。HBsAg和HBeAg 均是HBV 感染的重要標(biāo)志物，其血清水平有效反映肝細胞的損傷程度和病毒傳染性［7］。因此，本研究旨在探討血清HBsAg、HBeAg 定量檢測評估恩替卡韋治療HBV-LC 合并PLC 患者病毒應(yīng)答的臨床價值，為臨床治療提供理論參考，對延長患者生存期具有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及隨訪 選取2020 年4 月至2021年7 月經(jīng)我院綜合內(nèi)科確診后治療的乙型肝炎中度肝硬化合并原發(fā)性肝癌Ⅱa 期患者80 例，肝硬化程度評估方法見表1。研究期間無脫落、剔除，男46 例，女34 例，患者年齡25 ～ 56 歲，入選病例均未接受放療、化療或手術(shù)治療。通過電話、門診復(fù)查方式，隨訪1 年，隨訪內(nèi)容以患者生存情況為主?；颊弑救思凹覍倬押炇饡嬷橥鈺?，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2020-SL-0046）。

表1 肝硬化程度評分表Tab.1 Score table of liver cirrhosis

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》和國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》確定患者符合乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［8-9］；（2）患者入院后均接受B 超、CT 和核磁共振等影像學(xué)檢查，經(jīng)病理切片活檢確診；（3）患者首次接受核苷類似物等保肝治療；（4）患者確診后15 d 內(nèi)開始使用恩替卡韋治療；（5）治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)；（6）年齡＞18 歲，性別不限；（7）治療前后均有詳細病歷記錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者乙型病毒表面抗原陰性；（2）丙型肝炎合并感染者；（3）有明顯的肝功能異?；蚴Т鷥斦飨蟮幕颊?；（4）伴隨其他器官衰竭的患者；（5）患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管癌栓；（6）接受放化療、肝癌根治術(shù)或其他介入治療的患者；（7）患者屬過敏體質(zhì)；（8）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法 入選患者的治療方案均以抗病毒為主，口服恩替卡韋片（批號2H0361D65，齊魯制藥有限公司，規(guī)格0.5 mg × 28 片）每次1 片，每天1 次，療程共48 周。在此基礎(chǔ)上，適當(dāng)給予復(fù)方蟾酥膏（國藥準(zhǔn)字Z20063321，錦州紫金藥業(yè)有限公司，規(guī)格7 cm × 10 cm × 4 貼）外敷于疼痛處，可活血化瘀、消腫止痛、延緩PLC 的病情發(fā)展，日用量不超過20 貼，30 d 為1 個療程，患處痛感消失即可停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料的收集 通過電子病歷收集患者的一般資料，包括年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、既往病史、肝癌遺傳史等，確診入院24 h 內(nèi)抽取約15 mL 空腹肘靜脈血送至我院檢驗科進行血常規(guī)、生化全項檢查，記錄患者治療前的各項指標(biāo)；患者口服恩替卡韋后，分別于治療的第8、12、24、36、48 周各抽取約5 mL 空腹肘靜脈血送至我院檢驗科采用CMIA 化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析技術(shù)（美國ARCHITECT i2000SR全自動化學(xué)發(fā)光儀）定量檢測血清HBsAg 和HBeAg 水平。

1.4.2 病毒學(xué)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn) 病毒學(xué)應(yīng)答是經(jīng)治療后檢測不到患者血清HBV-DNA 或其水平低于檢測值下限（103或1.0e+003 copies/mL），分別于治療前、治療的第8、12、24、36、48 周各取患者空腹肘靜脈血5 mL 送至我院檢驗科，采用全自動實時熒光免疫定量法（美國ABI7500 PCR 儀）檢測，當(dāng)HBV-DNA 水平＜ 1 000 copies/mL 時為陰性，獲得病毒學(xué)應(yīng)答；HBV-DNA 水平≥ 1 000 copies/mL 時為陽性，未獲得病毒學(xué)應(yīng)答。

1.5 安全性評價 于治療前后對患者進行血常規(guī)、尿常規(guī)和便常規(guī)檢測以判斷患者的心、腎等功能是否正常，記錄患者治療期間是否發(fā)生嚴(yán)重不良事件（死亡、危及生命的不良經(jīng)歷、住院時間延長、顯著的功能喪失等），并與治療用藥的相關(guān)性進行分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)方差齊性檢驗的統(tǒng)計學(xué)分析，組間對比采用兩獨立樣本t檢驗，用數(shù)據(jù)的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示；計數(shù)資料的組間對比行χ2檢驗，采用百分比率（%）表示，結(jié)果均以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）確定患者血清HBsAg 和HBeAg 水平的最佳截斷點，以均數(shù)和95%可信區(qū)間（95%CI）表示；通過Kaplan-Meier 法進行生存分析，生存期（overall survival，OS）定義為患者行抗病毒治療口服恩替卡韋至死亡或末次隨訪時間，以月為時間計數(shù)單位。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 納入研究的80 例患者，男46 例，女34 例，依據(jù)患者在治療的第8 周時是否發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答，分為應(yīng)答組（virus response，VR）47 例和未應(yīng)答組（no-virus response，NVR）33 例，病毒學(xué)應(yīng)答獲得率為58.75%，其中應(yīng)答組男26例，女21 例；未應(yīng)答組男20 例，女13 例。兩組患者的一般資料比較在年齡、性別、BMI、病程、高血壓癥病史、糖尿病史、吸煙史、肝癌遺傳史上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 患者一般資料的比較Tab.2 Comparison of general data of patients ±s

表2 患者一般資料的比較Tab.2 Comparison of general data of patients ±s

項目年齡（歲）男性［例（%）］BMI（kg/m2）病程（年）高血壓癥［例（%）］糖尿?。劾?）］吸煙史［例（%）］肝癌遺傳史［例（%）］VR（n = 47）37.16 ± 8.36 26（55.32）22.38 ± 4.03 6.54 ± 1.46 22（46.81）14（29.79）18（38.30）17（36.17）NVR（n = 33）36.07 ± 8.42 20（60.61）21.97 ± 4.39 6.35 ± 1.71 17（51.52）9（27.27）13（39.39）11（33.33）χ2/t 0.572 0.222 0.432 0.534 0.172 0.060 0.010 0.069 P值0.569 0.638 0.667 0.595 0.678 0.807 0.921 0.793

2.2 治療前血清HBsAg 和HBeAg 水平與病毒應(yīng)答的關(guān)系 治療前血清HBsAg 和HBeAg 水平與HBV-DNA 水平存在直線關(guān)系，其相關(guān)系數(shù)r 分別為0.276 和0.184，治療前血清HBsAg 和HBeAg 水平與患者病毒應(yīng)答呈正相關(guān)性，進一步將患者按照治療前HBV-DNA 水平對數(shù)值分為3 組，不同病毒應(yīng)答水平患者的血清HBsAg 和HBeAg 水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖1、2和表3。

圖1 治療前血清HBsAg 水平與病毒應(yīng)答相關(guān)性Fig.1 Correlation between serum HBsAg level and viral response before treatment

圖2 治療前血清HBeAg 水平與病毒應(yīng)答相關(guān)性Fig.2 Correlation between serum HBeAg level and viral response before treatment

表3 不同HBV-DNA 對數(shù)值水平的血清HBsAg 和HBeAg 水平比較Tab.3 Comparison of serum HBsAg and HBeAg levels with different HBV-DNA logarithmic levels±s

表3 不同HBV-DNA 對數(shù)值水平的血清HBsAg 和HBeAg 水平比較Tab.3 Comparison of serum HBsAg and HBeAg levels with different HBV-DNA logarithmic levels±s

HBV-DNA log值≤ 6 copies/mL＞ 6且≤ 8 copies/mL＞ 8 copies/mL t值P值例數(shù)14 58 8 HBsAg（ng/mL）35.85 ± 9.36 70.15 ± 16.87 136.07 ± 22.91 7.421 0.007 HBeAg（NCU/mL）9.83 ± 1.62 27.49 ± 8.25 43.28 ± 13.51 3.495 0.016

2.3 治療過程中血清HBsAg 和HBeAg 水平的動態(tài)變化 血清HBsAg 水平變化在兩組患者治療第8、12、24、36、48 周時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；血清HBeAg 水平變化在兩組患者治療第8、12、24、36、48周時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01）；在接受恩替卡韋治療后，發(fā)生病毒應(yīng)答的患者隨治療時間的延長血清HBsAg 和HBeAg 水平呈下降趨勢，見表4 和圖3、4。

圖3 兩組患者治療過程中血清HBsAg 水平的動態(tài)變化Fig.3 Dynamic changes of serum HBsAg levels in two groups of patients during treatment

圖4 兩組患者治療過程中血清HBeAg 水平的動態(tài)變化Fig 4 Dynamic changes of serum HBeAg levels in two groups of patients during treatment

表4 兩組患者治療過程中血清HBsAg 和HBeAg 水平的動態(tài)變化Tab.4 Dynamic changes of serum HBsAg and HBeAg levels in two groups of patients during treatment±s

表4 兩組患者治療過程中血清HBsAg 和HBeAg 水平的動態(tài)變化Tab.4 Dynamic changes of serum HBsAg and HBeAg levels in two groups of patients during treatment±s

指標(biāo)HBsAg（ng/mL）例數(shù)47 33 HBeAg（NCU/mL）組別VR NVR t值P值VR NVR t值P值47 33 8周118.71 ± 20.45 141.27 ± 31.75 3.866 0.000 50.96 ± 9.21 56.18 ± 11.06 2.296 0.024 12周93.36 ± 14.78 107.65 ± 24.82 3.221 0.002 36.54 ± 10.29 48.13 ± 13.46 4.364 0.000 24周78.48 ± 11.32 95.31 ± 13.62 6.017 0.000 20.25 ± 8.02 34.29 ± 9.13 7.279 0.000 36周51.97 ± 16.31 82.70 ± 19.92 7.568 0.000 13.23 ± 3.12 26.25 ± 8.27 9.861 0.000 48周31.57 ± 9.25 43.94 ± 12.68 5.048 0.000 7.28 ± 1.53 11.32 ± 2.41 9.170 0.000

2.4 血清HBsAg 和HBeAg 水平的預(yù)測價值 納入研究的80 例乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者在接受恩替卡韋治療第8、12、24、36、48 周時，血清HBsAg 水平變化預(yù)測病毒應(yīng)答的ROC 曲線下面積分別為0.795、0.706、0.817、0.718、0.818，當(dāng)治療第48周時ROC曲線下面積最大0.818（95%CI：0.709 ～ 0.965），經(jīng)計算可知一致性指數(shù)（concordance index，C-index）為0.633，此時血清HBsAg 水平以（40.63 ± 10.28）ng/mL 為最佳截點，靈敏度為91.34%，特異度為71.93%；血清HBeAg 水平變化預(yù)測病毒應(yīng)答的ROC 曲線下面積分別為0.801、0.800、0.721、0.754、0.701，當(dāng)治療第8 周時ROC 曲線下面積最大0.801（95%CI：0.673 ～ 0.979），經(jīng)計算可知C-index 為0.719，此時血清HBeAg 水平以（53.38 ± 9.86）NCU/mL 為最佳截點，靈敏度為88.52%，特異度為83.42%，見圖5、表5。

圖5 血清HBsAg 和HBeAg 水平的ROC 曲線Fig.5 ROC curve of serum HBsAg and HBeAg levels

表5 治療不同時間血清HBsAg 和HBeAg 水平對病毒應(yīng)答的ROC 分析Tab.5 ROC analysis of serum HBsAg and HBeAg levels in response to virus at different times of treatment±s

表5 治療不同時間血清HBsAg 和HBeAg 水平對病毒應(yīng)答的ROC 分析Tab.5 ROC analysis of serum HBsAg and HBeAg levels in response to virus at different times of treatment±s

血清指標(biāo)最佳截斷值（images/BZ_69_1487_1675_1509_1709.png±s）HBsAg（ng/mL）HBeAg（NCU/mL）治療時間8周12周24周36周48周8周12周24周36周48周AUC 0.795 0.706 0.817 0.718 0.818 0.801 0.800 0.721 0.754 0.701 132.49 ± 21.47 105.70 ± 14.26 93.24 ± 12.15 76.15 ± 18.93 40.63 ± 10.28 53.38 ± 9.86 47.25 ± 9.74 31.57 ± 8.03 24.16 ± 7.25 9.24 ± 2.79靈敏度（%）95.17 79.02 94.28 88.62 91.34 88.52 91.65 95.17 91.02 94.28特異度（%）72.65 58.62 77.04 58.53 71.93 83.42 72.65 77.65 61.93 68.04 P值0.003 0.015 0.006 0.012 0.008 0.007 0.005 0.011 0.009 0.016 95%CI 0.635 ～ 0.962 0.627 ～ 0.859 0.707 ～ 0.921 0.627 ～ 0.862 0.709 ～ 0.965 0.673 ～ 0.979 0.711 ～ 0.918 0.616 ～ 0.895 0.685 ～ 0.947 0.656 ～ 0.853

2.5 患者的Kaplan-Meier 生存分析 80 例乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者的生存分析結(jié)果顯示，在接受恩替卡韋治療后，應(yīng)答組患者第2、4、6、8、10、12 個月的總體生存率均高于未應(yīng)答組，獲得病毒應(yīng)答的患者平均生存期較長，其1 年生存率為87.31%，高于未應(yīng)答患者的1 年生存率62.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見圖6。

圖6 乙型肝炎肝硬化合并原發(fā)性肝癌患者的長期生存分析Fig.6 Long-term survival analysis of patients with hepatitis B cirrhosis complicated with primary liver cancer

2.6 治療期間安全性評價 80 例患者接受恩替卡韋治療期間，均無因藥物引起的身體異常，通過記錄治療前后采集的兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查指標(biāo)，結(jié)果顯示受試患者心、腎等功能正常，無不良事件因治療方案而發(fā)生。

3 討論

HBV 主要通過血液、母嬰或性傳播，感染后極易引起肝硬化、肝組織纖維化、PLC 的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康［10-11］。對于HBV 相關(guān)性PLC 患者的治療方案以保肝和抗病毒治療為主，當(dāng)HBV 病毒不能得到很好的控制時，根治術(shù)肝切除、肝動脈化療栓塞、放化療等治療方案可加速HBV 的復(fù)制，導(dǎo)致患者病情經(jīng)常反復(fù)，HBV-DNA 高水平是肝癌復(fù)發(fā)的獨立危險因素之一［12-13］。研究顯示，抗病毒治療可顯著延長患者的平均生存期和總體生存率，恩替卡韋是一種核苷類似物，是一種高效低耐藥的新型抗病毒藥物，臨床治療效果良好，獲得國內(nèi)外指南的一致公認［14］。恩替卡韋治療HBV-LC合并PLC 患者，可有效控制腫瘤的生長、抑制HBV 復(fù)制、阻止肝病繼續(xù)進展，經(jīng)過臨床治療大部分HBV-DNA陽性的PLC 患者的肝功能趨于穩(wěn)定，改善肝癌患者的預(yù)后［15］。

目前，診斷HBV 感染的唯一標(biāo)準(zhǔn)是血清學(xué)檢測，反映HBV 復(fù)制活躍性和傳染性以乙肝五項檢測為指標(biāo)，主要包括血清HBsAg 和HBeAg［16］。經(jīng)治療患者是否發(fā)生病毒學(xué)應(yīng)答的判斷標(biāo)準(zhǔn)為HBV-DNA 定量病毒量檢測，HBV-DNA 水平代表抗病毒治療的療效，可反映血液中HBV 水平［17-18］。患者肝內(nèi)的HBV 水平以血清HBsAg 定量檢測為指標(biāo)，研究［19］發(fā)現(xiàn)，HBsAg 水平與肝內(nèi)HBV 水平呈正相關(guān)性；KAYA 等［20］探討了 HBsAg定量檢測在HBV-DNA 水平2 000～20 000 IU/mL 乙肝患者的臨床作用，研究結(jié)果表明，HBsAg 與HBV-DNA 水平呈正相關(guān)；LIU 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，長期抗病毒治療過程中患者獲得病毒應(yīng)答，血清HBV-RNA 水平顯著下降至1 000 copies/mL 以下，HBsAg 滴度可監(jiān)測藥物療效。以上研究證實了HBsAg 定量檢測在預(yù)測患者病毒應(yīng)答的臨床意義，與本文血清HBsAg 水平的研究結(jié)果一致。此外，本研究顯示，HBV-LC 合并PLC 患者治療前血清HBeAg 水平與HBV-DNA 水平具有相關(guān)性，患者治療過程中血清HBeAg 水平變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），血清HBeAg 水平對病毒應(yīng)答具有預(yù)測價值，驗證了近年來國內(nèi)外學(xué)者針對HBeAg 的研究發(fā)現(xiàn)。WANG 等［22］通過傾向性評分匹配法證實了HBeAg 動態(tài)水平與肝病患者的病理進展有關(guān)；LEE 等［23］研究發(fā)現(xiàn)，接受恩替卡韋抗病毒治療的CHB 患者在治療第24 周的血清HBeAg 指標(biāo)可有效預(yù)測治療48 周時患者病毒應(yīng)答情況。

綜上所述，接受恩替卡韋抗病毒治療的HBV-LC 合并PLC 患者血清HBsAg 和HBeAg 水平與病毒應(yīng)答存在相關(guān)性，定量檢測血清HBsAg 和HBeAg 水平評估患者病毒應(yīng)答具有較高臨床價值，在臨床上，對HBV-LC 合并PLC 的診斷和治療具有一定的參考價值。但本研究尚存在一定的局限性，首先，納入的樣本量較少且數(shù)據(jù)來自單一中心，增加了選擇偏倚的風(fēng)險；其次，對于我國以外的其他種族人群，尚未進行本研究成果合理性和有效性探討，未來還需要擴大樣本量進行多中心研究；最后，本研究缺少對肝硬化合并PLC患者遠期預(yù)后影響因素的多因素回歸分析，在后續(xù)研究中應(yīng)不斷改進，進一步提升研究的深度和廣度。

【Author contributions】ZHANG Xinyi performed the experiments and wrote the article.ZHENG Guoliang performed the experiments and revised the article.ZHANG Guanglin designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.