張清花 劉麗鳳 仇志琴 危槧罡 許碧香 黃惠榕 盧愛華

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院護理部，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，福建福州 350000；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院骨傷科，福建福州 350004

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形及周圍組織損失、活動受限為典型癥狀的慢性復(fù)雜性骨關(guān)節(jié)疾病，是臨床最常見的骨關(guān)節(jié)慢性疾病，亦為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎[1-2]。相關(guān)報道[3-4]顯示KOA在＞75 歲和60 ～75 歲人群的發(fā)生率分別為80%和37%～50%。老年人群中，KOA 位列老年慢性致殘疾病第2 位，僅次于心血管病，嚴重影響了中老年人生存質(zhì)量[5]。該疾病在中國有癥狀性KOA的總體患病率為14.6%，農(nóng)村（16.9%）高于城市（11.1%），女性（19.1%）高于男性（10.9%）[6]，不僅給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴重的影響，而且也給患者及其家屬增加了負擔(dān)。KOA 是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病，中醫(yī)稱“膝痹”。目前撳針在臨床應(yīng)用廣泛亦取得良好效果，同時在骨關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用也有相關(guān)報道，但多為干預(yù)性研究，未系統(tǒng)性評價干預(yù)效果。本研究運用撳針治療KOA 隨機對照試驗進行meta 分析，探討撳針對KOA 患者疼痛程度、膝關(guān)節(jié)功能、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及日常生活自理能力的影響，以期為確定撳針治療骨關(guān)節(jié)疾病良好效果，為臨床應(yīng)用提供科學(xué)、可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 ①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018 版）》[7]中KOA 的西醫(yī)診斷標準或《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020 年版）》[8]中膝痹的中醫(yī)診斷標準；②不限年齡、性別、種族；③KOA 患者撳針治療的隨機對照試驗，無論是否分配隱藏或盲法均予以納入，語種限中文和英文。

1.1.2 排除標準 ①未能獲取原文的文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③研究設(shè)計為非隨機對照的文獻；④文獻內(nèi)容為經(jīng)驗總結(jié)、綜述以及系統(tǒng)評價等無法提取有效信息的文獻；⑤信息不全的文獻（如未明確納入對象年齡及具體干預(yù)時間等）。

1.1.3 干預(yù)措施 對照組采用除撳針外的其他療法；試驗組采用撳針療法，或撳針聯(lián)合應(yīng)用其他療法。

1.1.4 結(jié)局指標 ①膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分表[9]或西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities arthritis index，WOMAC）[10]。②日常生活自理能力：采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[9]。③膝關(guān)節(jié)疼痛程度：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[11]。

1.2 文獻檢索

計算機檢索CNKI、CBM、WanFang Data、VIP 及PubMed 數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2022 年11 月，中文檢索詞：膝骨關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、撳針、皮內(nèi)針、埋針等。英文檢索詞：“knee osteoarthritis”“intradermal acupuncture”“intradermal needling”“imbedding needle”，以主題詞與自由詞相結(jié)合方式進行檢索。中文檢索策略（以WanFang 為例）如下，主題：（撳針 OR 皮內(nèi)針 OR 埋針）and 主題：（膝骨關(guān)節(jié)炎 OR 膝骨性關(guān)節(jié)炎 OR 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）。英文檢索策略（以PubMed 為例）如下，#1：knee osteoarthritis[MeSH Terms]；#2：intradermal acupuncture 0R intradermal needling OR imbedding needle[Title/Abstract]；#3：randomized controlled trial[Publication Type]；#4：randomized[Title/Abstract]；#5：#3 0R #4；#6：#1 AND #2 AND #5#

1.3 文獻篩查和資料提取

由2 名研究者進行文獻篩查和資料提取。根據(jù)預(yù)先設(shè)定的資料提取表格進行資料提取匯總，若雙方意見發(fā)生沖突時，由雙方協(xié)調(diào)并達成一致，若雙方不能達成一致，則由第3 名研究者裁決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由上述2 名研究員依據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻進行獨立評價。采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager（Rev Man）5.3 統(tǒng)計學(xué)軟件中的“偏倚風(fēng)險評估”工具對納入的文獻進行方法學(xué)質(zhì)量及偏倚風(fēng)險評價

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用RevMan 5.4 統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析納入文獻。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

按照檢索策略最終納入文獻18 篇[5，9-25]，共計1341 例患者。見圖1。

圖1 文獻納入流程

2.2 文獻納入研究的一般情況及質(zhì)量評價

文獻納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險比例見圖2。

表1 納入研究文獻的基本特征

圖2 所納入研究文獻的偏倚風(fēng)險比例圖

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率 納入12 項[10-11，13，15-19，21，23-25]研究均使用治療總有效率評定療效。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＞ 0.10，I2=0%。選擇固定效應(yīng)模型分析結(jié)果示差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.16，95%CI（1.10，1.22），P＜ 0.000 01]，見圖3。

圖3 撳針治療KOA 患者有效率森林圖

2.3.2 膝關(guān)節(jié)疼痛程度 共納入12 項[9-12，14-16，18-19，22，24-25]研究采用VAS 評定。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P＜ 0.000 01，I2=89%，隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果示，撳針干預(yù)KOA 與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.29，95%CI（-1.38，-1.21），P＜ 0.000 01]，見圖4。

圖4 撳針治療KOA 患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度森林圖

2.3.3 膝關(guān)節(jié)功能 共有8 項[5，9-10，12-13，15-16，18]研究使用膝關(guān)節(jié)功能評定，其中有5 項[5，10，13，16，18]運用WOMAC 異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.64，I2=0%，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果示，撳針治療可降低骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總評分，療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-7.25，95%CI（-9.34，-5.16），P＜ 0.000 01]，見圖5。其余3 項[9，12，15]采用Lysholm 評定，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.98，I2=0%，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果示，撳針治療可提高KOA 患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分，療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.88，95%CI（2.69，7.07），P＜ 0.000 01]，見圖6。

圖5 撳針治療KOA 患者的WOMAC 評分森林圖

圖6 撳針治療KOA 患者Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分森林圖

2.3.4 日常生活自理能力 共有2 項[9，14]研究采用ADL 評定，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.0002，I2=93%，隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果示，撳針干預(yù)KOA 與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=3.75，95%CI（1.10，6.41），P＜ 0.05]。見圖7。

圖7 撳針治療KOA 患者日常生活能力（ADL）評分森林圖

2.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析

通過對納入文獻中涉及膝關(guān)節(jié)疼痛程度的文獻繪制漏斗圖，結(jié)果顯示納入文獻可能存在發(fā)表偏倚。見圖8。通過對納入研究逐一剔除的方式進行敏感性分析，剔除后異質(zhì)性未見明顯改變，差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），剔除后meta 分析結(jié)果一致，說明本研究結(jié)果較穩(wěn)定，見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)疼痛程度VAS評分的敏感度分析結(jié)果

圖8 發(fā)表偏倚風(fēng)險評估圖

3 討論

在我國中老年人群中，KOA 具有發(fā)病率高的特點，KOA 的發(fā)生直接影響到患者膝關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致患者生活能力下降。目前臨床上治療KOA 使用針刺的方法越來越多樣化，本研究采用撳針治療也是屬于針刺療法，有研究[26]表明撳針治療KOA 患者臨床療效顯著，且副作用少，但由于缺乏嚴謹?shù)脑囼炘O(shè)計和欠缺的研究內(nèi)容，選穴也存在較大差異。本研究通過分析中醫(yī)藥特色療法之一撳針干預(yù)KOA 患者探究對其生活自理能力、膝關(guān)節(jié)功能及臨床療效影響，以期為臨床實踐提供有利證據(jù)。

3.1 撳針治療對KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的影響

KOA 中醫(yī)學(xué)屬“膝痹”，主要是因年老體衰、風(fēng)寒濕邪侵襲或勞損過度、先天稟賦不足所致痰瘀互結(jié)、筋骨失養(yǎng)，隨之脈絡(luò)不通則出現(xiàn)不通則痛，不榮則痛等癥狀。而本病關(guān)鍵治則在于活血化瘀、疏通脈絡(luò)、散寒止痛等。撳針治療是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法之一，是將經(jīng)絡(luò)腧穴和針刺理論相結(jié)合，通過撳針刺激相應(yīng)穴位以激發(fā)人體經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，從而達到緩解局部癥狀的作用。據(jù)相關(guān)研究顯示[14，20]撳針治療可調(diào)節(jié)改善患者血液流變學(xué)，具有良好的止痛功效。與本研究meta 分析結(jié)果一致，撳針治療可有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，且試驗組療效優(yōu)于對照組。通過對本研究結(jié)果進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，研究結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性，但各研究間仍存在較大的異質(zhì)性，可能與納入的部分研究未明確患病類型、病程不詳及干預(yù)時間不統(tǒng)一等信息有關(guān)。

3.2 撳針治療對KOA患者膝關(guān)節(jié)功能的影響

KOA 主要以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙等為臨床表現(xiàn)的慢性關(guān)節(jié)退行性改變疾病，故KOA 患者隨著年齡的增長其膝關(guān)節(jié)功能隨之減退。據(jù)相關(guān)研究報道[27-28]KOA 可繼發(fā)關(guān)節(jié)畸形、半月板破裂等關(guān)節(jié)疾病，主要病變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨破壞、損傷等。而導(dǎo)致軟骨破壞的主要原因為滑膜增生及纖維化變化等，通過釋放細胞因子，激活軟骨細胞基質(zhì)金屬酶，以降低細胞外基質(zhì)[29]。故該病治療重點抑制細胞炎癥反應(yīng)，提高骨內(nèi)血液循環(huán)，減輕軟骨關(guān)節(jié)退化，提高膝關(guān)節(jié)功能。本研究撳針治療是種“標本兼顧”的治療方法，能通過埋針弱性持久刺激各個穴位及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進局部堿性物質(zhì)的釋放和骨膜內(nèi)毛細血管循環(huán)，改善局部周圍組織和軟組織腫脹痙攣，提高微循環(huán)代謝和緩解臨床癥狀，從而提高膝關(guān)節(jié)功能。與本研究meta 分析結(jié)果一致，撳針治療確實可降低骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)總評分，提高膝骨關(guān)節(jié)炎患者的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分，改善膝關(guān)節(jié)功能。

3.3 撳針治療對KOA患者日常生活自理能力的影響

隨著我國人口老齡化逐漸加劇，KOA 的患病率越來越高，該病常使患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛及行動障礙等，從而給患者的日常生活造成諸多障礙。據(jù)相關(guān)研究[9，14]報道，撳針能夠提高KOA 患者的日常生活自理水平，改善其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，在使用ADL 量表評價下，經(jīng)過撳針治療的KOA患者，其日常生活自理能力得到了一定程度上的改善，但其研究間異質(zhì)性較大，納入文獻局限，無法分析其差異性，可能與納入部分研究文獻未將該指標作為結(jié)局指標等有關(guān)。

3.4 本研究的局限性

①本研究所納入的文獻絕大部分為中文文獻，僅有1 篇為英文文獻，在研究文獻種類上缺乏多樣性。②大部分研究文獻在隨機分組方法以及對干預(yù)者和測評者實施盲法上未有清晰地描述，在一定程度上存在選擇偏倚和測量偏倚。③納入的研究文獻部分樣本量較少，質(zhì)量較差，同時部分研究文獻納入結(jié)局指標較少，均可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生較大的異質(zhì)性。④本研究納入的研究文獻由于各研究間采用干預(yù)措施存在較大差異，其中有10 項[5，9-11，16-17，20，22-24]采用聯(lián)合干預(yù)措施，包括藥物、穴位貼敷、針刺、拔罐、耳穴壓豆、電針等。

撳針治療可提高KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛等臨床癥狀，改善KOA 患者日常生活自理能力，同時本研究結(jié)果為膝痹中醫(yī)護理方案后期標準制定提供了借鑒依據(jù)。但由于本研究納入研究文獻總體質(zhì)量偏低，未對選穴規(guī)律進行分析，因此，期望以后出現(xiàn)更多設(shè)計嚴謹?shù)难芯?，制訂更為詳實的治療方案以及評價標準，還可對撳針治療KOA患者的選穴規(guī)律進行探究分析，以便為臨床實踐提供更可靠的循證依據(jù)。