裴麗君

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院血管外科，山西太原 030001

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種罕見(jiàn)但可能致命的疾病，由主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂引起，多發(fā)生于65 ～75 歲，發(fā)病率為（2.8 ～6.3）/10 萬(wàn)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)可分為兩種亞型：Stanford A 型和Stanford B 型，夾層A 型累及升主動(dòng)脈，夾層B 型則僅累及降主動(dòng)脈[1-2]。目前大部分AD 患者仍以手術(shù)為主，但由于不同的患者主動(dòng)脈受損位置及程度各不相同，以往使用的開(kāi)放性手術(shù)或單腔內(nèi)隔離術(shù)等方式已經(jīng)不能很好地適應(yīng)某些患者的需要[3]。衰弱是以機(jī)體易損性增加和維持自身穩(wěn)態(tài)能力降低為主要特征的一種老年性疾病，其主要特征是多種生理學(xué)指標(biāo)降低[4]，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高，目前我國(guó)老年患者已達(dá)22.4%[5]。所以，及早發(fā)現(xiàn)患者的衰弱，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，對(duì)于預(yù)防和延遲衰弱的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義。目前，我國(guó)針對(duì)AD 術(shù)后患者的衰弱研究很少，而且對(duì)衰弱的評(píng)估方法不一致，使發(fā)生衰弱情況也存在差異。本研究對(duì)術(shù)后患者衰弱狀況進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)影響衰弱狀況的因素進(jìn)行分析，以期為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行衰弱干預(yù)提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2022 年1 月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（本院）血管外科收治的100 例AD 術(shù)后患者。其中男75 例，平均年齡（72.37±7.21）歲；女25 例，平均年齡（73.64±8.42）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格臨床診斷包括病史、典型體征、心臟彩色超聲、主動(dòng)脈CT 血管造影等檢查，符合AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥65 歲；③意識(shí)清楚，有基本的溝通能力，能完成身體評(píng)估測(cè)試；④所有患者均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前衰弱；②有視覺(jué)或語(yǔ)言交流障礙；③有認(rèn)知障礙或其他精神疾病史；④合并血液系統(tǒng)病、惡性腫瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病者；⑤合并其他器官?lài)?yán)重功能障礙者；⑥術(shù)前或術(shù)中死亡者；⑦臨床資料不完整無(wú)法評(píng)價(jià)者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)核準(zhǔn)和批準(zhǔn)（編號(hào)：科審201801-202201）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 使用自編一般資料統(tǒng)計(jì)分析表，由受過(guò)統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的調(diào)查員收集，包含性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、婚姻狀況、吸煙（3 d 內(nèi)最少吸1 支煙）、飲酒（1 周內(nèi)飲酒超過(guò)50 ml）、心功能等級(jí)、病史（糖尿病、高血壓）、入院時(shí)重要體征（心率、血壓）、術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[白蛋白（albumin，ALB）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）、肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、B 型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）]、手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻塞時(shí)間等。

1.2.2 FRAIL 篩查量表 《老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022）》[7]提出，F(xiàn)RAIL 篩選量表是目前國(guó)際上最常見(jiàn)的一種老人身體衰弱的自我評(píng)價(jià)量表，包括活力、阻力上升/耐力下降、自由活動(dòng)能力降低、疾病（患有5 種以上疾?。?、體重減輕等5 項(xiàng)，答“是”為1，答“否”為0，得分從0 到5，得分0 為沒(méi)有身體衰弱，1 ～2 是衰弱前期，3 ～5 是衰弱。本研究將0 ～2 分患者納入非衰弱組，≥3 分納入衰弱組，分析AD 術(shù)后患者衰弱的獨(dú)立影響因素。

1.2.3 Barthel 評(píng)定量表 用Barthel 評(píng)定量表對(duì)患者生活自理的能力進(jìn)行評(píng)估。其內(nèi)容包括：大便、小便、飲食、洗澡、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓等10 個(gè)生活日常活動(dòng)項(xiàng)目，以是否需要幫助為依據(jù)計(jì)分，根據(jù)各項(xiàng)目的完成情況可得15、10、5、0 分，合計(jì)0 ～100 分，得分越高則代表患者生活自理能力就越好[8]。

1.2.4 醫(yī)院焦慮-抑郁量表 患者的精神狀態(tài)以醫(yī)院的焦慮-抑郁癥量表為評(píng)估指標(biāo)。分成兩個(gè)維度（焦慮-抑郁），分別有7 個(gè)條目，各維度得分均為0 ～21 分，≥8 分表明存在焦慮或抑郁，＜8 分為無(wú)焦慮或抑郁[9]。

1.2.5 資料收集 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一訓(xùn)練的調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)受試者當(dāng)面詢(xún)問(wèn)、填寫(xiě)問(wèn)卷并及時(shí)回收。本研究共發(fā)放問(wèn)卷100 份，回收100 份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；分析AD 術(shù)后患者衰弱的影響因素采用logistic 回歸法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AD術(shù)后兩組患者衰弱情況比較

按FRAIL 篩查量表評(píng)估結(jié)果，將100 例患者分為衰弱組（n=81）和非衰弱組（n=19），衰弱組FRAIL 評(píng)分[（4.06±0.57）分]高于非衰弱組[（1.38±0.42）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.272，P=0.000）。

2.2 AD術(shù)后患者衰弱情況單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、學(xué)歷、婚姻情況、吸煙、飲酒、心功能分級(jí)和Barthel 指數(shù)評(píng)分AD術(shù)后患者，發(fā)生的心力衰竭情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 AD術(shù)后患者衰弱情況單因素分析

2.3 多因素分析

將術(shù)后患者衰弱在單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，自變量賦值見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示，年齡大，初中及以下學(xué)歷，婚姻狀況為未婚/離婚/喪偶，吸煙，飲酒，心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)以及Barthel 指數(shù)評(píng)分較低都是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)衰弱的危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表2 變量賦值表

表3 多因素logistics回歸分析

3 結(jié)論

AD 是一種具有高發(fā)病率和高病死率的外科急癥，是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜完整性遭到破壞，血管腔中的血液進(jìn)入中膜層，導(dǎo)致主動(dòng)脈擴(kuò)張甚至破裂[10]，屬于急性主動(dòng)脈綜合征，是一種對(duì)人類(lèi)生命和健康構(gòu)成嚴(yán)重危害的心腦血管疾病[11]。AD 年發(fā)病率約為（2.8 ～6.0）/10 萬(wàn)，國(guó)際AD 注冊(cè)研究顯示，AD患者的平均年齡是63 歲，其中65%是男性；而中國(guó)AD 注冊(cè)研究則顯示，AD 患者的年齡是51 歲左右，中國(guó)患者的平均年齡比歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家要小，但我國(guó)AD 的發(fā)病率在近幾年呈上升趨勢(shì)[12]。衰弱通常是由多種慢性或嚴(yán)重疾病及某個(gè)急性事件引起，到現(xiàn)在為止，還未找到可以鑒別衰弱的最好生物標(biāo)志物[13]。隨著人體的衰老，機(jī)體的組織器官也會(huì)發(fā)生退行性的變化，而變化的器官與系統(tǒng)相互作用，致使機(jī)體的儲(chǔ)備進(jìn)一步減少，隨著機(jī)體的儲(chǔ)備消耗累積達(dá)到一定程度，機(jī)體的脆弱性就會(huì)顯著增加，就會(huì)出現(xiàn)衰弱[14]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、吸煙、飲酒、心功能分級(jí)和Barthel指數(shù)評(píng)分的AD 術(shù)后患者，發(fā)生的心力衰竭情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、初中及以下學(xué)歷、婚姻狀況為未婚/離異/喪偶、吸煙、飲酒、心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)以及低Barthel 指數(shù)評(píng)分，這些都是導(dǎo)致AD 術(shù)后患者衰弱的危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、受教育程度、婚姻狀況、是否吸煙、飲酒、心臟功能分級(jí)、Barthel 指數(shù)等都是衰弱發(fā)生的重要影響因素，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早篩查、鑒別患者的衰弱情況，并對(duì)患者的衰弱做出針對(duì)性的干預(yù)，減少患者衰弱及不良反應(yīng)的發(fā)生。馬丹瑩等[15]也發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，人們更有可能出現(xiàn)衰弱，這與本研究的結(jié)論相吻合。其原因是老年患者自身的體質(zhì)比較差，他們的生活自理能力也比較差，尤其是到了高齡年紀(jì)的老年患者，他們的機(jī)體儲(chǔ)備能力已經(jīng)開(kāi)始下降，導(dǎo)致他們的機(jī)體對(duì)外部和內(nèi)部環(huán)境的應(yīng)激能力以及維持自身穩(wěn)定的能力下降，從而提高他們對(duì)應(yīng)激事件的敏感。除此之外，由于心理防衛(wèi)功能，患者在遇到一點(diǎn)點(diǎn)的挫折時(shí)，他們的心理調(diào)節(jié)能力就會(huì)變得很差，這就造成了他們的心理負(fù)擔(dān)，所以他們更容易出現(xiàn)衰弱。翟紅麗等[16]研究發(fā)現(xiàn)，受過(guò)良好教育的人的衰弱程度偏向于降低，這和本研究結(jié)論相符?？赡苁怯捎诨颊呓邮苓^(guò)更高的教育，他們可以更好地使用醫(yī)學(xué)信息，對(duì)醫(yī)學(xué)和護(hù)理方面的信息也會(huì)有更深刻和全面的認(rèn)識(shí)。而學(xué)歷較低的患者，他們對(duì)外部的知識(shí)的掌握相對(duì)有限，自我調(diào)整能力也不強(qiáng)，當(dāng)他們?cè)庥龅嚼щy和挫折的時(shí)候，往往會(huì)很難對(duì)自己進(jìn)行調(diào)整和使用相應(yīng)的資源，而且衛(wèi)生保健意識(shí)也不強(qiáng)，從而增加了并發(fā)衰弱的危險(xiǎn)。彭心雨等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，喪偶或離婚的老人，衰弱發(fā)生率更高，這與本研究的結(jié)果相吻合。這可能是因?yàn)?，配偶是他們最親密的人，生活中的各個(gè)方面彼此可以相互幫助，而相比于喪偶或者離婚，他們更容易得到情感上的支持。喪偶、離婚的患者負(fù)面情緒很難解決，所以出現(xiàn)衰弱的概率也增加。李娟等[18]研究結(jié)果表明，飲酒的AD 患者的衰弱發(fā)生率相對(duì)較高，與本研究結(jié)果一致。其原因可能是酒精可導(dǎo)致性腺毒素和骨質(zhì)丟失，從而導(dǎo)致患者的身體功能下降。雷鵬瓊等[19]研究表明，吸煙對(duì)患者衰弱的發(fā)展起著重要的作用，與本研究結(jié)果一致。香煙包含有使各種炎性介質(zhì)增加的多種有毒物質(zhì)，而這些皆可增大衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。劉春香等[20]指出，心功能等級(jí)可以反映疾病的嚴(yán)重情況。心功能等級(jí)越高，衰弱情況越嚴(yán)重，與本研究結(jié)果一致。黃賽燕等[21]指出，Barthel 指數(shù)的得分低表明了老年人日?；顒?dòng)自理能力降低，是預(yù)測(cè)老年人發(fā)生衰弱的重要方法。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)糾正患者的不良生活習(xí)慣、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等提高老人的生活自理能力，減少AD 術(shù)后患者衰弱的發(fā)生。

綜上所述，AD 術(shù)后患者衰弱發(fā)生率高，因此臨床中，護(hù)理人員應(yīng)高度重視對(duì)該人群衰弱的評(píng)估，建議護(hù)理人員盡早開(kāi)展對(duì)該人群的管理，采取針對(duì)性的整體干預(yù)措施，特別是對(duì)于年齡高、文化程度低、Barthel 指數(shù)評(píng)分低的患者，以延緩衰弱的進(jìn)程。但本研究的樣本量較少且為單中心研究，研究結(jié)果具有一定局限性，后續(xù)或可作進(jìn)一步深入研究。