程方圓，郭成香，劉志燕，段書娜，孔永霞

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450000

對于部分胃癌患者，手術(shù)可以切除肉眼可見的腫瘤和可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，但仍有少數(shù)肉眼無法分辨的微小腫瘤組織難以清除，其在一定條件下易復(fù)發(fā)，臨床常采用化療降低其復(fù)發(fā)率[1]。胃癌術(shù)后患者由于恢復(fù)欠佳，易對化療產(chǎn)生恐懼，且化療會產(chǎn)生不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者的自我護(hù)理能力下降，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，對胃癌術(shù)后化療患者采取科學(xué)合理的干預(yù)極為重要。常規(guī)干預(yù)以內(nèi)容簡單的健康宣教為主，缺乏有效的動機(jī)和技巧，不能從根本上滿足胃癌術(shù)后化療患者的干預(yù)需求[2]。ACE Star 模式注重知識轉(zhuǎn)化理念，貼近臨床實(shí)際需求，使循證干預(yù)真正落實(shí)到臨床，近年來在國外眾多醫(yī)院、專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用。該模式于2004 年由美國Texas 大學(xué)循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心的Stevens 教授提出，并在2012 年進(jìn)行改版，包括5 個(gè)知識轉(zhuǎn)化的步驟：問題確立、證據(jù)綜合、轉(zhuǎn)譯評鑒、整合實(shí)踐和效果評價(jià)[3]。有研究將ACE Star 模式應(yīng)用于急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)其可顯著提高患者的治療依從性，改善患者預(yù)后[4]，但目前尚未有研究將其應(yīng)用于胃癌術(shù)后化療患者?；诖?，本研究探討基于ACE Star 模式的循證干預(yù)在胃癌術(shù)后化療患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—12 月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的胃癌術(shù)后化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[5]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診為胃癌；②臨床資料完整；③接受胃癌根治術(shù)和術(shù)后化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙；②長期H2受體拮抗劑等藥物依賴；③妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入92 例胃癌患者，根據(jù)干預(yù)模式的不同分為對照組（n=44，常規(guī)干預(yù)）和觀察組（n=48，常規(guī)干預(yù)+基于ACE Star 模式的循證干預(yù)）。對照組中，男26 例，女18 例；年齡28～75 歲，平均（62.83±7.54）歲；病理類型：印戒細(xì)胞癌5 例，非印戒細(xì)胞癌39 例；文化程度：小學(xué)及初中13 例，高中10 例，大專及以上21例。觀察組中，男29 例，女19 例；年齡29～75 歲，平均（63.37±7.59）歲；病理類型：印戒細(xì)胞癌6 例，非印戒細(xì)胞癌42 例；文化程度：小學(xué)及初中14 例，高中12 例，大專及以上22 例。兩組患者的性別、年齡、病理類型及文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者采取常規(guī)干預(yù)，對患者進(jìn)行健康宣教，告知患者術(shù)后化療的作用，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑?；熀蟾嬷颊呖赡軙l(fā)生的不良反應(yīng)，提前讓患者有心理準(zhǔn)備和應(yīng)對措施。重點(diǎn)關(guān)注化療期間患者的骨髓抑制、神經(jīng)系統(tǒng)異常、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，注重飲食結(jié)構(gòu)，多吃清淡、富含維生素的食物。同時(shí)仔細(xì)檢查頸內(nèi)深靜脈插管血液回流情況，如發(fā)現(xiàn)靜脈插管中沒有血液回流，需及時(shí)處理。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上采取基于ACE Star 模式的循證干預(yù)。①問題確立：利用問題、干預(yù)、比較和結(jié)果（problem, intervention, comparison and outcome，PICO）工具描述問題，包括胃癌術(shù)后化療患者的心理狀態(tài)、自理能力、治療效果及不良反應(yīng)。根據(jù)問題涉及范圍成立循證小組，小組成員包括2 名醫(yī)師、6 名護(hù)士，明確各小組成員的職責(zé)，對其進(jìn)行培訓(xùn)，定期開展小組會議。②證據(jù)綜合：根據(jù)PICO 所列的循證問題，首選Cochrane Library、CINAHL、JBI、Best Practice 等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。在證據(jù)不足或級別較低的情況下，也可通過查詢PubMed、中國知網(wǎng)等原始數(shù)據(jù)庫收集數(shù)據(jù)，依據(jù)PICO 確定文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。③轉(zhuǎn)譯評鑒：2 人為一組對每篇文獻(xiàn)獨(dú)立評價(jià)后再進(jìn)行交叉核對，如有分歧或疑問則交由小組成員協(xié)商判定，以最終決定納入或排除文獻(xiàn)。通過評價(jià)，綜合相關(guān)證據(jù)的總體強(qiáng)度和質(zhì)量，得出一個(gè)有意義的結(jié)論，并確定該結(jié)論的偏倚風(fēng)險(xiǎn)及局限性。根據(jù)牛津大學(xué)循證干預(yù)中心證據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度，共選取16 篇文獻(xiàn)，其中7 篇為隨機(jī)對照試驗(yàn)，屬于A 級證據(jù)[6-12]；5 篇為非隨機(jī)對照試驗(yàn)，證據(jù)符合本試驗(yàn)要求，屬于B 級證據(jù)[13-17]；4 篇為系統(tǒng)評價(jià)，屬于C 級證據(jù)[10,18-21]。④整合實(shí)踐：根據(jù)建議中提到的臨床實(shí)踐指南或方法，制訂實(shí)踐計(jì)劃，包括涉及的對象、技術(shù)路線、改進(jìn)措施、進(jìn)度安排等。制訂計(jì)劃后，向小組成員及其他相關(guān)人員公開，接受其反饋意見，及時(shí)對計(jì)劃做出修訂。具體內(nèi)容如下。a.監(jiān)測患者情況，掌握患者生命體征，確?；颊卟∏樘幱诜€(wěn)定狀態(tài)。及時(shí)與家屬交流，告知患者不良反應(yīng)的預(yù)防措施，避免盲目干預(yù)。b.積極與患者溝通，掌握患者的心理變化，如發(fā)現(xiàn)心理狀況不良，積極引導(dǎo)和溝通，告知成功案例，提高患者的治療積極性和依從性。c.囑患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，配合藥物治療，確保用藥前核對必要資料，以免出錯(cuò)；在靜脈輸液過程中，做好巡查管理工作，密切關(guān)注患者的輸液情況，維持靜脈輸液速度，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)師并采取相應(yīng)措施；患者病情穩(wěn)定后，為患者制訂康復(fù)計(jì)劃，監(jiān)督其進(jìn)行訓(xùn)練。d.開啟同伴支持教育，定期舉辦專業(yè)知識講座，使患者及其家屬獲得關(guān)鍵的專業(yè)干預(yù)知識。出院后保持聯(lián)系，通過互聯(lián)網(wǎng)、電話（每周1次）、上門隨訪（每隔1 個(gè)月）等方式，了解患者的用藥情況、心理狀況、身體情況。e.家庭支持，要求患者家屬協(xié)助小組成員參與干預(yù)過程，對干預(yù)方案提出意見，并陪伴患者進(jìn)行身體鍛煉，提高患者的遵醫(yī)行為。⑤效果評價(jià)：針對實(shí)踐過程中遇到的問題和干預(yù)效果，循證小組進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)，對于現(xiàn)有證據(jù)無法解決的問題，可開展新的研究，獲得更多高質(zhì)量的新證據(jù)。兩組患者均干預(yù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心理狀態(tài) 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[21]評價(jià)干預(yù)前后兩組患者的心理狀態(tài)。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，﹤50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，﹥69 分為重度焦慮；SDS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，﹤53 分為無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，﹥72 分為重度抑郁。評分越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.3.2 自我護(hù)理能力 采用自我護(hù)理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[22]評價(jià)干預(yù)前后兩組患者的自我護(hù)理能力，包括自護(hù)責(zé)任感（8 個(gè)條目）、自我概念（9 個(gè)條目）、自我護(hù)理技能（12 個(gè)條目）、健康知識水平（14 個(gè)條目）4 個(gè)維度，每個(gè)條目總分為0～5 分，評分越高表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.3.3 自我效能 采用自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[23]評價(jià)干預(yù)前后兩組患者的自我效能，該量表包括10 個(gè)條目，每個(gè)條目采用4 級評分法（1～4 分），總分為10～40 分，評分越高表明自我效能越高。

1.3.4 滿意度 采用McCloskey/Mueller 滿意度量表（McCloskey/Mueller satisfaction scale，MMSS）[24]評價(jià)兩組患者的滿意度，包括滿意、較滿意、一般滿意、不滿意、很不滿意。滿意度=（滿意+較滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評分的比較

2.2 自我護(hù)理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識水平評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識水平評分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識水平評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者ESCA 評分的比較

2.3 自我效能的比較

干預(yù)前，兩組患者GSES 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者GSES 評分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者GSES 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者GSES 評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者GSES 評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P<0.05

組別對照組（n=44）觀察組（n=48）干預(yù)前16.83±5.79 17.58±5.86干預(yù)后26.47±7.35*33.92±8.68*t值P值0.616 0.539 4.422<0.01

2.4 滿意度的比較

觀察組患者的滿意度為89.58%（43/48），明顯高于對照組患者的61.36%（27/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.047，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者的滿意情況[n（%）]*

3 討論

胃癌作為一種常見的惡性腫瘤，其病死率極高，目前臨床多采用手術(shù)聯(lián)合化療的方式治療?；煏r(shí)間較長，且藥物不良反應(yīng)較大，易引發(fā)患者生理和心理雙重變化。研究表明，腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與心理因素具有密切聯(lián)系，心理障礙會對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生不良影響[6]。因此，心理干預(yù)在胃癌的治療過程中顯得尤為重要。

循證干預(yù)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的一種干預(yù)理念，以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證，對患者實(shí)施最佳干預(yù)，有利于提升整體干預(yù)水平，使干預(yù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐融合，形成一套系統(tǒng)化的工作體系?；贏CE Star 模式的循證干預(yù)秉承“以患者為中心”的思想，通過實(shí)施現(xiàn)代干預(yù)管理措施，建立循證干預(yù)基本框架，在目前的工作流程中，依據(jù)遵循流程的基本理念，提高干預(yù)效果。謝雪蓮等[13]研究發(fā)現(xiàn)，將基于ACE Star 模式的循證干預(yù)應(yīng)用于冠心病監(jiān)護(hù)病房急性心肌梗死患者，可有效減輕患者的負(fù)性情緒，對改善患者預(yù)后具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組患者SAS、SDS 評分均低于對照組。說明基于ACE Star模式的循證干預(yù)可改善胃癌術(shù)后化療患者的心理狀態(tài)，推測原因是干預(yù)時(shí)向患者或家屬詳細(xì)解釋治療計(jì)劃，盡量減輕患者的焦慮或恐懼情緒，提高化療依從性，同時(shí)給予患者同伴支持教育和家屬長期陪伴。Lee 等[25]研究報(bào)道，基于ACE Star 模式的循證干預(yù)可在一定程度上改善腫瘤患者的心理狀態(tài)，提高患者的治療信心，有利于患者自我護(hù)理能力的提高?；贏CE Star 模式的循證干預(yù)從動機(jī)、技巧兩個(gè)方面減輕患者因手術(shù)、化療產(chǎn)生的心理壓力，通過訓(xùn)練、健康宣講等措施使患者全面掌握自我護(hù)理的相關(guān)技巧，使患者了解到自我護(hù)理的必要性，從而進(jìn)一步提高其自我效能[26]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識水平及GSES 評分均高于對照組。說明基于ACE Star 模式的循證干預(yù)通過循證小組積極尋找干預(yù)工作中的問題，并及時(shí)解決，有利于提高患者的治療依從性，從而提高患者的自我護(hù)理能力和自我效能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者的滿意度高于對照組，說明基于ACE Star 模式的循證干預(yù)可提高胃癌術(shù)后化療患者的滿意度。

綜上所述，基于ACE Star 模式的循證干預(yù)可改善胃癌術(shù)后化療患者的心理狀態(tài)，提高患者的自我護(hù)理能力、自我效能及滿意度，在臨床應(yīng)用中具有一定優(yōu)勢。