張坤，趙啟正，任瑞明，程?hào)|亮，成文平

1安陽市第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽 455000

2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450052

腦膠質(zhì)瘤是較為常見的顱內(nèi)腫瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的45%，好發(fā)于兒童[1]。良性腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后較好，但惡性腦膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后較差，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期生存率較低。如何徹底切除腫瘤病灶、減少手術(shù)造成的損傷及最大限度地保留患者的腦功能是神經(jīng)外科研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)[2]。傳統(tǒng)外科手術(shù)聯(lián)合放療或化療是目前臨床治療腦膠質(zhì)瘤的傳統(tǒng)方法，雖可切除腫瘤，但難以辨別正常組織與腫瘤組織的界限，不利于對(duì)正常腦組織功能結(jié)構(gòu)的保護(hù)，易殘留惡性病變組織[3]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤患者的外科手術(shù)治療中，且效果顯著[4]。但傳統(tǒng)手術(shù)、顯微手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤患者的療效仍存在爭(zhēng)議。鑒于此，本研究探討顯微外科手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤患者的療效及對(duì)神經(jīng)功能及血流灌注情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月至2021 年6 月安陽市第六人民醫(yī)院收治的腦膠質(zhì)瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為腦膠質(zhì)瘤；②術(shù)前未接受過放療、化療；③均符合手術(shù)治療指征，如未合并進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及進(jìn)行性神經(jīng)功能損傷，機(jī)體一般狀況良好；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②過敏體質(zhì)；③合并凝血功能、肝腎功能嚴(yán)重障礙；④二次手術(shù)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入104 例腦膠質(zhì)瘤患者，依據(jù)手術(shù)方法的不同分為顯微組（n=53）和傳統(tǒng)組（n=51），傳統(tǒng)組患者給予傳統(tǒng)外科手術(shù)，顯微組患者給予顯微外科手術(shù)。顯微組中，男39 例，女14 例；年齡11～37 歲，平均（20.35±4.87）歲；病程1～12 個(gè)月，平均（4.96±1.02）個(gè)月；病理學(xué)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)45 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)8 例。傳統(tǒng)組中，男35 例，女16 例；年齡13～36歲，平均（21.34±5.76）歲；病程1～13 個(gè)月，平均（5.02±1.24）個(gè)月；病理學(xué)分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)45 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)6 例。兩組患者性別、年齡、病程和病理學(xué)分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 治療方法

兩組患者均于術(shù)前根據(jù)影像學(xué)結(jié)果確定腫瘤位置，根據(jù)腫瘤定位采用不同手術(shù)入路。傳統(tǒng)組患者給予常規(guī)開顱去骨瓣減壓手術(shù)治療：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切口周圍皮膚注射生理鹽水，止血，切開帽狀腱膜，掀起頭皮，剝離骨膜，利用牽開器將頭皮牽開，電鉆鉆孔，骨臘止血，在兩孔之間用線鋸或開顱鋸鋸開顱骨，去骨瓣減壓，采用咬骨鉗修整骨顱邊緣，剪開腦膜，并采用明膠海綿壓迫止血，將腫瘤或血腫切除。最后取出棉片，放置引流管，縫合切口。顯微組患者給予顯微外科手術(shù)：常規(guī)開顱方法同傳統(tǒng)組，開顱后顯露硬腦膜，剪開硬腦膜并在顯微鏡下放大3～15 倍進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)操作同傳統(tǒng)組。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用神經(jīng)腫瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response assessment in neuro-oncology，RANO）[5]評(píng)估兩組患者的臨床療效：顯效，腫瘤病灶完全切除，頭痛、意識(shí)障礙等癥狀完全消失，顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能等指標(biāo)趨于正常；有效，腫瘤病灶體積縮小﹥50%，頭痛、意識(shí)障礙等癥狀減輕，顱內(nèi)壓及神經(jīng)功能等指標(biāo)趨于正常；無效，腫瘤病灶體積縮小≤50%，病情無好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月，采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT 檢查評(píng)估兩組患者大腦皮層血流灌注情況，PET/CT 檢查前靜脈注射13氮-氨水（13N-NH3）700～900 MBq，患者取仰臥位，設(shè)置掃描參數(shù)：矩陣128×128，截止頻率0.40，重建層厚2.4 mm，發(fā)射采集20 min 后穿透采集5 min，比較兩組患者大腦皮層13N-NH3標(biāo)準(zhǔn)攝取值。③術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，采用日常生活能力量表（ability of daily living，ADL）[6]評(píng)估兩組患者的生活能力，ADL 量表共包括14 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～4 分，總分14～56 分，﹥16 分即存在不同程度日常生活能力下降。④術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[7]評(píng)估兩組患者的神經(jīng)功能，NIHSS 量表共包括5 個(gè)條目，總分42 分，評(píng)分越低表示患者的神經(jīng)功能越好。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后再出血、切口感染、偏癱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

顯微組患者治療總有效率為90.57%（48/53），高于傳統(tǒng)組患者的74.51%（38/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.682，P=0.030）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 血流灌注情況的比較

術(shù)前，兩組患者大腦皮層13N-NH3標(biāo)準(zhǔn)攝取值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者大腦皮層13N-NH3標(biāo)準(zhǔn)攝取值均高于本組術(shù)前，且顯微組患者大腦皮層13N-NH3標(biāo)準(zhǔn)攝取值高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者大腦皮層13N-NH3標(biāo)準(zhǔn)攝取值的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者大腦皮層13N-NH3標(biāo)準(zhǔn)攝取值的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P<0.05

組別顯微組（n=53）傳統(tǒng)組（n=51）術(shù)前0.96±0.13 0.98±0.14術(shù)后6個(gè)月2.96±0.54*1.63±0.22*t值P值0.755 0.452 16.331<0.01

2.3 生活質(zhì)量和神經(jīng)功能的比較

術(shù)前，兩組患者ADL、NIHSS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者ADL、NIHSS 評(píng)分均低于本組術(shù)前，顯微組患者ADL、NIHSS 評(píng)分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者ADL、NIHSS 評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

顯微組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.32%（6/53），低于傳統(tǒng)組患者的27.45%（14/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.354，P=0.037）（表4）。兩組患者的并發(fā)癥經(jīng)抗感染、止血等對(duì)癥處理后均緩解或痊愈。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

手術(shù)、手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放化療是目前臨床治療腦膠質(zhì)瘤的常用有效手段，手術(shù)可盡可能地切除腫瘤病灶，以最小的腦功能障礙獲取最大的療效[8]。傳統(tǒng)外科手術(shù)雖可有效切除腫瘤，但由于單純依靠手術(shù)醫(yī)師的視覺來確定腫瘤與正常組織間的界限，無法確保完全切除膠質(zhì)瘤組織，且可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。腫瘤復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者預(yù)后差的主要原因[9]。傳統(tǒng)外科手術(shù)還易影響患者的正常腦組織，特別是腦功能區(qū)的組織過度切除或損傷，進(jìn)而影響患者的神經(jīng)功能，遺留較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙[10]。此外，由于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤所需的手術(shù)視野較寬泛，需充分暴露膠質(zhì)瘤中心及四周浸潤(rùn)部分，故常進(jìn)行顱腦開窗手術(shù)，不僅手術(shù)創(chuàng)面較大，且正常腦組織也會(huì)在術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間暴露。

近年來，隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，包括腦膠質(zhì)瘤在內(nèi)的多種微創(chuàng)腦腫瘤手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[11]。顯微外科手術(shù)僅可充分利用面積有限的骨窗完成對(duì)腫瘤組織的充分暴露與精準(zhǔn)切除，減少正常腦組織的無效暴露，還能保留鄰近腫瘤的正常腦組織的完整性與神經(jīng)功能，明顯提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[12-13]。本研究結(jié)果顯示，顯微組患者治療總有效率為90.57%，高于傳統(tǒng)組患者的74.51%；顯微組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.32%，低于傳統(tǒng)組患者的27.45%，說明顯微外科手術(shù)治療療效更佳，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。但Teping 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，顯微外科手術(shù)和傳統(tǒng)外科手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，與本研究報(bào)道不符。這可能與操作者技術(shù)、納入病例數(shù)及患者自身體質(zhì)等因素有關(guān)。

膠質(zhì)瘤手術(shù)的原則是在保存患者神經(jīng)功能的前提下，最大限度地切除腫瘤，并將患者的術(shù)后生活質(zhì)量放在首位[15]。因此，保護(hù)神經(jīng)功能對(duì)腦膠質(zhì)瘤患者有重要作用。腦血流灌注顯像通過測(cè)量局部腦灌注情況，了解其生理功能、能量代謝情況，對(duì)腦缺血診斷及治療均具有重要意義，長(zhǎng)期低灌注可導(dǎo)致腦梗死。本研究中，術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者的大腦皮層13N-NH3標(biāo)準(zhǔn)攝取值、ADL 評(píng)分及NIHSS 評(píng)分均有改善，但顯微組患者的改善效果更佳。這可能是因?yàn)轱@微外科手術(shù)可將術(shù)野放大，照明充足，可更準(zhǔn)確、清晰地辨別腫瘤組織、腫瘤增生帶、瘤周組織水腫帶和正常腦組織，可將腫瘤組織和癌旁組織分離，最大限度地暴露神經(jīng)；同時(shí)可分辨、保護(hù)重要引流靜脈，區(qū)分腫瘤供血?jiǎng)用}和包繞、穿行腫瘤的正常動(dòng)脈及分支[16-17]。表明顯微外科手術(shù)在改善腦膠質(zhì)瘤患者神經(jīng)功能、血流灌注，提高日常生活能力方面效果顯著。

綜上所述，顯微外科手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤療效顯著，可改善患者的神經(jīng)功能，更有利于患者術(shù)后大腦皮層血流灌注的恢復(fù)，提高日常生活能力。