戴兵，呂新遠，張林嬌，劉馳，白璐璐

南陽市中心醫(yī)院肝臟普外科，河南 南陽 473000

肝門部是膽管癌的好發(fā)部位，肝門部膽管癌又稱為上端膽管癌及近端膽管癌，是指發(fā)生于膽囊管上1/3 至肝門橫溝處的黏膜上皮癌，無明確的致病因素[1]。肝門部膽管癌占全部膽管癌的50%～70%，是較常見和最難處理的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。肝門部膽管癌位置隱匿，早期缺乏特異性表現，發(fā)現時多已發(fā)展至晚期，出現黃疸、膽管炎等臨床癥狀，且其解剖位置及解剖空間狹窄，還會侵犯膽管周圍血管，向肝內侵犯，治療較為棘手，其療效及預后往往并不理想[3]。隨著影像診斷技術及外科手術技術的發(fā)展，肝門部膽管癌的診斷率、切除率及患者術后生活質量均得到明顯提升，其治療方法主要包括根治性手術和內鏡介入的姑息性手術[4]。本研究探討不同手術方式治療肝門部膽管癌的近期及遠期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年11 月至2016 年11 月南陽市中心醫(yī)院收治的肝門部膽管癌患者的病歷資料。納入標準：符合《肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013版）》[5]中肝門部膽管癌的診斷標準，經病理檢查確診；無心、肺、腎等臟器嚴重疾病。排除標準：合并認知功能障礙；合并其他惡性腫瘤。依據納入和排除標準，本研究共納入149 例患者，根據手術治療方式的不同將患者分為根治性切除術組（n=49）、經皮肝穿刺膽道引流組（n=49）、內鏡下金屬支架引流組（n=51）。根治性切除術組中，男28 例，女21 例；年齡42～75 歲，平均（59.47±14.19）歲；Bismuth-Corlette 臨床分型：Ⅰ型7 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型18 例。經皮肝穿刺膽道引流組中，男27 例，女22 例；年齡43～75 歲，平均（59.24±14.31）歲；Bismuth-Corlette 臨床分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型16 例。內鏡下金屬支架引流組中，男28 例，女23 例；年齡42～75 歲，平均（59.45±14.03）歲；Bismuth-Corlette 臨床分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型17 例。3 組患者的性別、年齡、Bismuth-Corlette 臨床分型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

根治性切除術組患者采取根治性切除術：首先對患者進行保肝治療，改善患者的凝血功能，然后根據患者具體情況進行膽管切緣陰性的腫瘤局部切除或聯(lián)合肝葉切除、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃，且在術中進行區(qū)域淋巴結清掃、高位肝管-空腸Roux-en-Y 吻合。

經皮肝穿刺膽道引流組患者采取經皮肝穿刺膽道引流術：所有患者術前均進行常規(guī)CT 掃描，對肝內膽管情況進行初步了解，局部麻醉，取左側臥位或仰臥位，穿刺點為右腋中線第7～9 肋間或劍突下，置入穿刺針，穿刺過程需注意避免損傷肝臟、十二指腸與橫結腸。將穿刺針芯撤掉后，使用20 ml 空針將膽汁抽吸出時，提示穿刺成功。將導絲置入后撤出穿刺針，隨后擴張膽管，將引流管推進至膽管內約20 mm，撤出導絲后觀察膽汁引流情況，連接引流袋，縫合引流管并固定于皮膚上。

內鏡下金屬支架引流組患者采取內鏡下金屬支架引流術：于十二指腸鏡下將導絲經十二指腸乳頭插入膽總管內，視患者情況切開或不切開括約肌。循導絲置入支架，拔出導絲，完成單側引流，視患者情況決定是否行雙側引流。Ⅰ型肝門部膽管癌行單側引流（右側），Ⅱ型行雙側引流，Ⅲ型行單側引流或雙側肝內膽管置管。術后予以廣譜抗生素和營養(yǎng)支持治療。病情危重者先行內鏡下鼻膽管引流術，病情穩(wěn)定后再行膽道支架置入。

1.3 觀察指標

①肝功能指標：分別于術前、術后1 周采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心分離后收集血清，采用自動生化分析儀檢測丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。②術后并發(fā)癥：主要包括膽漏、腹腔出血、膽道感染、膽管炎。③生存情況：通過門診或電話等方式對3 組患者進行隨訪，記錄患者的生存情況，隨訪截止時間為2021 年12 月1 日，比較3 組患者術后1、3、5 年生存率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝功能指標的比較

術前，3 組患者的ALT、ALP、TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后1 周，3 組患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于本組術前，根治性切除術組患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于經皮肝穿刺膽道引流組和內鏡下金屬支架引流組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 手術前后3 組患者肝功能指標的比較

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

根治性切除術組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為30.61%（15/49），高于經皮肝穿刺膽道引流組患者的12.24%（6/49）和內鏡下金屬支架引流組患者的11.76%（6/51），差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.909、5.351，P﹤0.05）。（表2）

表2 3 組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 生存情況的比較

根治性切除術組患者的1、3、5 年生存率均高于經皮肝穿刺膽道引流組，內鏡下金屬支架引流組患者的1、3 年生存率均高于經皮肝穿刺膽道引流組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 3組患者術后生存情況的比較[n（%）]

3 討論

肝門部膽管癌發(fā)生于肝外膽管與肝臟連接處，其病因不明確，有學者認為，其發(fā)生可能與反復發(fā)作性膽管炎、膽汁肝硬化、膽石癥及甲狀腺功能亢進等有關[6]。相關數據顯示，肝門部膽管癌的發(fā)病率逐年升高[7]。肝門部膽管癌是肝膽外科領域的一道難題，早期難以診斷，肝門部與附近組織解剖結構復雜，病灶在膽管黏膜下浸潤及膽管周圍呈放射性分布，早期會出現淋巴結轉移、神經叢侵犯及血行轉移[8]。肝門部膽管癌的主要臨床癥狀為梗阻性黃疸，90%以上的患者因黃疸就診，該病灶起源于肝管，當一側膽管發(fā)生堵塞，另一側膽管通暢時，僅造成膽道不完全性梗阻，不會引起黃疸，待病灶侵犯雙側膽管時，會造成膽道完全性梗阻，同時引起黃疸；當病灶侵犯至肝門部軟組織或發(fā)生淋巴結轉移并壓迫膽總管時，也會引起黃疸[9]。目前，臨床上主要依據患者的臨床癥狀、肝功能指標、腫瘤標志物及上腹部相關影像學檢查對肝門部膽管癌進行術前診斷，但肝門部膽管癌尚未有特異性的腫瘤標志物[10]。肝門部膽管癌的手術切除率低、遠期療效差，因此，提高患者生存率和改善患者預后是臨床治療的重點，而手術方式是影響患者療效及預后的主要因素[11]。

根治性切除術是治療肝門部膽管癌常用的手術方法，無明顯禁忌證，心肺功能良好、無遠處轉移且腫瘤可切除者均可行根治性切除治療。該手術主要包括肝外膽道切除、骨骼化及十二指腸韌帶上纖維組織、神經、淋巴結切除，必要時切除膽囊及肝葉，進行肝管空腸吻合重建；病灶侵犯上下膽管匯合部或肝管時需切除尾狀葉；侵犯門靜脈和肝動脈時應在切除術后進行動靜脈血管重建[12]。針對無法進行根治性手術的患者，選擇適合的姑息治療手段尤其重要。經皮肝穿刺膽道引流的目的主要是解除膽道梗阻，降低膽道壓力，控制膽道感染，改善肝功能。對于病程長、黃疸嚴重、肝功能受損嚴重、一般情況差（合并高血壓、心臟病、糖尿病、低蛋白血癥）而無法耐受根治性切除術者，經皮肝穿刺膽道引流不失為一種有效的治療方法[13]。但經皮肝穿刺膽道引流的作用有限，僅能在短期內改善患者的一般情況，并不能延長患者的生存期。內鏡下金屬支架引流屬于內引流，不需要通過外置引流管和引流袋進行引流，更符合人體生理特征，金屬支架與細菌的接觸面積小，可以覆蓋膽管上皮黏膜，抑制細菌生長，同時也能使引流效果更好，這種引流方式不會影響患者的正常生活，大大提高了患者的生活質量[14]，對于不能進行根治性切除、梗阻部位引流膽系較豐富，估計置入支架后黃疸可消除或基本消退、無其他重要器官功能障礙及預計至少可以生存3 個月的患者為較佳選擇。

本研究結果顯示，術后1 周，3 組患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于本組術前，根治性切除術組患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于經皮肝穿刺膽道引流組和內鏡下金屬支架引流組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。說明根治性切除術治療肝門部膽管癌患者更有利于肝功能恢復。根治性切除術組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率高于經皮肝穿刺膽道引流組和內鏡下金屬支架引流組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。提示經皮肝穿刺膽道引流和內鏡下金屬支架引流均具有更好的安全性，更有利于患者術后恢復。根治性切除術組患者的1、3、5年生存率均高于經皮肝穿刺膽道引流組，內鏡下金屬支架引流組患者的1、3 年生存率均高于經皮肝穿刺膽道引流組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。提示在延長肝門部膽管癌患者生存時間方面，根治性切除術更具有優(yōu)勢。研究顯示，根治性切除是肝門膽管癌的首選手術方案，對于不能進行根治性切除術的患者，內鏡下放置金屬支架也是一種安全有效的治療方案[15]，與本研究結果基本一致。

綜上所述，肝門部膽管癌患者的近期及遠期療效與手術方式有關，根治性切除術仍是患者獲得長期生存最重要的措施。