黃智亮，龔劍，魏文嵩

南昌市第三醫(yī)院1CT室，2乳腺外科，南昌 330009

乳腺黏液癌以病變含有大量黏液成分為特征[1]，小而一致的腫瘤細(xì)胞漂浮于黏液基質(zhì)中，并由富含毛細(xì)血管的纖維分隔[2]。乳腺黏液癌患者的預(yù)后相對(duì)較好，單純黏液癌患者的5 年無病生存率接近100%[2-3]。既往研究認(rèn)為，乳腺黏液癌占乳腺癌的比例較低，患者發(fā)病年齡較大[4]，但隨著中國老齡化加劇，乳腺黏液癌的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。因乳腺黏液癌部分MRI 成像與良性病變相似，既往關(guān)于MRI 的研究集中于對(duì)乳腺黏液癌的診斷[5]及與其他乳腺病變的鑒別診斷方面[6-8]，但由于黏液癌含有的黏液量不同，患者的預(yù)后也不一致[9-10]。因此本研究擬參照臨床習(xí)慣，依據(jù)不同的黏液量（≥90%、≥50%且﹤90%、﹤50%）對(duì)乳腺黏液癌進(jìn)行細(xì)分[9-10]，從病變的形態(tài)學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、功能學(xué)變化等多個(gè)方面分析其差異，以更加符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月至2022 年10 月南昌市第三醫(yī)院收治的乳腺黏液癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均接受MRI 檢查，術(shù)后病理檢查證實(shí)為乳腺黏液癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入38 例乳腺黏液癌患者，均接受MRI 檢查，其中黏液量≥90%22 例（年齡24～83 歲；Luminal A 型14 例，Luminal B 型8 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例），黏液量≥50%且﹤90%9 例（年齡42～77 歲；Luminal A 型4 例，Luminal B 型5 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例），黏液量﹤50% 7 例（年齡32～51 歲；Luminal A型4 例，Luminal B 型3 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 MRI 檢查方法

采用西門子1.5T Avanto 超導(dǎo)磁共振對(duì)所有患者進(jìn)行MRI 檢查。首先進(jìn)行橫斷位T2 加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）、橫斷位彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、雙側(cè)矢狀位T2WI 常規(guī)掃描；然后進(jìn)行橫斷位動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，0.2 mmol/kg 靜脈團(tuán)注，速率2.5 ml/s，增強(qiáng)掃描前進(jìn)行T1 加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）掃描，對(duì)比劑注入完成后立即連續(xù)掃描5 次，單次時(shí)間約為60 s，總時(shí)間約為6 min。

1.3 圖像后處理

由兩名乳腺影像醫(yī)師獨(dú)立對(duì)圖像進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。在病灶明顯強(qiáng)化部位選取感興趣區(qū)（region of interest，ROI），ROI面積﹥10 mm2，且是無出血壞死、囊變、鈣化的實(shí)性病變區(qū)域，繪制病灶的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve，TIC）。將TIC 分為3型：Ⅰ型為流入型，強(qiáng)化持續(xù)上升，無明顯高峰；Ⅱ型為平臺(tái)型，達(dá)到高峰后，信號(hào)強(qiáng)度變化值（上升或下降幅度）﹤10%；Ⅲ型為流出型，強(qiáng)化達(dá)到峰值后下降幅度﹥10%。測量病變的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），b值為800×10-3mm2/s。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較不同黏液量乳腺黏液癌患者的影像特征，包括形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化方式、TIC 分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。②比較不同黏液量乳腺黏液癌患者病變最大直徑和ADC 值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同黏液量乳腺黏液癌患者影像特征的比較

不同黏液量乳腺黏液癌患者病灶形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化方式、TIC分型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。不同黏液量乳腺黏液癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 不同黏液量乳腺黏液癌患者影像特征的比較

2.2 病變最大直徑、ADC 值的比較

不同黏液量乳腺黏液癌患者的病變最大直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。黏液量≥90%的乳腺黏液癌患者的ADC 值明顯高于黏液量≥50%且﹤90%及黏液量﹤50%的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 不同黏液量乳腺黏液癌患者病變最大直徑、ADC 值的比較（±s）

表2 不同黏液量乳腺黏液癌患者病變最大直徑、ADC 值的比較（±s）

注：*與黏液量≥90%的患者比較，P<0.01

黏液量≥90%（n=22）≥50%且<90%（n=9）<50%（n=7）F值P值病變最大直徑（mm）23.82±12.81 21.89±9.16 37.71±29.21 2.31 0.12 ADC值（×10-3 mm2/s）1.69±0.52 1.20±0.40*0.92±0.14*9.31<0.01

3 討論

研究顯示，乳腺黏液癌的腫瘤直徑較大[2,11-12]，這可能與黏液成分較多有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不同黏液量乳腺黏液癌患者的病變大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），與雷蕾等[10]的研究結(jié)果相似。黏液量﹤50%的乳腺黏液癌患者的病灶直徑稍大于黏液量≥50%且﹤90%和黏液量≥90%的患者，但無明顯差異，無法單從病變大小進(jìn)行鑒別，這種差異可能與患者的就醫(yī)習(xí)慣、乳腺癌篩查等因素相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，黏液量與病變形態(tài)有關(guān)[13]。華小蘭等[14]研究認(rèn)為，乳腺黏液癌患者存在大量的細(xì)胞外黏液，腫塊表現(xiàn)為膨脹性生長，以類圓形或分葉狀為主，不規(guī)則形占比較少。但郭寧等[8]研究認(rèn)為，黏液癌不規(guī)則形占比超過50%。研究顯示，乳腺黏液癌不規(guī)則形占比無法從病變形態(tài)上對(duì)黏液量進(jìn)行區(qū)分，這可能是因?yàn)椴∽凁ひ撼煞值南拗?，使得乳腺黏液癌的病變邊緣多光滑，少毛刺[14-15]。本研究結(jié)果顯示，不同病灶邊緣情況乳腺黏液癌患者的黏液量無明顯差異，無法通過病變邊緣情況鑒別黏液量。

由于乳腺黏液癌中含有大量黏液成分，使對(duì)比劑充填病變時(shí)受限，病變不均勻或環(huán)形強(qiáng)化為重要表現(xiàn)[14,16-17]。本研究結(jié)果顯示，不同強(qiáng)化方式乳腺黏液癌患者的黏液量無明顯差異。TIC 早期強(qiáng)化可反映平衡期前病灶對(duì)比劑從血管內(nèi)流出到血管外細(xì)胞間隙的速度，腫瘤新生血管越豐富，管壁通透性越差，強(qiáng)化越明顯；曲線中后期主要反映病灶血流的內(nèi)外平衡及流出狀況。有研究顯示，由于黏液成分的限制以及纖維分隔的存在，黏液癌表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化，TIC 以Ⅰ型多見[5,14,16]，本研究結(jié)果顯示，黏液量≥90%患者的TIC 以Ⅰ型為常見，黏液量≥50%且﹤90%及黏液量﹤50%的患者因?yàn)楹衅渌煞值膼盒圆∽?，表現(xiàn)為以Ⅱ型為主，與李娜和羅婭紅[18]的研究相似，但不同TIC 分型乳腺黏液癌患者的黏液量無明顯差異。

通常情況下，病灶單位體積細(xì)胞密度越高，細(xì)胞間隙越小，自由水?dāng)U散受限就越明顯，DWI 表現(xiàn)為高信號(hào)改變，ADC 值越低說明受限程度越高，表明細(xì)胞增殖越活躍[19]。不同于其他類型乳腺癌，乳腺黏液癌由于黏液成分的存在，使分子擴(kuò)散增加，DWI 呈高信號(hào)的同時(shí)ADC 值不降反升[11,15,20-21]。本研究結(jié)果顯示，黏液量≥90%的乳腺黏液癌患者的ADC 值明顯高于黏液量≥50%且﹤90%及黏液量﹤50%的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）；但黏液量≥50%且﹤90%與黏液量﹤50%患者的ADC 值無明顯差異，黏液量≥50%且﹤90%與黏液量﹤50%患者的ADC 值減低，是由于其含有其他病變細(xì)胞。

腋窩等術(shù)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素。本研究結(jié)果顯示，黏液量≥90%的乳腺黏液癌患者的腋窩等術(shù)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生比例低于黏液量﹤50%和黏液量≥50%且﹤90%的患者，與既往研究結(jié)果相似[10-11,22]。表明黏液量≥90%的黏液癌患者轉(zhuǎn)移相對(duì)少，表明黏液量越高患者的預(yù)后越好。

綜上所述，乳腺黏液癌以高ADC 值為特征表現(xiàn)，且ADC 值可以初步區(qū)分黏液量≥90%、黏液量≥50%且﹤90%和黏液量﹤50%的患者。黏液量≥90%的乳腺黏液癌腋窩等術(shù)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，黏液量﹤50%和黏液量≥50%且﹤90%的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多見，因此尋找轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)是鑒別的重點(diǎn)之一。但本研究納入的病例數(shù)較少，需要多中心、大樣本的研究支持。