李清 陳麗梅 張宏偉 高蜀君 汪清 張君 隋龍△

（1復旦大學附屬婦產科醫(yī)院宮頸疾病診療中心， 2護理部 上海 200011）

2018年，全球宮頸癌新發(fā)病例約570 000例，死亡病例約311 000例［1］，是排名第四的女性腫瘤［2］。人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是宮頸癌形成的關鍵因素，可在86.6%～99.7%的宮頸癌患者中檢出HPV［3-4］。HPV感染率在25歲前［5］、絕經后［6］呈現(xiàn)兩個高峰。而陰道鏡在細胞學和（或）HPV-陰道鏡-組織學這“三階梯”診斷程序中起到關鍵的橋梁作用。絕經后女性HPV高發(fā)，進行陰道鏡檢查的老年女性激增。復旦大學附屬婦產科醫(yī)院陰道鏡質控數(shù)據(jù)提示，陰道鏡檢查中絕經后女性占比約為32.5%。絕經后女性陰道鏡下典型的圖像［7］為：萎縮、蒼白、充血，大片碘淡染。萎縮癥狀影響醋白及碘染效果，影響陰道鏡診斷及精確定位活檢。絕經后女性陰道鏡不滿意度高達90.08%～100%［8-9］。因此，提高老年女性陰道鏡檢查的滿意度，是臨床上亟待解決的重要問題。

更年期女性低雌激素狀態(tài)引起的外陰陰道萎縮（vulvar-vaginal atrophy，VVA），表現(xiàn)為一系列泌尿生殖系統(tǒng)綜合征（如干澀、燒灼痛、性交痛）［8-9］，是影響老年患者陰道鏡滿意度的主要因素。臨床上常在陰道鏡術前局部應用雌激素，以提高陰道鏡檢查的滿意度。VVA的治療包括陰道保濕劑潤滑劑、雌激素、普拉睪酮、中成藥（如保婦康栓［11］、復方沙棘籽油栓［12］）、激光治療、理療等［13］。本文探索復方沙棘籽油栓能否改善絕經后女性陰道鏡檢查的滿意度，現(xiàn)將研究結果報道如下。

資料和方法

入排人群選取2021年12月至2022年2月就診于復旦大學附屬婦產科醫(yī)院黃浦院區(qū)2號陰道鏡診室、擬行陰道鏡檢查的絕經后女性。排除：（1）有陰道鏡禁忌；（2）有乳腺癌、內膜癌病史；（3）血栓性疾病、肝病者；（4）因用藥后不良反應強烈（如燒灼感、腫脹感、過敏等）而停藥或未按醫(yī)囑用藥的患者。陰道鏡術前48 h禁同房，禁陰道沖洗?；颊咝g前簽署知情同意書。

分組及干預將所有符合入排標準的患者分為4組：G1組于陰道鏡檢查前局部應用普羅雌烯膠囊（浙江安寶藥業(yè)有限公司），每天1粒，納陰，共10～14天；G2組于陰道鏡檢查前局部應用結合雌激素乳膏（新疆新姿源生物制藥有限責任公司），每天0.5g，納陰，共10～14天；G3組于陰道鏡檢查前局部應用復方沙棘籽油栓（陜西海天制藥有限公司），每天1粒，共7～10天；G4組陰道鏡檢查前陰道不用藥。

估算樣本量

陰道鏡術前應用普羅雌烯、雌激素乳膏、術前陰道不用藥，陰道鏡滿意度分別約為90%［14］，79.25%［15］，60%［15］。假設復方沙棘籽油栓預處理陰道后，陰道鏡滿意度約為80%，按照α=0.05，β=0.2，代入相關數(shù)值（π1，π2）。為達到統(tǒng)計學意義，比較G1與G3，需要至少入組39例；比較G3與G4，需要至少入組28例；比較G1與G2，需要至少入組37例；比較G2與G3，需要至少入組174例。

觀察指標統(tǒng)計患者年齡、絕經年數(shù)、身高、體重、妊娠次數(shù)、用藥天數(shù)、停藥天數(shù)。統(tǒng)計用藥費用、細胞學、HPV、陰道鏡診斷、病理診斷等指標。計算患者BMI，計算各組陰道鏡診斷與病理診斷的符合率。

陰道鏡檢查及評分目前常用的評分系統(tǒng)（陰道健康評分［16-17］、陰道健康指數(shù)評分［18］）、萎縮癥狀問卷［19］等均是用來評估老年性陰道炎、VVA等疾病的萎縮程度，尚無關于陰道鏡滿意程度的評分系統(tǒng)。本文旨在評估應用藥物預處理后陰道鏡的滿意程度，而對陰道pH值等無特定要求。綜合參考評分及賦值、問卷內容，并添加外陰情況、碘染情況，分別予以賦值，作為陰道鏡檢查評分。

陰道鏡室護士統(tǒng)計患者一般資料、是否用藥，記錄用藥類型、停藥天數(shù)等。兩名資深陰道鏡醫(yī)師對入組患者進行陰道鏡檢查，評估患者外陰情況、陰道顏色、陰道上皮厚度、上皮完整性、分泌物情況、陰道鏡下碘染情況，根據(jù)評分表對應計算各項得分，匯總得分為陰道鏡評分（表1），總分6～22分，分數(shù)越低，代表陰道鏡越滿意。兩名醫(yī)師知曉患者是否用藥，但不知具體藥物種類，是相對盲法。兩名醫(yī)師同時進行陰道鏡評分，且評分互盲。由陰道鏡室護士統(tǒng)計兩份陰道鏡評分，取均值。

表1 陰道鏡評分Tab 1 Colposcopyic score

統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理分析。計量資料以x±s表示。對滿足正態(tài)性及方差齊性的多組資料進行ANOVA 方差分析，存在統(tǒng)計學差異者再LSD兩兩比較。對于非正態(tài)性或方差不齊的資料采用Kruskal Wallis的秩和檢驗，存在統(tǒng)計學差異者再用Wilcoxon秩和檢驗兩兩比較。行列表資料采用χ2檢驗（如果有理論數(shù)T＜1或n＜40，則用Fisher’s檢驗）。對可能影響陰道鏡評分的相關因素分別行Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一般情況根據(jù)入排標準，共納入204例患者，結合醫(yī)師建議、患者意愿，按照陰道鏡術前是否陰道用藥、用藥類型，將其分為4組：普羅雌烯組（G1，n=72）；結合雌激素乳膏組（G2，n=13）；復方沙棘籽油栓組（G3，n=47）；未用藥組（G4，n=72）。4組患者的一般情況見表2。比較各組患者在年齡、絕經年數(shù)、BMI、妊娠次數(shù)，差異無統(tǒng)計學意義。在用藥時間上，G1組13.7天，G2組12.3天，G3組9.0天，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）。G1、G2、G3組，停藥天數(shù)無統(tǒng)計學差異。G1、G2、G3組臨床用藥的平均費用分別為：104.3、148.0和52.4元。3組間兩兩比較，藥費差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）。根據(jù)用藥時間、用藥劑量、藥品價格換算為實際用藥費用，G1、G2、G3組平均用藥費用為82.95、65.01和51.63元，進一步兩兩比較，G2組（P=0.032）、G3組（P＜0.001）用藥費用顯著低于G1組。評估藥物應用后各組不良反應的發(fā)生率，G1組為4.17%（3/72，1例為外陰瘙癢，1例為灼痛，1例為少許陰道流血），G2組為7.69%（1/13，乳房脹痛、外陰瘙癢），G3組為4.26%（2/47，1例為外陰刺痛，1例為尿道刺激）。各組用藥后不良反應發(fā)生率低，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

表2 各組患者的一般情況Tab 2 General information of patients in the 4 groups（）

表2 各組患者的一般情況Tab 2 General information of patients in the 4 groups（）

Parameters Case （n）Age （y）Years after menopause BMI （kg/m2）Times of pregnancy Medication time （d）Withdrawal time （d）Clinical drug costs （yuan）Actrual drug costs （yuan）Adverse drug reaction （n）G1 72 59.1±5.9 8.9±5.7 23.2±2.5 4.1±1.7 13.7±3.8 3.7±2.3 104.3±27.3 82.9±23.5 3 G2 13 61.3±5.6 11.2±5.4 23.1±2.7 3.4±1.0 12.3±6.7 3.2±2.1 148.0±0.0 65.0±35.5 1 G3 47 58.9±5.1 8.7±5.2 23.6±2.9 3.8±1.6 9.0±5.1 4.1±3.1 52.4±29.2 51.6±29.3 2 G4 72 59.0±6.6 8.8±6.4 23.6±3.3 3.9±1.5 P 0-0 0-0.613 0.723 0.820 0.485＜0.001 0.779＜0.001＜0.001 0.682

細胞學、病毒、病理學結果根據(jù)患者在陰道鏡術前的細胞學報告，按照未見上皮內病變或惡性病變（negative for intraepithelial lesion or maliganancy，NILM）、不能明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）、低度鱗狀上皮內病變（lowgrade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、非典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內病變（atypical squamous cells cannot exclude high-gradesquamous intraepithelial lesion，ASC-H）、高度鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、低度鱗狀上皮內病變-不除外高度鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lession，LSIL-HSIL）、鱗狀上皮癌（squamous cell carcinoma，SCC）逐一統(tǒng)計。根據(jù)患者在陰道鏡術前的HPV報告，按照HPV16+、HPV18+、其他高危型HPV+、中危或者低危HPV+、多種類型HPV+、HPV陰性進行分類匯總。根據(jù)術后病理報告，按照正常、LSIL、HSIL、癌進行分類匯總。各組患者陰道鏡術前細胞學、HPV類型和術后病理差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 各組患者細胞學、HPV和病理類型Tab 3 Cytology，HPV type and pathological of patients in the 4 groups（n）

陰道鏡滿意度及病理符合率4組患者陰道鏡評分及病理符合情況如表4所示。G1、G2、G3和G4組患者陰道鏡評分分別為10.5±2.4、8.2±2.0、8.8±1.8和13.0±3.5，4組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。陰道鏡評分越低，陰道鏡滿意度越高。4組陰道鏡滿意度由低向高依次為G4、G1、G3、G2。通過兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，與G4組相比，其他3組陰道鏡評分較低，陰道鏡滿意度更高，且差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）。G2組與G3組陰道鏡評分差異無統(tǒng)計學意義（P=0.444）。G2組（P=0.005）、G3組（P=0.001）的陰道鏡評分低于G1，陰道鏡檢查滿意度更高。

表4 各組患者陰道鏡評分及病理符合情況Tab 4 Colposcopic score and pathological coincidence of patients in the 4 groups［or n（%）］

表4 各組患者陰道鏡評分及病理符合情況Tab 4 Colposcopic score and pathological coincidence of patients in the 4 groups［or n（%）］

Item Colposcopyic score Pathology escalation Pathology degradation Pathology compliance G1 10.5±2.4 55 （87.3%）4 （6.3%）4 （6.3%）G2 8.2±2.0 9 （75%）1 （8.3%）2 （16.7%）G3 8.8±1.8 28 （82.3%）2 （5.9%）4 （11.8%）G4 13.0±3.5 55 （80.9%）7 （10.3%）6 （8.8%）P＜0.001 0.846

比較陰道鏡診斷及術后病理診斷，前后一致判定為病理符合；術后病理診斷級別高于陰道鏡診斷，判定為病理升級；陰道鏡診斷級別高于術后病理診斷，判定為病理降級。從行列表得出，4組在陰道鏡診斷與術后病理符合率的比較上，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.846）。

影響陰道鏡滿意度的指標分析G4組患者，對可能影響陰道鏡評分的相關因素分別行Spearman相關分析（表5）。陰道鏡評分與年齡、絕經年數(shù)呈弱的正相關，年齡越大、絕經年數(shù)越長，陰道鏡評分越高，陰道鏡滿意度越低。妊娠次數(shù)、分娩方式與陰道鏡評分呈弱的負相關，妊娠次數(shù)越多、分娩方式為剖宮產者，陰道鏡評分越低，陰道鏡滿意度越高。

表5 影響G4組患者陰道鏡評分的相關因素Tab 5 Factors influencing colposcopic scores of patients in G4

討 論

臨床上，VVA的一線療法為陰道保濕劑、潤滑劑［20］，但其不能逆轉大多數(shù)陰道萎縮性改變。VVA的二線療法首選雌激素［21］。充分的雌激素治療可恢復正常陰道酸性pH值及微生物菌群，使陰道上皮增厚，增加陰道分泌物，并減輕陰道干澀及其引起的性交痛。然而，對于存在雌激素依賴性腫瘤的患者（乳腺癌、內膜癌等）、血栓性疾病患者、肝功能異常者，禁用雌激素，陰道鏡滿意度仍待提高，且部分患者對激素類藥物存在顧忌，醫(yī)從性差，絕經后女性陰道鏡檢查前雌激素的局部應用受到主觀客觀因素影響。

復方沙棘籽油栓的成分為：沙棘籽油、蛇床子、乳香、沒藥、苦參、爐甘石、冰片，具有清熱燥濕、消腫止痛、殺蟲止癢、活血生肌等功效。沙棘籽油富含糖類物質，可產生大量糖原［22］。老年性女性因上皮萎縮糖原缺乏，大片碘淡染，極易干擾病灶的判讀，影響診斷。如上皮細胞富含糖原，則碘染著色，利于病灶的觀察及判讀。蛇床子有植物雌激素樣作用［23］，能促進陰道上皮增生、角化；乳香、沒藥活血生肌，冰片清涼止癢、消腫陣痛，防腐生肌，抗炎抗菌［24］，促進黏膜更新修復；苦參具有廣譜抗菌作用，可修復陰道黏膜、改善陰道內環(huán)境［14］。爐甘石收濕止癢斂瘡，冰片生肌止痛。另外其脂類物質可修復破損黏膜、促進傷口愈合，從而加快陰道壁的修復。從藥理上來講，復方沙棘籽油栓可對癥治療外陰陰道萎縮，提高老年患者陰道鏡檢查的滿意度。

本研究采用前瞻性非隨機非盲臨床對照研究方法，對比分析了絕經后女性陰道鏡術前使用普羅雌烯膠囊、結合雌激素乳膏、復方沙棘籽油栓以及未用藥的陰道鏡滿意度。與未用藥相比，陰道局部應用普羅雌烯、結合雌激素乳膏、沙棘籽油栓的患者陰道鏡評分較低，陰道鏡滿意度更高。使用結合雌激素乳膏、沙棘籽油栓的患者陰道鏡評分低于普羅雌烯組，陰道鏡滿意度更高。

絕經后女性在陰道鏡術前局部應用復方沙棘籽油栓，用藥時間短于結合雌激素乳膏及普羅雌烯，醫(yī)療費用更低，依從性較高，且不影響陰道鏡診斷與術后病理的符合率，值得臨床推廣應用。

本文的主要觀察指標——陰道鏡評分，按照外陰、陰道顏色、上皮厚度、完整性、分泌物情況、碘染情況等6個維度進行描述。絕經后女性的陰道鏡滿意度與萎縮癥狀、碘染情況、外陰狀態(tài)有關。本文參考陰道健康評分［25］并加以改良，加入外陰描述、碘染狀況的描述，并予賦值?？偡?～22分，分數(shù)越低，代表陰道鏡滿意度越高。陰道鏡評分為本文創(chuàng)新點，可為后續(xù)應用提供參考。

本研究存在以下不足之處：（1）樣本量較?。唬?）側重于于陰道鏡術前用藥對陰道鏡滿意度的影響，缺乏對陰道鏡術后創(chuàng)面恢復情況的統(tǒng)計，缺乏遠期的隨訪數(shù)據(jù)。因此上述研究結果有待于將來擴大樣本量進行多中心臨床試驗以進一步研究驗證；（3）采用相對盲法，兩名醫(yī)師知道患者是否用藥，但不知具體藥物種類，復方沙棘籽油栓為棕褐色，普羅雌烯及雌激素乳膏為乳白色，停藥48 h后行陰道鏡，大部分藥物吸收，但少數(shù)患者存在陰道殘渣，故帶來一定偏倚。

綜上所述，絕經后女性在陰道鏡術前局部應用復方沙棘籽油栓，用藥時間更短，醫(yī)療費用更低，陰道鏡滿意度更高，且不影響陰道鏡診斷與術后病理的符合率。

作者貢獻聲明李清 論文撰寫，數(shù)據(jù)統(tǒng)計，陰道鏡操作。陳麗梅 數(shù)據(jù)收集，陰道鏡操作。張宏偉 數(shù)據(jù)收集。高蜀君，汪清 試驗指導，論文修訂。張君 陰道鏡輔助。隋龍 研究設計，論文指導。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。