吳冰潔 馬玲瑛 項(xiàng)憶瑾 張雯 姜林娣△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科， 2中醫(yī)科 上海 200032）

大動(dòng)脈炎（Takayasu arteritis，TAK）是一種慢性非特異性炎性疾病，主要累及主動(dòng)脈及其一級(jí)分支和肺動(dòng)脈，常見有頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等受累，臨床表現(xiàn)根據(jù)受累血管不同呈異質(zhì)性，嚴(yán)重者可導(dǎo)致難治性高血壓、腦梗死、心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓等不良結(jié)局。既往研究發(fā)現(xiàn)，大動(dòng)脈炎受累管壁持續(xù)炎癥、血管纖維化增厚是導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞的根本原因［1-2］。因此，臨床治療仍以控制管壁炎癥為主。

目前TAK治療方法主要包括藥物及手術(shù)治療。常用藥物有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和靶向生物制劑［3］。糖皮質(zhì)激素是TAK治療的基石，可以達(dá)到快速抗炎的目的，但是存在糖脂代謝異常、血壓升高、精神興奮、骨質(zhì)疏松、二重感染、消化道潰瘍等副作用。不同免疫抑制劑使用過程中也可能出現(xiàn)骨髓抑制、膀胱毒性、腎臟毒性等不良反應(yīng)［4-6］。手術(shù)治療不是一線治療手段，旨在改善血供，挽救缺血受損臟器。但手術(shù)對(duì)于血管炎癥沒有治療作用，術(shù)后仍然需要長期用藥維持治療。同時(shí)，治療中仍存在部分患者缺血癥狀改善不明顯，激素減量后病情反復(fù)，以及免疫抑制后繼發(fā)感染等問題。尤其是對(duì)于免疫功能低下的患者，免疫抑制治療與感染存在矛盾，處理棘手。

中醫(yī)藥在TAK治療中具有“減毒增效”的作用，而既往的研究中少有根據(jù)TAK疾病分期進(jìn)行病證結(jié)合的系統(tǒng)論證。通過中醫(yī)藥與激素等藥物聯(lián)合應(yīng)用，希望能夠在避免或減輕激素不良反應(yīng)、保護(hù)腎上腺皮質(zhì)功能、延長穩(wěn)定期、減少復(fù)發(fā)、提高療效等方面找到較高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［7-8］?；谝陨夏繕?biāo)，本文就TAK的中醫(yī)病因病機(jī)、激素使用過程中的中醫(yī)證型特點(diǎn)、以及TAK的中醫(yī)診療決策進(jìn)行深度分析，并構(gòu)建中西醫(yī)協(xié)同診療理論。

TAK的中醫(yī)病因病機(jī)依據(jù)無脈、眩暈、乏力、胸悶等臨床癥狀，TAK歸于“脈痹”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》曰：“痹……在于脈，則血不凝留”。TAK多因先天稟賦不足，滋養(yǎng)脾胃乏源，后天脾胃失調(diào)，無力生化氣血，漸致脾腎兩虛。本病氣血虧虛、陰陽不足為發(fā)病根本，痰瘀互結(jié)為發(fā)病之標(biāo)，加之外感寒、熱等六淫之邪，逐漸致使脈絡(luò)閉阻，氣血不通，血液內(nèi)停，形成瘀血，發(fā)為脈痹，為本虛標(biāo)實(shí)之癥。正如清代王清任所云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管元?dú)猓赝Ａ舳觥薄?/p>

激素使用中的人體體質(zhì)將激素納入中醫(yī)藥理論考察后認(rèn)為［9］：正常機(jī)體的激素或疾病時(shí)適量的激素是一種起著溫煦、生化、溫養(yǎng)作用的陽氣；而過度使用激素則使火熱偏盛，消灼陰津，變成一種火熱之邪，“諸熱瞀瘛，皆屬于火”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“少火生氣，壯火食氣?！笨梢娚硇约に睾秃线m治療量的激素屬于“少火”，過量激素的副作用屬于“壯火”，但是驟然停用激素或不恰當(dāng)減少激素可能引起中氣下陷、陽氣外脫。

TAK的中西醫(yī)協(xié)同診療決策基于TAK的中醫(yī)病因、病機(jī)以及激素使用中人體體質(zhì)特點(diǎn)，本中心在“病證結(jié)合”的中西醫(yī)協(xié)同診療思想指導(dǎo)下，參考《大動(dòng)脈炎診療規(guī)范》中內(nèi)科治療的分期原則［10］，制定“分期病證結(jié)合”的中西醫(yī)協(xié)同診療決策，為中醫(yī)藥參與大動(dòng)脈炎各個(gè)階段的治療提供了思路。

TAK誘導(dǎo)緩解期輕中型-瘀血阻絡(luò)證診療思路：激素治療初始階段，癥狀得到有效改善，副作用不明顯，機(jī)體處于“少火”期。

診療決策：益氣活血、疏風(fēng)通絡(luò)。中醫(yī)協(xié)同方案：TAK復(fù)旦中山1號(hào)方。組成包括：生黃芪15 g、當(dāng)歸12 g、川芎15 g、赤芍15 g、葛根15 g、牛膝15 g、生地15 g、伸筋草15 g、路路通12 g、姜黃10 g。既往文獻(xiàn)報(bào)道了近代醫(yī)家對(duì)于大動(dòng)脈炎-瘀血阻絡(luò)證的臨床經(jīng)驗(yàn)及療效。1998年初潔秋［11］發(fā)表多篇中西醫(yī)結(jié)合治療大動(dòng)脈炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為大動(dòng)脈炎的實(shí)質(zhì)是毒熱血瘀證，活動(dòng)期以毒熱癥為主，兼血瘀癥；慢性期以血瘀癥為主兼緩慢進(jìn)行的毒熱癥，治療以清熱解毒、活血化瘀法為主。運(yùn)用該方法治療354例大動(dòng)脈炎患者總有效率為97.34%。姜宇夫等［12］認(rèn)為本病系先天不足，后天失調(diào)，外邪乘虛而入，以致氣血虧損，臟腑百骸失之濡養(yǎng)所致，其本為氣血虧虛，其標(biāo)是因虛致瘀或因邪致瘀，以致經(jīng)脈阻滯，運(yùn)用活血化瘀法為主，治療大動(dòng)脈炎6例均取得了滿意的效果。張鳳山教授等認(rèn)為本病是由血脈不通引起，治療當(dāng)注重使用活血化瘀藥物，氣能行血，氣能攝血，古人有云：“氣為血帥”、“血為氣母”，治療本病應(yīng)注意補(bǔ)氣活血、理氣養(yǎng)血，此法應(yīng)貫穿于各型之中［13］。章新根等［14］在檢索了1995—2015年2 253篇與“多發(fā)性大動(dòng)脈炎”、“大動(dòng)脈炎”和“無脈癥”相關(guān)的文獻(xiàn)，最后總結(jié)出最常用的12味中藥，分別為川芎、黃芪、當(dāng)歸、白芍、桂枝、紅花、赤芍、桃仁、丹參、雞血藤、甘草、地龍。而這12味藥包含了補(bǔ)陽還五湯的所有藥物，說明了大部分醫(yī)家都認(rèn)為本病不離虛與瘀，并挖掘了潛在的治療方法，如清熱解毒、養(yǎng)陰利濕，具有一定的指導(dǎo)意義和參考價(jià)值。2020年翁維良教授［15］根據(jù)大動(dòng)脈炎發(fā)病不同階段的特征，總結(jié)出了大動(dòng)脈炎誘導(dǎo)期、維持期、慢性期3期發(fā)展階段的治療方案，依據(jù)“以通為補(bǔ)”的學(xué)術(shù)思想作為指導(dǎo)，提出活血通絡(luò)為主的治法。治療大動(dòng)脈炎常用活血藥物有穿山龍、地龍、路路通、姜黃、赤芍。蔡海英等［16］基于血脈理論，對(duì)多發(fā)性大動(dòng)脈炎的病因病機(jī)進(jìn)行分析，明確本病病位在血脈，核心病機(jī)是脈阻瘀滯，治療上以活血通脈法貫穿始終，脈體結(jié)合，靈活變通。這些宏觀辨證論治的共性都有活血通脈，本中心自擬復(fù)旦中山1號(hào)方，根據(jù)益氣活血理論辨證施治，目的是減少激素初始治療劑量，穩(wěn)定病情，減少維持激素的用量。

TAK誘導(dǎo)緩解期重型/難治型-氣陰兩虛證診療思路：激素、免疫抑制劑使用量較大、時(shí)間較長階段，火熱之象漸生，耗氣傷陰，機(jī)體出現(xiàn)氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱之證。

診療決策：益氣活血、疏風(fēng)通絡(luò)、滋陰涼血。中醫(yī)協(xié)同方案：TAK復(fù)旦中山2號(hào)方。組成包括：太子參15 g、生黃芪15 g、赤芍15 g、郁金12 g、丹參15 g、紅花12 g、路路通15 g、墨旱蓮15 g、女貞子15 g、姜黃10 g。根據(jù)此證型，對(duì)近代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)及療效作一個(gè)回顧。1995年尚德俊等［17］結(jié)合臨床癥狀，將本病分為3型：陰虛內(nèi)熱型治方為養(yǎng)陰活血湯，脾腎陽虛型治方為陽和湯加味，氣血兩虛型治方為顧步湯。臨床治愈9例，顯效18例，好轉(zhuǎn)7例。2019年甘可等［18］首次提出了大動(dòng)脈炎心臟損害的中醫(yī)病名為“脈痹侵心”。血府伏火是宿根和首發(fā)病因，日久成毒，氣陰難復(fù)，故益氣養(yǎng)陰之法應(yīng)貫穿治療始終，方藥以三甲復(fù)脈湯加炮山甲（3～6 g研末沖服）。張露丹等［19］認(rèn)為大動(dòng)脈病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血陰陽不足為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，病機(jī)錯(cuò)雜，多種病邪兼夾為病，證型可分為風(fēng)寒、血瘀、陰虛、熱毒四型。治療總則以益氣養(yǎng)陰、散寒通絡(luò)、消癮散結(jié)為主；急性活動(dòng)期以清熱解毒、利濕通絡(luò)為主。并在補(bǔ)陽還五湯基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用蟲類藥物，如水蛭、地龍等，可增強(qiáng)通絡(luò)破瘀的作用，但應(yīng)“中病即止”，切勿久用，避免傷氣、傷陰。當(dāng)疾病日久或出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)候，本中心自擬復(fù)旦中山2號(hào)方采用滋陰涼血法，旨在糾正激素引起的陰虛內(nèi)熱，使機(jī)體重新達(dá)到“少火”狀態(tài)，以利于激素減量調(diào)整治療。

TAK維持穩(wěn)定期-脾腎陽虛證診療思路：經(jīng)較大劑量激素長期治療階段后，腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制甚至萎縮，機(jī)體命門火衰，陽氣虧虛的癥狀易現(xiàn)，出現(xiàn)脾腎陽虛，痰濕內(nèi)停，一派虛寒痰飲內(nèi)聚之象。

診療決策：益氣活血、疏風(fēng)通絡(luò)、溫補(bǔ)腎陽。中醫(yī)協(xié)同方案：TAK復(fù)旦中山3號(hào)方。組成包括：黃芪30 g、當(dāng)歸12 g、黨參30 g、白術(shù)12 g、山藥15 g、仙靈脾30 g、防風(fēng)9 g、淡附子9 g、干姜6 g、巴戟天12 g、蒼術(shù)9 g、姜黃10 g。近代眾多醫(yī)家提出大動(dòng)脈炎-脾腎陽虛證，并自擬方劑辨證施治。陳建宗等［20］認(rèn)為多發(fā)性大動(dòng)脈炎的主要病機(jī)是陽氣不足，推動(dòng)無力，寒凝血脈，痹阻不通，自擬溫陽益氣通脈湯：由附子、干姜、肉桂、細(xì)辛、黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、桂枝、川牛膝、水蛭組成，臨床以此方為基礎(chǔ)治療十余年，85%患者臨床癥狀明顯緩解。李素瑛等［21］認(rèn)為主要病機(jī)是脾腎陽虛為本，脈絡(luò)阻滯為標(biāo)，1995—2001年自擬溫陽益氣煎加減治療多發(fā)性大動(dòng)脈炎44例，總有效率為90.91%。崔公讓等認(rèn)為先天不足，后天失養(yǎng)，感受外邪，致脈道閉塞，發(fā)為本病。治療應(yīng)從“虛”“瘀”論治，補(bǔ)氣生血、活血化瘀為治療總則，將大動(dòng)脈炎分為脾腎陽虛型、氣虛血瘀型兩大證型，治療上以補(bǔ)腎化瘀、健脾補(bǔ)氣為主［22］。安喆等［23］認(rèn)為本病脾腎兩虛為根本，治療應(yīng)以培本扶正、益氣養(yǎng)血為總則。自擬補(bǔ)腎活血方治療68例大動(dòng)脈炎脾腎陽虛證取得了良好的療效，有效改善局部缺血，減輕臨床癥狀。通過對(duì)文獻(xiàn)的回顧，本中心自擬復(fù)旦中山3號(hào)方，以中藥協(xié)同補(bǔ)腎壯陽法溫補(bǔ)命門以資少火，有類激素樣作用，以期提高腎上腺皮質(zhì)功能，幫助激素減量或停用。

結(jié)語中藥治療TAK“標(biāo)本兼治”，在疾病的長期治療中補(bǔ)益氣陰，顧護(hù)脾胃，一方面可彌補(bǔ)西藥不良反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的傷害，降低糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑用量，另一方面也有助于維持疾病穩(wěn)定，并且發(fā)揮未病先防，既病防變的優(yōu)勢。經(jīng)過3年中西醫(yī)多學(xué)科聯(lián)合治療模式，我們已在TAK患者中實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合“辯證論治”的策略，形成TAK“病證結(jié)合”中西醫(yī)協(xié)同分期診療特色，為改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后提供新的治療模式和策略。協(xié)同方是否有助于緩解TAK病情、控制血管病變，尚需進(jìn)一步大規(guī)?？茖W(xué)的臨床研究驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)聲明吳冰潔 文獻(xiàn)收集、論文撰寫和修訂。馬玲瑛，項(xiàng)憶瑾 論文撰寫和修訂。張雯 文獻(xiàn)收集和論文修訂。姜林娣 論文寫作指導(dǎo)和審閱。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。