鄒佳利,李澤輝,何盈盈,莫 林,金 艷

1.宜賓市第二人民醫(yī)院,四川宜賓 644000;2.昆明市延安醫(yī)院,云南昆明 650000

隨著人口老齡化的發(fā)展,髖部疾病患病率逐年增加,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)需求量隨之增長[1]。受髖部損傷、手術(shù)、制動等因素的影響,深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥[2]。若不采取預防措施,髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后DVT發(fā)生率可達50%～80%,可能會導致肺、腦栓塞等嚴重后果,已成為一項全球性的公共衛(wèi)生問題[3-4]。目前DVT防護研究多以醫(yī)護人員為主導,忽視了患者的主體作用,導致其警覺性較低,影響了DVT預防的有效性[5]。信息-動機-行為(information-motivation-behavioral,IMB)模型以信息、動機、行為技巧概括個體行為轉(zhuǎn)變的復雜過程,且強調(diào)心理動機的中介作用[6]。研究[7-8]指出,信息、動機、預防技巧是DVT防控行為形成的正向因素,該模型能夠促進內(nèi)在意識向外在行為的有效轉(zhuǎn)化,提高患者DVT預防行為的依從性。因此,本研究探討以IMB模型為指導的DVT預防方案在髖關(guān)節(jié)置換患者中的應用,以期為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 干預方法

兩組患者均實施髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期預防DVT的常規(guī)護理:采用Caprini量表評估DVT風險;監(jiān)測患者下肢循環(huán)、活動度等,囑患者多飲水、飲食清淡,早期活動;遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素。干預組在常規(guī)護理的基礎上實施基于IMB模型的DVT干預。

1.2.1干預前準備

1.2.1.1 組建多學科研究小組

多學科研究小組共有8名成員。2名骨科主治醫(yī)師負責開具相關(guān)醫(yī)囑并提供健康咨詢;2名康復師負責為患者制定早期活動計劃和方法指導;2名主管護師與1名研究者為患者執(zhí)行預防醫(yī)囑、監(jiān)督患者預防措施的執(zhí)行情況、提供基礎預防指導和DVT預防信息;1名心理咨詢師指導研究者制定動機性訪談提綱并實施。干預前對研究小組就IMB模型的概念及干預實施內(nèi)容、目的等進行同質(zhì)化培訓。

1.2.1.2 制定髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期DVT預防指導手冊

研究者提煉相關(guān)共識及證據(jù)總結(jié)[10-11]等條目整理成髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期DVT預防指導手冊,研究小組進行審閱修訂。最終形成的手冊內(nèi)容包括DVT基本知識、預防的重要性、早期活動、基礎預防、物理預防和藥物預防6個模塊。

1.2.1.3 劃分干預階段

依據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會第9版指南推薦的DVT風險評估時機,將本研究的干預階段劃分為第1階段(入院24 h內(nèi))、第2階段(入院24 h后至術(shù)前)以及第3階段(手術(shù)當天至出院)。

1.2.1.4 擬定動機性訪談提綱

動機性訪談是IMB模型中常用的動機激發(fā)技術(shù)[12]。本次研究小組參考Rahaghi等[13]提出的動機性訪談原則,結(jié)合訪談主題擬定訪談提綱,見表1。

表1 不同階段的動機性訪談提綱

1.2.2干預實施

基于IMB模型的信息、動機、行為技巧3項要素,制定髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期3個階段的DVT預防干預內(nèi)容,見表2。小組成員按照任務分工,以手冊、視頻、口頭講解、“一對一”指導訓練等輔助方式完成相應的干預措施。

表2 基于IMB模型的DVT預防干預內(nèi)容

1.3 評價指標

1.3.1術(shù)后DVT發(fā)生率

研究者于術(shù)后1周采用雙下肢彩色多普勒篩查兩組患者的DVT發(fā)生情況。該檢查靈敏度和特異度較高,而且無創(chuàng)、操作簡便,是診斷下肢DVT的首選方式[14]。

1.3.2D-二聚體濃度

入院第2天和術(shù)后1周,由研究者收集兩組患者血標本并檢測其D-二聚體濃度,該指標是臨床常用的DVT檢驗標志物,可用于預測血液黏滯度的變化及輔助篩查DVT。

1.3.3骨科患者DVT知信行調(diào)查表

研究者于兩組患者入院第2天和術(shù)后1周發(fā)放骨科患者DVT知信行調(diào)查表。該調(diào)查表由尤偉方[15]設計,包括知識、信念、行為3個維度,39個條目。其中,知識維度有25個條目,選項為“是”“否”“不清楚”,答案正確計1分,答錯或“不清楚”計0分,得分區(qū)間為0～25分。信念、行為維度為Likert 5級計分法,從“非常同意”至“非常不同意”賦值5～1分。其中信念維度12個條目,得分區(qū)間為12～60分;行為維度2個條目,得分區(qū)間為2～10分。該量表可分維度計分,總分區(qū)間為14～95分,得分越高代表患者DVT預防的知信行水平越高。該量表信效度良好,在髖關(guān)節(jié)置換患者中的Cronbach's α系數(shù)為0.8。

1.3.4雙下肢周徑差

骨科主管護師在患者入院第2天、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天測量并收集患者的髕骨上周徑差和髕骨下周徑差。雙下肢周徑差是腫脹肢體和無癥狀肢體相減得到的差值,差值越小表示腫脹癥狀越輕。該指標可以用以觀察下肢的腫脹程度,對預警DVT形成有重要提示意義[16]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)描述,采用2檢驗。計量資料先進行正態(tài)檢驗,若呈正態(tài)分布則采用獨立樣本t檢驗,以均數(shù)±標準差進行描述;非正態(tài)分布則進行Mann-WhitneyU秩和檢驗,以中位數(shù)和四分位間距M(P25,P75)進行描述。重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表3。

表3 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者DVT發(fā)生率比較

實施干預后,干預組DVT發(fā)生率低于對照組,但比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 干預后兩組患者DVT發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 兩組患者干預前后D-二聚體濃度比較

實施干預后,干預組D-二聚體低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者干預前后D-二聚體濃度比較 mg/L

2.4 兩組患者干預前后骨科患者DVT知信行得分比較

干預組干預后DVT知信行總分及各維度得分及干預前后差值均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者干預前后DVT知信行得分比較

2.5 兩組患者不同時間點的雙下肢周徑差比較

重復測量方差分析結(jié)果顯示:兩組患者的髕骨上、下周徑差的時間主效應、交互效應、干預主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表7、表8。

表7 兩組患者不同時間點的髕骨上周徑差比較 cm

表8 兩組患者不同時間點的髕骨下周徑差比較 cm

3 討論

3.1 基于IMB模型的DVT預防干預能夠降低髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后DVT發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,對照組DVT發(fā)生率為9.76%,低于宋凱等[17]調(diào)查的髖關(guān)節(jié)置換患者DVT發(fā)生率(10.70%),可能與醫(yī)院內(nèi)DVT預防理念逐步深化有關(guān)。干預組DVT發(fā)生率低于對照組,說明本干預措施在降低DVT發(fā)生率方面有一定效果。但兩組患者DVT發(fā)生率差異比較不具有統(tǒng)計學意義(P=0.124),可能與研究樣本量較少有關(guān)。DVT是在多因素條件下形成的,圍手術(shù)期對髖關(guān)節(jié)置換患者實施聯(lián)合預防可彌補單一措施的局限性,提高預防效果[18]。為改善患者依從性,本研究將DVT預防的基礎、物理、藥物預防措施與IMB模型有機結(jié)合,在不同階段循序漸進地為患者提供相關(guān)信息,促進其個人態(tài)度傾向轉(zhuǎn)變,進行綜合預防措施的方法指導,從而能夠直接驅(qū)動預防行為的產(chǎn)生,保證了干預實施的連貫性,有利于各項預防措施的充分落實。

3.2 基于IMB模型的DVT預防干預能夠降低D-二聚體濃度

本研究結(jié)果顯示:干預后干預組患者的D-二聚體濃度低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明基于IMB模型的DVT預防干預可改善血液高凝狀態(tài),效果優(yōu)于常規(guī)護理。研究[19]指出,動機是行為改變的重要先決條件,圍手術(shù)期盡早采取DVT預防措施可縮短血漿凝血活化時間,改善血液高凝狀態(tài)。受IMB模型啟發(fā),本研究及時發(fā)掘患者內(nèi)心的阻礙和促發(fā)因素,入院早期即開始讓患者認識到DVT預防的必要性,驅(qū)動患者轉(zhuǎn)變心理傾向。同時,將DVT預防宣教的窗口往前移,幫助患者形成DVT預防的思維,使其盡早進入疾病預防的預警狀態(tài),滿足了IMB模型中的信息支持。在動機和信息要素的激活作用下,為患者提供可操作的客觀技能,使其能夠盡早地采取聯(lián)合預防措施,保證了各項預防措施應用的及時性,從而早期抑制凝血功能亢進,改善其圍手術(shù)期血液的高凝狀態(tài)。

3.3 基于IMB模型的DVT預防干預能夠提高患者DVT預防的知信行水平

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1周,干預組知識、信念、行為各維度得分及總分均高于同期對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明應用基于IMB模型的DVT預防干預能夠提高患者對疾病的了解程度,增強DVT預防的信念,提升患者預防行為的表現(xiàn)。IMB模型中,知識、動機、行為技巧3個變量并不是獨立存在的,而是互為關(guān)聯(lián),正向作用于個體的預防行為[20]。信息是預防行為產(chǎn)生和維持的前提條件[21],考慮到老年患者存在記憶力減退,自主學習能力下降等特點[22],本研究結(jié)合指導手冊、視頻等多種途徑為患者呈現(xiàn)更加具象化的預防知識,并在后期為患者進行知識鞏固,增進了患者對DVT的理解。動機方面,考慮到患者可能會因為骨折帶來的損失采取消極的應對方式,本研究通過個體化的風險分析和群體化的交流為患者增加社會支持因素,激發(fā)其學習主動性,改變了患者處于被動接受的局面。當患者的認知結(jié)構(gòu)初具成型,個人態(tài)度傾向有所轉(zhuǎn)變,在此基礎上進行客觀的方法指導,可有效促進預防行為的轉(zhuǎn)化。

3.4 基于IMB模型的DVT預防干預對能夠改善下肢腫脹癥狀

本研究的重復測量方差分析發(fā)現(xiàn):兩組下肢周徑差在時間主效應、交互效應、干預主效應差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示應用基于IMB模型的DVT預防干預能夠減輕下肢腫脹癥狀,效果優(yōu)于常規(guī)護理。早期活動和逐級加壓彈力襪均能夠促進血液循環(huán),減輕腫脹癥狀[23]。然而,常規(guī)的口頭宣教在改善患者自主預防行為方面收效甚微。IMB模型將動機要素分為個人動機和社會動機,本研究通過動機性訪談幫助醫(yī)護人員定向強化患者的自主預防信念,激發(fā)患者個人主觀能動性。此外,為加強物理預防的維持效果,本研究為患者增加群體化交流,以營造積極的疾病自主管理氛圍,提高了患者的主觀能動性。在個人動機和社會動機共同支持下,小組成員依據(jù)任務分工對患者進行彈力襪、早期活動的方法指導和行為監(jiān)督,有助于患者的預防行為更加規(guī)范,保證了物理預防措施的實施效果。充分發(fā)揮早期活動及逐級加壓彈力襪的效應,減少靜脈血液淤積,促進淋巴回流,從而達到緩解下肢腫脹的目的。