鄒佳利,李澤輝,何盈盈,莫 林,金 艷

1.宜賓市第二人民醫(yī)院,四川宜賓 644000;2.昆明市延安醫(yī)院,云南昆明 650000

隨著人口老齡化的發(fā)展,髖部疾病患病率逐年增加,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)需求量隨之增長[1]。受髖部損傷、手術(shù)、制動等因素的影響,深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥[2]。若不采取預(yù)防措施,髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后DVT發(fā)生率可達50%～80%,可能會導(dǎo)致肺、腦栓塞等嚴(yán)重后果,已成為一項全球性的公共衛(wèi)生問題[3-4]。目前DVT防護研究多以醫(yī)護人員為主導(dǎo),忽視了患者的主體作用,導(dǎo)致其警覺性較低,影響了DVT預(yù)防的有效性[5]。信息-動機-行為(information-motivation-behavioral,IMB)模型以信息、動機、行為技巧概括個體行為轉(zhuǎn)變的復(fù)雜過程,且強調(diào)心理動機的中介作用[6]。研究[7-8]指出,信息、動機、預(yù)防技巧是DVT防控行為形成的正向因素,該模型能夠促進內(nèi)在意識向外在行為的有效轉(zhuǎn)化,提高患者DVT預(yù)防行為的依從性。因此,本研究探討以IMB模型為指導(dǎo)的DVT預(yù)防方案在髖關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用,以期為臨床實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均實施髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期預(yù)防DVT的常規(guī)護理:采用Caprini量表評估DVT風(fēng)險;監(jiān)測患者下肢循環(huán)、活動度等,囑患者多飲水、飲食清淡,早期活動;遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素。干預(yù)組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施基于IMB模型的DVT干預(yù)。

1.2.1干預(yù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 組建多學(xué)科研究小組

多學(xué)科研究小組共有8名成員。2名骨科主治醫(yī)師負責(zé)開具相關(guān)醫(yī)囑并提供健康咨詢;2名康復(fù)師負責(zé)為患者制定早期活動計劃和方法指導(dǎo);2名主管護師與1名研究者為患者執(zhí)行預(yù)防醫(yī)囑、監(jiān)督患者預(yù)防措施的執(zhí)行情況、提供基礎(chǔ)預(yù)防指導(dǎo)和DVT預(yù)防信息;1名心理咨詢師指導(dǎo)研究者制定動機性訪談提綱并實施。干預(yù)前對研究小組就IMB模型的概念及干預(yù)實施內(nèi)容、目的等進行同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.2.1.2 制定髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期DVT預(yù)防指導(dǎo)手冊

研究者提煉相關(guān)共識及證據(jù)總結(jié)[10-11]等條目整理成髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期DVT預(yù)防指導(dǎo)手冊,研究小組進行審閱修訂。最終形成的手冊內(nèi)容包括DVT基本知識、預(yù)防的重要性、早期活動、基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防6個模塊。

1.2.1.3 劃分干預(yù)階段

依據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會第9版指南推薦的DVT風(fēng)險評估時機,將本研究的干預(yù)階段劃分為第1階段(入院24 h內(nèi))、第2階段(入院24 h后至術(shù)前)以及第3階段(手術(shù)當(dāng)天至出院)。

1.2.1.4 擬定動機性訪談提綱

動機性訪談是IMB模型中常用的動機激發(fā)技術(shù)[12]。本次研究小組參考Rahaghi等[13]提出的動機性訪談原則,結(jié)合訪談主題擬定訪談提綱,見表1。

表1 不同階段的動機性訪談提綱

1.2.2干預(yù)實施

基于IMB模型的信息、動機、行為技巧3項要素,制定髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期3個階段的DVT預(yù)防干預(yù)內(nèi)容,見表2。小組成員按照任務(wù)分工,以手冊、視頻、口頭講解、“一對一”指導(dǎo)訓(xùn)練等輔助方式完成相應(yīng)的干預(yù)措施。

表2 基于IMB模型的DVT預(yù)防干預(yù)內(nèi)容

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1術(shù)后DVT發(fā)生率

研究者于術(shù)后1周采用雙下肢彩色多普勒篩查兩組患者的DVT發(fā)生情況。該檢查靈敏度和特異度較高,而且無創(chuàng)、操作簡便,是診斷下肢DVT的首選方式[14]。

1.3.2D-二聚體濃度

入院第2天和術(shù)后1周,由研究者收集兩組患者血標(biāo)本并檢測其D-二聚體濃度,該指標(biāo)是臨床常用的DVT檢驗標(biāo)志物,可用于預(yù)測血液黏滯度的變化及輔助篩查DVT。

1.3.3骨科患者DVT知信行調(diào)查表

研究者于兩組患者入院第2天和術(shù)后1周發(fā)放骨科患者DVT知信行調(diào)查表。該調(diào)查表由尤偉方[15]設(shè)計,包括知識、信念、行為3個維度,39個條目。其中,知識維度有25個條目,選項為“是”“否”“不清楚”,答案正確計1分,答錯或“不清楚”計0分,得分區(qū)間為0～25分。信念、行為維度為Likert 5級計分法,從“非常同意”至“非常不同意”賦值5～1分。其中信念維度12個條目,得分區(qū)間為12～60分;行為維度2個條目,得分區(qū)間為2～10分。該量表可分維度計分,總分區(qū)間為14～95分,得分越高代表患者DVT預(yù)防的知信行水平越高。該量表信效度良好,在髖關(guān)節(jié)置換患者中的Cronbach's α系數(shù)為0.8。

1.3.4雙下肢周徑差

骨科主管護師在患者入院第2天、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天、術(shù)后第7天測量并收集患者的髕骨上周徑差和髕骨下周徑差。雙下肢周徑差是腫脹肢體和無癥狀肢體相減得到的差值,差值越小表示腫脹癥狀越輕。該指標(biāo)可以用以觀察下肢的腫脹程度,對預(yù)警DVT形成有重要提示意義[16]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)描述,采用2檢驗。計量資料先進行正態(tài)檢驗,若呈正態(tài)分布則采用獨立樣本t檢驗,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行描述;非正態(tài)分布則進行Mann-WhitneyU秩和檢驗,以中位數(shù)和四分位間距M(P25,P75)進行描述。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表3。

表3 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者DVT發(fā)生率比較

實施干預(yù)后,干預(yù)組DVT發(fā)生率低于對照組,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 干預(yù)后兩組患者DVT發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 兩組患者干預(yù)前后D-二聚體濃度比較

實施干預(yù)后,干預(yù)組D-二聚體低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后D-二聚體濃度比較 mg/L

2.4 兩組患者干預(yù)前后骨科患者DVT知信行得分比較

干預(yù)組干預(yù)后DVT知信行總分及各維度得分及干預(yù)前后差值均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后DVT知信行得分比較

2.5 兩組患者不同時間點的雙下肢周徑差比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示:兩組患者的髕骨上、下周徑差的時間主效應(yīng)、交互效應(yīng)、干預(yù)主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表7、表8。

表7 兩組患者不同時間點的髕骨上周徑差比較 cm

表8 兩組患者不同時間點的髕骨下周徑差比較 cm

3 討論

3.1 基于IMB模型的DVT預(yù)防干預(yù)能夠降低髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后DVT發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示,對照組DVT發(fā)生率為9.76%,低于宋凱等[17]調(diào)查的髖關(guān)節(jié)置換患者DVT發(fā)生率(10.70%),可能與醫(yī)院內(nèi)DVT預(yù)防理念逐步深化有關(guān)。干預(yù)組DVT發(fā)生率低于對照組,說明本干預(yù)措施在降低DVT發(fā)生率方面有一定效果。但兩組患者DVT發(fā)生率差異比較不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.124),可能與研究樣本量較少有關(guān)。DVT是在多因素條件下形成的,圍手術(shù)期對髖關(guān)節(jié)置換患者實施聯(lián)合預(yù)防可彌補單一措施的局限性,提高預(yù)防效果[18]。為改善患者依從性,本研究將DVT預(yù)防的基礎(chǔ)、物理、藥物預(yù)防措施與IMB模型有機結(jié)合,在不同階段循序漸進地為患者提供相關(guān)信息,促進其個人態(tài)度傾向轉(zhuǎn)變,進行綜合預(yù)防措施的方法指導(dǎo),從而能夠直接驅(qū)動預(yù)防行為的產(chǎn)生,保證了干預(yù)實施的連貫性,有利于各項預(yù)防措施的充分落實。

3.2 基于IMB模型的DVT預(yù)防干預(yù)能夠降低D-二聚體濃度

本研究結(jié)果顯示:干預(yù)后干預(yù)組患者的D-二聚體濃度低于對照組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明基于IMB模型的DVT預(yù)防干預(yù)可改善血液高凝狀態(tài),效果優(yōu)于常規(guī)護理。研究[19]指出,動機是行為改變的重要先決條件,圍手術(shù)期盡早采取DVT預(yù)防措施可縮短血漿凝血活化時間,改善血液高凝狀態(tài)。受IMB模型啟發(fā),本研究及時發(fā)掘患者內(nèi)心的阻礙和促發(fā)因素,入院早期即開始讓患者認識到DVT預(yù)防的必要性,驅(qū)動患者轉(zhuǎn)變心理傾向。同時,將DVT預(yù)防宣教的窗口往前移,幫助患者形成DVT預(yù)防的思維,使其盡早進入疾病預(yù)防的預(yù)警狀態(tài),滿足了IMB模型中的信息支持。在動機和信息要素的激活作用下,為患者提供可操作的客觀技能,使其能夠盡早地采取聯(lián)合預(yù)防措施,保證了各項預(yù)防措施應(yīng)用的及時性,從而早期抑制凝血功能亢進,改善其圍手術(shù)期血液的高凝狀態(tài)。

3.3 基于IMB模型的DVT預(yù)防干預(yù)能夠提高患者DVT預(yù)防的知信行水平

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1周,干預(yù)組知識、信念、行為各維度得分及總分均高于同期對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明應(yīng)用基于IMB模型的DVT預(yù)防干預(yù)能夠提高患者對疾病的了解程度,增強DVT預(yù)防的信念,提升患者預(yù)防行為的表現(xiàn)。IMB模型中,知識、動機、行為技巧3個變量并不是獨立存在的,而是互為關(guān)聯(lián),正向作用于個體的預(yù)防行為[20]。信息是預(yù)防行為產(chǎn)生和維持的前提條件[21],考慮到老年患者存在記憶力減退,自主學(xué)習(xí)能力下降等特點[22],本研究結(jié)合指導(dǎo)手冊、視頻等多種途徑為患者呈現(xiàn)更加具象化的預(yù)防知識,并在后期為患者進行知識鞏固,增進了患者對DVT的理解。動機方面,考慮到患者可能會因為骨折帶來的損失采取消極的應(yīng)對方式,本研究通過個體化的風(fēng)險分析和群體化的交流為患者增加社會支持因素,激發(fā)其學(xué)習(xí)主動性,改變了患者處于被動接受的局面。當(dāng)患者的認知結(jié)構(gòu)初具成型,個人態(tài)度傾向有所轉(zhuǎn)變,在此基礎(chǔ)上進行客觀的方法指導(dǎo),可有效促進預(yù)防行為的轉(zhuǎn)化。

3.4 基于IMB模型的DVT預(yù)防干預(yù)對能夠改善下肢腫脹癥狀

本研究的重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn):兩組下肢周徑差在時間主效應(yīng)、交互效應(yīng)、干預(yù)主效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示應(yīng)用基于IMB模型的DVT預(yù)防干預(yù)能夠減輕下肢腫脹癥狀,效果優(yōu)于常規(guī)護理。早期活動和逐級加壓彈力襪均能夠促進血液循環(huán),減輕腫脹癥狀[23]。然而,常規(guī)的口頭宣教在改善患者自主預(yù)防行為方面收效甚微。IMB模型將動機要素分為個人動機和社會動機,本研究通過動機性訪談幫助醫(yī)護人員定向強化患者的自主預(yù)防信念,激發(fā)患者個人主觀能動性。此外,為加強物理預(yù)防的維持效果,本研究為患者增加群體化交流,以營造積極的疾病自主管理氛圍,提高了患者的主觀能動性。在個人動機和社會動機共同支持下,小組成員依據(jù)任務(wù)分工對患者進行彈力襪、早期活動的方法指導(dǎo)和行為監(jiān)督,有助于患者的預(yù)防行為更加規(guī)范,保證了物理預(yù)防措施的實施效果。充分發(fā)揮早期活動及逐級加壓彈力襪的效應(yīng),減少靜脈血液淤積,促進淋巴回流,從而達到緩解下肢腫脹的目的。