陳春英,劉彩霞,黃盈盈,尹 夢,郭 潔,李斐斐,胡镕镕

1.浙江醫(yī)院,浙江杭州 310030;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué),浙江杭州 310053

吞咽障礙是腦卒中及腦外傷患者最常見的并發(fā)癥之一,據(jù)統(tǒng)計,腦卒中后吞咽障礙患病率高達80%[1],容易導(dǎo)致誤吸和肺部感染。間歇經(jīng)口管飼法是指在進食前將胃管經(jīng)口腔置入患者食管內(nèi),用注食器灌入水、藥物及流質(zhì)飲食等,注食結(jié)束后立即拔出胃管的營養(yǎng)供給方法[2]。相較于傳統(tǒng)的留置胃腸管及胃造瘺,該技術(shù)可減少患者胃內(nèi)容物反流,降低誤吸發(fā)生率,且能減少鼻咽喉部刺激,改善外觀形象和吞咽功能[3]。間歇經(jīng)口管飼在我國尚未得到全面推廣,且在推廣過程中存在醫(yī)護人員認(rèn)知不夠,患者及家屬不認(rèn)同等阻礙。知信行理論認(rèn)為知識是個體實現(xiàn)行為改變目標(biāo)的基礎(chǔ),正確的態(tài)度和信念則是推動積極行為改變的動力[4]。臨床護理人員作為間歇經(jīng)口管飼的直接實施者,其對間歇經(jīng)口管飼知識的掌握度、執(zhí)行的態(tài)度和實踐行為直接影響該技術(shù)的推廣及應(yīng)用效果。本研究擬基于知信行理論,通過德爾菲專家函詢法編制護理人員對間歇經(jīng)口管飼的知信行問卷,并進行信效度檢驗,旨在為今后開展相關(guān)研究提供有效的調(diào)查工具,為醫(yī)院管理者開展針對性的培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 建立問卷條目池

以知信行理論為指導(dǎo),并參考相關(guān)文獻[5],結(jié)合課題小組討論,初步構(gòu)建護理人員間歇經(jīng)口管飼知信行問卷條目池。條目池包括知識、態(tài)度、行為3個維度共31個條目,采用Likert 5級評分法進行評價。其中知識維度包括11個條目,從“完全不了解”至“非常了解”計1～5分;態(tài)度維度包括11個條目,從“非常不同意”至“非常同意”計1～5分;行為維度包括9個條目,從“從不”至“總是”計1～5分。各條目得分相加為總分,得分越高說明護理人員對間歇經(jīng)口管飼的知識、態(tài)度、行為越好。

1.2 德爾菲專家函詢

1.2.1專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

從事康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床護理、護理管理等領(lǐng)域相關(guān)工作≥10年;本科及以上學(xué)歷;具有科研經(jīng)歷;自愿參加本研究。于2022年9月共邀請12位專家參與問卷函詢,函詢專家一般資料見表1。

1.2.2資料收集

編制專家函詢表進行2輪專家函詢并回收。專家對各維度及條目內(nèi)容的重要性進行判斷,按照“非常重要”至“非常不重要”5個等級,分別賦值5～1分;各個條目與問卷的相關(guān)性按照“非常相關(guān)”至“不相關(guān)”4個等級進行評價,依次計4～1分;在每個條目后設(shè)置意見欄,供專家修改和補充條目;填寫對內(nèi)容熟悉程度及判斷依據(jù)。第1輪專家函詢結(jié)束后,對問卷結(jié)果進行統(tǒng)計分析,根據(jù)重要性賦值均數(shù)<3.5分,變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)>0.25的篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除相關(guān)條目。根據(jù)專家意見,結(jié)合課題小組的討論結(jié)果,對條目進行適當(dāng)合并、增減及修改整理后進行第2輪函詢問卷發(fā)放,并在問卷回收后再次對函詢結(jié)果進行統(tǒng)計分析及條目修改,第2輪專家函詢意見趨于一致,函詢停止。

1.3 預(yù)調(diào)查

2022年10月,采用便利抽樣法抽取浙江省某三級甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科工作1年以上的30名臨床護理人員進行預(yù)調(diào)查。共發(fā)放問卷30份,回收有效問卷30份,有效回收率為100%,30名護理人員均認(rèn)為本問卷各條目清晰、準(zhǔn)確,未對問卷進行修改,問卷填寫時間8～10 min。

1.4 正式調(diào)查

2022年10月至11月,采用便利抽樣法抽取浙江省6個市10家三級甲等醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科的護理人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):已取得護士執(zhí)業(yè)資格;1年以上工齡;知情同意,自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):門診護士;正在進行規(guī)范化培訓(xùn)的護士;外來進修護士;實習(xí)護生。正式調(diào)查問卷分為基本信息(性別、年齡、學(xué)歷、工作單位、工作年限、科室、職稱等)和知信行問卷兩個部分。采用問卷星線上發(fā)放問卷的形式進行調(diào)查,共發(fā)放問卷336份,有效回收328份,有效回收率97.6%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

雙人核對數(shù)據(jù)后錄入Excel,采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。專家函詢結(jié)果采用問卷回收率(%)及修改意見提出率(%)、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall'sW)評估專家的積極性、權(quán)威性及意見協(xié)調(diào)程度。項目分析部分采用臨界比值法、問卷條目與總分的相關(guān)性分析進行條目篩選;采用Cronbach's α系數(shù)、折半信度及重測信度、探索性因子分析及內(nèi)容效度(content validity index,CVI)進行信度和效度分析,重測信度的測量在第1次發(fā)放問卷2周后隨機選取30人再次發(fā)放問卷進行重復(fù)測量。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢結(jié)果

本研究第1輪共函詢12位專家,第2輪共函詢10位專家,2輪專家函詢問卷回收率均為100%,2輪函詢專家修改意見提出率分別為75%和20%,表明專家積極程度較高。2輪函詢Cr分別為0.90和0.92,2輪函詢專家意見的Kendall'sW分別為0.206和0.267(P均<0.05)。各條目的CV為0.06～0.21和0～0.19,意見趨于一致。2輪專家函詢共刪減2個條目,新增5個條目,修改3個條目,合并2個條目為1個條目。修改后的問卷共33個條目,包括知識(12個條目)、態(tài)度(12個條目)、行為(9個條目)3個維度。

2.2 項目分析

將328份問卷按總分從高到低排序,對高分組(前27%)與低分組(后27%)的得分進行比較,以獨立樣本t檢驗P>0.05為條目刪除標(biāo)準(zhǔn)[6]。結(jié)果顯示總分前、后27%的樣本中各條目的決斷值介于7.540～29.197,且P<0.05,說明各條目的鑒別度較好,保留所有條目。采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析各條目與總分的相關(guān)性,結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)為0.461～0.865(P均<0.05),均>0.4[7],無刪除條目。

2.3 效度分析

2.3.1結(jié)構(gòu)效度

對問卷進行KMO和Bartlett球形檢驗,KMO值為0.961,Bartlett球形度檢驗的2值為14 596.909,P<0.001,表明適合做因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法進行探索性因子分析,根據(jù)特征值>1,碎石圖在第3個因子趨于平穩(wěn),共提取3個公因子,累計方差貢獻率為77.316%。各條目載荷值均>0.4,無雙重載荷,載荷范圍0.508～0.889,說明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。根據(jù)各因子涵蓋條目的內(nèi)容,將因子1命名為知識(條目K1～K12),因子2命名為態(tài)度(條目A1～A12),因子3命名為行為(條目P1～P9)。護理人員對間歇經(jīng)口管飼知信行問卷各條目的因子載荷見表2。

表2 護理人員對間歇經(jīng)口管飼知信行問卷各條目的因子載荷(n=328)

2.3.2內(nèi)容效度

本研究根據(jù)第2輪專家函詢結(jié)果中各條目與研究主題的相關(guān)性評分,對數(shù)據(jù)結(jié)果進行計算,得出問卷各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(item-content validity index,I-CVI)為0.900～1.000,問卷水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)(scale-content validity index/average,S-CVI/Ave)為0.970,具有較好的內(nèi)容效度。

2.4 信度分析

本研究測得該問卷總的Cronbach's α系數(shù)為0.969,知識、態(tài)度、行為維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.987、0.955、0.957?？倖柧淼恼郯胄哦葹?.755,各個維度的折半信度依次為0.967、0.912、0.893。該問卷的重測信度為0.936。

3 討論

3.1 問卷的應(yīng)用價值

傳統(tǒng)的留置胃管雖然解決了患者進食問題,保證了營養(yǎng)的供給,但也會帶來各種并發(fā)癥,如誤吸、吸入性肺炎、黏膜潰瘍壞死、影響社會交往等,且留置胃管后異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增多,妨礙吞咽運動,導(dǎo)致咽反射遲鈍、吞咽器官功能發(fā)生廢用性減退,對患者的吞咽功能改善不利。中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)提出將間歇經(jīng)口置管注食的護理方法應(yīng)用于腦卒中患者的吞咽障礙治療[8]。近年來,間歇經(jīng)口管飼技術(shù)應(yīng)用逐漸增多,作為一種新型的腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù),只需進食前將胃管經(jīng)口插入食管內(nèi),注入營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水或者藥物,注食完畢即刻拔出,對患者刺激較小[9]。該方法操作簡單、安全,能減少反流、誤吸的發(fā)生,有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率;同時通過吞咽導(dǎo)管時對相關(guān)肌群進行訓(xùn)練,有利于促進口腔和咽的運動功能,可改善吞咽功能,降低鼻胃管綜合征的發(fā)生率[10]。此外,間歇置管不需要長期帶管、膠布固定,能提高患者鼻咽喉部的舒適度,改善患者外觀形象,減輕病恥感,減少負面情緒,提高其生活質(zhì)量[11]。目前臨床上由于受傳統(tǒng)營養(yǎng)供給方法的影響,患者、家屬甚至部分臨床醫(yī)護人員尚未充分認(rèn)識到該技術(shù)的優(yōu)點及益處,對該進食方法的關(guān)注度不夠。作為與患者接觸密切的臨床護理人員,又是間歇經(jīng)口管飼的直接實施者,其對間歇經(jīng)口管飼的知識、態(tài)度以及實踐行為直接影響該技術(shù)在臨床上的應(yīng)用廣度及深度。本研究旨在研制護理人員對間歇經(jīng)口管飼的知信行問卷,通過了解護理人員的知信行現(xiàn)狀,基于此,醫(yī)院管理者可制定規(guī)范化的操作培訓(xùn)流程,定期開展多形式的針對性培訓(xùn)與教育,保證臨床護理人員知識儲備的持續(xù)更新,提升護理人員知識水平和積極性,促進間歇經(jīng)口管飼在臨床上的應(yīng)用,從而促進護理人員實踐水平的提高,改善吞咽障礙患者的治療及預(yù)后,使醫(yī)療護理服務(wù)水平得到提升。

3.2 問卷編制的科學(xué)性

本研究編制的護理人員對經(jīng)口間歇管飼的知信行問卷借鑒了廣泛應(yīng)用于臨床中的知信行理論。課題組在文獻分析、小組討論的基礎(chǔ)上,選取相關(guān)領(lǐng)域的專家進行2輪德爾菲專家函詢,專家來自康復(fù)醫(yī)學(xué)、臨床護理、護理管理等工作領(lǐng)域,具有一定的學(xué)科互補性和專家代表性,并根據(jù)專家函詢結(jié)果對問卷進行了修改、增減和調(diào)整。2輪函詢問卷的回收率均為100%,表明專家積極程度較高。專家意見協(xié)調(diào)程度常用CV和Kendall'sW系數(shù)表示,本研究中2輪專家函詢Cr均>0.8,CV在0～0.21之間,Kendall'sW系數(shù)分別為0.206和0.267(P均<0.05),表明專家權(quán)威性較高,意見一致性較好。在2輪的專家函詢結(jié)束后課題小組均組織會議對函詢結(jié)果進行討論,對條目進行修改、重新表述,最后通過探索性因子分析形成問卷。整個問卷編制過程保證了研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

3.3 問卷的信度與效度評價

本研究編制的問卷總的Cronbach's α系數(shù)為0.969,各維度的Cronbach's α系數(shù)、總問卷折半信度及2周后的重測信度均>0.7。判斷問卷內(nèi)容效度時,一般要求問卷的S-CVI≥0.8,I-CVI≥0.78[12],本研究問卷的S-CVI為0.970,I-CVI為0.900～1.000,表明該問卷內(nèi)容效度較好。探索性因子分析中,3個公因子累計方差貢獻率為77.316%,符合>40%的標(biāo)準(zhǔn)[13],各條目因子載荷量均>0.4,且條目不存在雙載荷的情況,說明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

3.4 本研究的局限性與展望

本研究以知信行理論為框架編制護理人員對間歇經(jīng)口管飼的知信行問卷,問卷編制過程嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、合理,內(nèi)容全面,信效度良好,可用于調(diào)查護理人員間歇經(jīng)口管飼的知信行現(xiàn)狀,為護理管理者開展科學(xué)的、有針對性的技能培訓(xùn)工作提供參考依據(jù)。但本研究仍存在一定的局限性,研究對象僅涉及浙江省內(nèi)護理人員,樣本量偏少,沒有進行驗證性因子分析,后期應(yīng)開展不同地區(qū)、多中心、大樣本的研究,進一步驗證該問卷的信效度和可推廣性,以便更好地指導(dǎo)臨床護理相關(guān)的管理工作。