徐進(jìn)林,肖 兵,韓從華,朱冬梅,印 章,艾 宇

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科, 湖北 仙桃 433000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是胸痛中心(chest pain center,CPC)最常見(jiàn)的危急重病癥,其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)約占80%[1],患者病情進(jìn)展快,臨床救治時(shí)間窗口較窄,因此快速縮短STEMI患者救治時(shí)間,盡早完成再灌注治療,恢復(fù)患者心功能指標(biāo),是提高短期救治成功率的關(guān)鍵[2]。近年來(lái)我國(guó)CPC的注冊(cè)數(shù)量大幅度提高,但認(rèn)證數(shù)量、規(guī)范化建設(shè)、治療效率、治療效果仍較美國(guó)落后,特別是對(duì)STEMI患者救治效率如首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間(first medical contact-to-balloon,FMC2B)、再灌注率及心功能指標(biāo)改善水平等仍有待進(jìn)一步提高[3-4]。由于其全面細(xì)致的研究極為匱乏,因此本研究觀察本院CPC建設(shè)前后STEMI患者心功能指標(biāo)及短期預(yù)后改善情況,以為其他醫(yī)院建設(shè)CPC提供參考借鑒和科學(xué)依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—10月本院CPC建設(shè)前后因急性胸痛就診且診斷為STEMI行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention,PCI)治療患者136例為對(duì)照組,選取2021年1月-10月CPC建設(shè)后148例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):① 胸痛發(fā)生至入院時(shí)間<12 h;②入院檢查符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5](胸痛、含服硝酸甘油無(wú)效、心電圖檢查及血清心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)改變等)。排除標(biāo)準(zhǔn): ①胸痛至入院時(shí)間>12 h者;②關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)記錄缺失或其他相關(guān)資料不足者;③存在急診PCI禁忌證及要求非手術(shù)治療者;④合并其他嚴(yán)重臟腑器官疾病者;⑤心房顫動(dòng)既往史及心臟瓣膜異常者;⑥住院時(shí)間在7 d及以下或臨床資料不完整者。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批。

1.2救治流程

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組為CPC建設(shè)前常規(guī)救治流程,主要包括:疑似STEMI患者常規(guī)急診科進(jìn)入,由接診護(hù)理人員對(duì)患者入院時(shí)間進(jìn)行記錄,并立刻送往搶救室,在急診室醫(yī)護(hù)人員快速完成心電圖檢測(cè)和抽血送檢的同時(shí),由患者家屬前往辦理掛號(hào)等常規(guī)流程。待急診室醫(yī)護(hù)人員確診為STEMI后立即給予患者阿司匹林及替格瑞洛負(fù)荷劑量治療,并緊急通知心內(nèi)科值班醫(yī)師會(huì)診評(píng)估,對(duì)符合手術(shù)指征的患者,由心內(nèi)科住院醫(yī)師與患者或家屬溝通,簽署手術(shù)同意書(shū)送導(dǎo)管室行緊急P(pán)CI及冠狀動(dòng)脈造影。

1.2.2觀察組 觀察組為CPC建設(shè)后優(yōu)化救治流程。以CPC為中心的救治網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ),疑似STEMI患者在院前急診、院外轉(zhuǎn)診、外院轉(zhuǎn)運(yùn)中,均可以通過(guò)專(zhuān)屬電話直接聯(lián)系CPC值班醫(yī)師,并通過(guò)遠(yuǎn)程心電傳輸設(shè)備,將患者心電情況快速準(zhǔn)確傳遞給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員,在作出疑似診斷后,即可給予患者阿司匹林及替格瑞洛負(fù)荷劑量治療,同時(shí)建立靜脈通路,采集相關(guān)血標(biāo)本和吸氧、抗心律失常、糾正心力衰竭等相應(yīng)治療。對(duì)于生命體征平穩(wěn),且FMC2B時(shí)間<120 min的患者,直接進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,患者入院直達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行緊急P(pán)CI及冠狀動(dòng)脈造影。所有患者均采用先治療后繳費(fèi)模式。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) 回顧性分析比較2組主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)差異,包括發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間(symptom-to-first medical contact,S2FMC)、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時(shí)間(first medical contact to first electrocardiogram,FMC2ECG)、入門(mén)至球囊擴(kuò)張時(shí)間(door-to-ballon,D2B)及FMC2B;觀察比較2組PCI治療后心功能指標(biāo)差異,主要包括術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、術(shù)后腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、左心室舒張功能障礙(left ventricular diastolic dysfunction,LVDD)、左心室收縮功能障礙(left ventricular systolic dys-function,LVSD),其中術(shù)前采用彩色多普勒超聲對(duì)患者的LVEF進(jìn)行查查,于術(shù)后1周采用彩色多普勒超聲進(jìn)行LVEF、LVDD及LVSD的檢查,同時(shí)于術(shù)前及術(shù)后1周采集肘靜脈血標(biāo)本,采集4.0 mL,常規(guī)離心后采用酶聯(lián)免疫試劑盒進(jìn)行BNP的檢測(cè);觀察比較2組術(shù)后住院期間心功能不良時(shí)間發(fā)生率,包括急性心力衰竭、新發(fā)心房顫動(dòng)、惡性心律失常、室壁瘤、死亡,2組均于出院后隨訪3個(gè)月及以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1主要時(shí)間點(diǎn)差異比較 觀察組S2FMC、FMC2ECG、D2B、FMC2B時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.2術(shù)后心功能指標(biāo)比較 術(shù)前,2組的心功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后,2組LVEF高于術(shù)前,BNP指標(biāo)水平低于術(shù)前,觀察組LVEF高于對(duì)照組,BNP指標(biāo)水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

2.3術(shù)后短期預(yù)后比較 觀察組急性心力衰竭、惡性心律失常、病死率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表2 2組主要時(shí)間點(diǎn)差異比較

表3 2組術(shù)后心功能指標(biāo)比較

表4 2組術(shù)后短期預(yù)后比較

3 討 論

對(duì)于STEMI患者的救治,是一場(chǎng)生命與時(shí)間的賽跑,越早實(shí)現(xiàn)再灌注,縮短心血管堵塞時(shí)間,越能夠有效減小梗死面積,盡快恢復(fù)心功能,確?；颊叩纳踩?這也是CPC建設(shè)的初衷和根本目的[6]。CPC在我國(guó)起步相對(duì)歐美國(guó)家要晚,但隨著《CPC建設(shè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》的推進(jìn),截至2021年,我國(guó)已有區(qū)域協(xié)同性CPC數(shù)量已超過(guò)5 000家[7]。目前對(duì)于CPC的建設(shè),圍繞著質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、縮短救治時(shí)間、提升關(guān)注率、改善患者術(shù)后心功能恢復(fù)水平為核心[8]。

本研究結(jié)果顯示,在CPC建設(shè)后患者治療關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn),包括S2FMC、FMC2ECG、D2B、FMC2B均有顯著縮短,這表明CPC建設(shè)能夠有效的提高患者再灌注治療效率,從而減少心肌缺血狀態(tài),對(duì)心功能治療后的恢復(fù)提供基礎(chǔ)[9]。同時(shí),患者在LVEF水平高于非CPC的傳統(tǒng)救治模式,BNP水平低于對(duì)照組。對(duì)其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析,隨著D2B到FMC2B的核心觀念轉(zhuǎn)移,縮短患者入門(mén)前首次醫(yī)療接觸的有效干預(yù),已成為近年來(lái)CPC建設(shè)的核心。而由于網(wǎng)絡(luò)協(xié)作技術(shù)的發(fā)展、物聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)、智能設(shè)備的迭代,有效縮短患者首次醫(yī)療接觸的有效性,使多科室協(xié)作、及早的術(shù)前準(zhǔn)備均具備較好的條件[10-11]。多種心電監(jiān)測(cè)設(shè)備、智能設(shè)備的應(yīng)用、區(qū)域協(xié)同遠(yuǎn)程心電傳輸技術(shù)的聯(lián)網(wǎng),可快速、科學(xué)有效及針對(duì)性對(duì)病情作出診斷[12-13]。同時(shí),專(zhuān)屬綠色通道的建設(shè)使得確診患者能夠直接到達(dá)導(dǎo)管室,從而縮短了PCI患者的轉(zhuǎn)移時(shí)間,在患者進(jìn)入導(dǎo)管室前,已做好的靜脈通道、血液樣本采集等,能夠更快地使患者具備急救的條件[14]。通過(guò)CPC建設(shè),縮短患者再灌注時(shí)間,心肌損傷程度明顯減輕[15-16]。而急性心力衰竭、惡性心律不齊均為STEMI采用PCI治療后最常見(jiàn)的短期心血管不良事件,其對(duì)患者的生命安全帶來(lái)巨大的影響。同時(shí)急性心力衰竭、惡性心律失常的發(fā)生率及病死率相對(duì)較低,這表明通過(guò)CPC模式的治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)優(yōu)化,患者心功能的恢復(fù),術(shù)后患者不良事件的發(fā)生率得到了良好的控制。

綜上所述,CPC建設(shè)能夠有效縮短STEMI患者發(fā)病至再灌注的時(shí)間,減少了心肌缺血的時(shí)間,對(duì)患者術(shù)后心功能的恢復(fù)有顯著效果,同時(shí)降低了術(shù)后短期心功能相關(guān)不良事件的發(fā)生,降低了STEMI患者的病死率,臨床應(yīng)用價(jià)值相對(duì)更高。在未來(lái)隨著更多傳感器智能設(shè)備的應(yīng)用、網(wǎng)絡(luò)協(xié)同軟硬件的升級(jí),CPC可以有更好的持續(xù)改進(jìn)方案,也將在未來(lái)進(jìn)一步觀察CPC建設(shè)對(duì)STEMI患者遠(yuǎn)期臨床療效的影響。