孔亞榮,顧 曄,劉益寧,趙 巖

(河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科,河北 保定 071000)

胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)系胎兒在宮內(nèi)生長受限,胎兒大小異常,未達(dá)到遺傳的生長潛能,不僅可造成胎兒宮內(nèi)窒息死亡,而且還可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發(fā)育異常等不良結(jié)局[1-2]。研究表明[3-4],母體高血壓、糖尿病、吸煙酗酒及濫用藥物和染色體異常、病毒侵襲及遺傳綜合征是胎兒生長受限的主要因素,因而孕期監(jiān)測、識別胎兒生長受限,預(yù)測不良結(jié)局是產(chǎn)科胎兒的關(guān)鍵。目前超聲評估、FGR胎兒腦血流動力學(xué)的方法有很多,研究最深入的是大腦中動脈多普勒超聲和腦胎盤率,超聲檢測法可依據(jù)胎兒體重診斷可疑生長受限,胎兒產(chǎn)前多普勒發(fā)生異常變化,圍生期死亡率和發(fā)病率均較高,但易與足月小于胎齡兒混淆[5]。眾多研究表明[6-8],胎盤是胎兒和母體的重要樞紐,為胎兒輸送營養(yǎng)物質(zhì),當(dāng)胎盤血流狀態(tài)異?？上拗铺韩@取正常能量;大腦中動脈是胎兒頸內(nèi)動脈的最大分支,可表征胎兒的循環(huán),當(dāng)發(fā)生病理性生長受限,胎兒啟動腦保護(hù)效應(yīng),血流選擇性地重新定向到大腦,以最大限度增加氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)保持大腦關(guān)鍵區(qū)域的細(xì)胞正常代謝,腦部的供血、供氧不足可刺激機(jī)體主動收縮血管,保護(hù)機(jī)體重要臟器官,腦胎盤率反映胎兒腦血流與臍動脈血流相互作用的改變,比大腦中動脈能更好地預(yù)測FGR的不良結(jié)局。在晚發(fā)型 FGR中,輕度胎盤功能障礙時(shí)臍動脈多普勒超聲可能未見異常,但腦胎盤率可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)受損。多普勒超聲可應(yīng)用于胎盤血流狀態(tài)和胎兒大腦中動脈血流的監(jiān)測,但其具體應(yīng)用于胎兒生長受限的研究有限,因而本文探討胎盤血流狀態(tài)及胎兒大腦中動脈血流和腦胎盤率預(yù)測胎兒生長受限,為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年1月—2022年8月在本院分娩胎兒受限的產(chǎn)婦120例為病例組,符合FGR診治專家共識[9],年齡23～35歲,平均(29.35±4.03)歲;孕周36～38周,平均(37.5±0.6)周;孕前體重指數(shù)21.06～25.84,平均23.45±1.22。同時(shí)選擇同期產(chǎn)檢、分娩正常胎兒的60例產(chǎn)婦為對照組,年齡24～36歲,平均(29.53±4.87)歲;孕周36～39周,平均(37.6±0.5)周;孕前體重指數(shù)21.42～25.66,平均23.54±1.08。2組產(chǎn)婦在年齡(t=0.263,P=0.793)、孕周(t=1.112,P=0.268)、孕前體重指數(shù)(t=0.484,P=0.629)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦在本院建檔、按期產(chǎn)檢、分娩,病例資料齊全;②單胎妊娠,孕婦意識清楚,學(xué)歷小學(xué)以上,能正常溝通、交流者;③胎兒染色體正常,能耐受三維多普勒超聲檢查;④產(chǎn)婦知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①胎兒先天性結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常者;②多胎妊娠,早中孕期胎兒因其他因素終止妊娠;③產(chǎn)檢不規(guī)律、孕周不準(zhǔn)確者,臨床資料不全;④產(chǎn)婦惡性腫瘤、并發(fā)全身性感染疾病,自身免疫疾病者;⑤孕婦合并精神異常、凝血功能異常以及認(rèn)知功能障礙,無法耐受多普勒超聲檢測者,已明確胎兒嚴(yán)重窘迫者;⑥不配合者。

1.3研究方法 本研究使用美國GE公司的LOGIQ-S6型號彩色多普勒超聲儀,探頭頻率為4～8 MHz,由2名經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)技師進(jìn)行該項(xiàng)檢查,在產(chǎn)婦晚孕期檢測(28+6孕周)。產(chǎn)婦行仰臥體位,整個(gè)掃描過程中孕婦處于安靜狀態(tài),掃描時(shí)需屏氣。首先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查,測定胎兒的股骨長、腹圍、頭圍等;而后探查胎盤臍帶和胎兒腹部臍帶連接處,選擇適宜的動脈(血流信號充盈),多普勒血流顯像可顯示臍動脈血流,并定量測定大腦中動脈血流參數(shù)搏動指數(shù)(pulsatility index,PI);將探頭朝向胎兒顱底移動,通過彩色多普勒血流顯像顯示大腦中動脈血流,測定PI、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、收縮期峰值流速(end-diastolic velocity,EDV),計(jì)算腦胎盤率(cerebroplacental ratio,CPR)=大腦中動脈血流PI/臍動脈血流PI。胎盤血流狀態(tài):檢查時(shí)胎兒需保持靜息狀態(tài),影像學(xué)清晰顯示胎盤血管,掃描各個(gè)感興趣區(qū),以胎盤連接臍帶部位為中心位置,掃描感興趣區(qū),采集結(jié)束后使用4Dview軟件處理數(shù)據(jù),獲得血流指數(shù)(blood flow index,FI)、血管化指數(shù)(vascularization index,VI)、血管化-血流指數(shù)(vascularization-blood flow index,VFI)等胎盤血流參數(shù),上述各定量參數(shù)均測量3次,取平均值。

1.4基線資料采集 收集本研究孕婦的基線資料,具體包括年齡、孕次、產(chǎn)次、孕期增重、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、羊水過少、子癇等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);Pearman法分析腦胎盤率與胎盤血流狀態(tài)和大腦中動脈;Logistic回歸分析確定FGR發(fā)生的影響因素,繪制超聲心參數(shù)單獨(dú)和聯(lián)合檢測的(receiver operating characteristics,ROC)曲線,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病例組和對照組孕婦胎盤血流狀態(tài)參數(shù)比較 病例組孕婦FI、VI和VFI等胎盤血流狀態(tài)參數(shù)明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2病例組和對照組孕婦大腦中動脈參數(shù)和腦胎盤率比較 病例組孕婦PI、RI和CPR明顯低于對照組,病例組孕婦EDV明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 病例組和對照組孕婦胎盤血流狀態(tài)參數(shù)比較

表2 病例組和對照組孕婦大腦中動脈參數(shù)和腦胎盤率比較

2.3腦胎盤率與胎盤血流狀態(tài)和大腦中動脈參數(shù)相關(guān)性分析 CPR與FI、VI、VFI、PI和RI成正相關(guān)(r=0.185,0.594,0.854,0.696,0.701,P<0.05);CPR與EDV成負(fù)相關(guān)(r=-0.452,P<0.05)。見圖1～6。

圖1 腦胎盤率與血流指數(shù)相關(guān)性

2.4臨床資料單因素分析 兩組受試者在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕期增重、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、貧血、羊水過少及子癇等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 臨床資料單因素分析

2.5Logistic回歸分析 以單因素中有統(tǒng)計(jì)意義的指標(biāo)為自變量(均為連續(xù)變量),以是否發(fā)生胎兒生長受限為因變量(否=0,是=1),行Logistic回歸分析,結(jié)果表明,FI、VFI、PI、RI、EDV和CPR是胎兒生長受限的影響因素。見表4。

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

2.6超聲參數(shù)對胎兒生長受限的單獨(dú)和回歸分析價(jià)值比較 以FI、VI、VFI、PI、RI、EDV和CPR作為檢驗(yàn)變量,有無胎兒生長受限為狀態(tài)標(biāo)量,以敏感度為Y軸,以“ 1-特異度”為X軸繪制ROC曲線,回歸分析敏感度顯著高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(P<0.05),見表5和圖7。

表5 超聲參數(shù)對胎兒生長受限的單獨(dú)和回歸分析價(jià)值比較

圖7 超聲參數(shù)對胎兒生長受限的單獨(dú)和回歸分析價(jià)值ROC曲線分析

3 討 論

胎兒生長受限是圍產(chǎn)期胎兒出現(xiàn)不良結(jié)局的主要因素,亦是導(dǎo)致胎兒死亡的第二大原因,在FGR的臨床管理中,當(dāng)前最大的挑戰(zhàn)為準(zhǔn)確診斷FGR的胎兒,選擇恰當(dāng)?shù)姆椒▽μ哼M(jìn)行監(jiān)測并準(zhǔn)確選擇恰當(dāng)?shù)纳a(chǎn)時(shí)機(jī)。臨床實(shí)際可通過測量孕婦宮底高度和超聲測定胎兒體重評估FGR,但存在局限性,極易造成誤診[10-11]。研究表明[12-13],大腦中動脈是胎兒腦部供血的主要血管,妊娠后胎兒收縮期峰值流速隨著孕周的增大而增加,且PI、RI等參數(shù)均隨之增加,且在28～32周達(dá)到最大值。臍動脈是連接胎兒和母體的重要紐帶,可將胎兒含氧量低的血流輸送至胎盤,可反映胎兒循環(huán)阻力和血氧供應(yīng),部分FGR原因?yàn)樘ケP血管發(fā)生病變,主要體現(xiàn)在血管壁增厚、管腔血流阻力增加等,超聲表現(xiàn)為臍動脈指數(shù)提高,但僅限于部分孕婦,因而本文引入腦胎盤率CPR,該指標(biāo)可綜合臍動脈和大腦中動脈血流的作用,體現(xiàn)胎兒氧分壓的細(xì)小變化,可敏感反映胎盤功能不全,胎盤FI、 VI、VFI 對于FGR胎盤中存在絨毛血管異常及血流灌注損傷的情況更為敏感。

超聲檢查是診斷FGR的有效方法,可量化測定胎兒雙頂徑和頭位等,有助于臨床確診疾病,但易與小于胎齡兒混淆,造成假陽性率高;隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展和普及,彩色多普勒血流顯像將所得的血流信息通過相位檢測、自相關(guān)處理、彩色灰階等方式,量化平均血流速度,可直觀、清晰顯示血流的性質(zhì)和流速在心臟和血管內(nèi)分布的作用[14-15]。本文結(jié)果表明,病例組孕婦FI、VI、VFI、PI、RI及CPR等超聲參數(shù)明顯低于對照組;病例組孕婦EDV明顯高于對照組,證實(shí)胎盤血流狀態(tài)、腦胎盤率及大腦中動脈血流參數(shù)參與FGR的發(fā)生、發(fā)展,且Logistic回歸分析顯示,FI、VI、VFI、PI、RI、EDV和CPR是胎兒生長受限的影響因素。進(jìn)一步比較其診斷效能,FI、VI、VFI、PI、RI、EDV和CPR單一和回歸分析聯(lián)合檢測均有診斷價(jià)值,證實(shí)彩色多普勒超聲評估的胎盤血流狀態(tài)、大腦中動脈血流及腦胎盤率可預(yù)測FGR的發(fā)生,但單一診斷效能較低。分析認(rèn)為,三維能量多普勒超聲可有效顯示目標(biāo)組織的血流和血管情況,多普勒能量可體現(xiàn)組織灌注水平,不僅可顯示特定組織血流分布,而且還可以定性分析血管特征,正常狀態(tài)下,胎盤血管為立體樹枝狀,且FI、VI及VFI指標(biāo)正常上升,而當(dāng)胎兒生長受限時(shí),胎盤血流指標(biāo)降低,同時(shí)FI、VI及VFI分別表征血流強(qiáng)度、血管數(shù)量及組織灌注情況,臍帶循環(huán)、血管阻力及孕婦狀況與FI變化有關(guān),VI數(shù)值偏低提示胎盤血氧交換血管數(shù)量減少,無法為胎兒生長提供正常能量[16-17]。大腦中動脈在人體中尤為重要,可表現(xiàn)胎兒腦循環(huán)狀態(tài),當(dāng)胎兒出現(xiàn)生長限制時(shí),腦組織會激活“腦保護(hù)效應(yīng)”,主動收縮外周血管,擴(kuò)大內(nèi)部腦血管;胎盤灌注不足是FGR的主要原因,臍動脈PI數(shù)值增加、大腦中動脈PI水平降低,即CPR可表征胎盤灌注水平[18],馬麗靜等[19]證實(shí),生長速度受限的胎兒存在異常的CPR表達(dá),但臍動脈PI卻顯示正常數(shù)值,因而CPR可區(qū)分臍動脈血流參數(shù)的FGR胎兒,比單一PI指數(shù)更有效。筆者研究將胎盤血流狀態(tài)、大腦中動脈血流及腦胎盤率進(jìn)行聯(lián)合診斷并繪制ROC曲線,聯(lián)合診斷的敏感度顯著高于單獨(dú)的診斷效能,且保持較高的特異度,即超聲研究胎盤和大腦中動脈參數(shù)聯(lián)合檢測可提高FGR的陽性檢出率。

綜上所述,腦胎盤率、胎盤血流狀態(tài)及大腦中動脈血流參數(shù)在胎兒生長受限孕婦中異常表達(dá),且CPR、FI、VI、VFI、PI、RI及EDV等參數(shù)單獨(dú)和Logistic回歸分析可應(yīng)用于FGR的預(yù)測和診斷。